李彥娥，史永波，孫然然，付艷廣，劉 雄，張俊廣

上淚道阻塞是常見的眼科疾病之一，是淚小管、淚小點及淚總管阻塞的總稱，發(fā)病率較高[1]。上淚道阻塞在臨床上表現(xiàn)為眼表功能異常，包括溢淚、下瞼外翻、視覺下降等癥狀，給患者的身心健康和生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。上淚道阻塞屬于難治性淚道阻塞范疇，控制淚囊炎癥、建立引流通道是上淚道阻塞的治療原則[3]。有研究表明，淚道激光成形術(shù)在治療上淚道阻塞疾病中具有一定的療效，但由于上淚道阻塞的病理生理學(xué)特點及激光固有的點切割效應(yīng)、熱凝作用，使術(shù)后組織粘連加重、阻塞范圍擴大、醫(yī)源性假道形成等，導(dǎo)致淚道激光成形術(shù)在臨床上的使用具有一定的局限性[4]。淚道引流管置入術(shù)是治療上淚道阻塞的主要方式之一，具有操作簡便、適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，短期療效良好[5]，但遠期療效不佳，術(shù)后存在肉芽增生、組織粘連、瘢痕形成等問題[6]。絲裂霉素C（mitymicin C，MMC）是常用的眼科手術(shù)輔助藥物，能夠抑制手術(shù)區(qū)域的血管再生，減少瘢痕形成，降低新建立的腔道再阻塞率，提高手術(shù)治療效果[7]。筆者探討MMC聯(lián)合高頻治療儀并雙路環(huán)形淚道引流在上淚道阻塞中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年7月至2019年7月于武安市第一人民醫(yī)院治療的82例（86只眼）上淚道阻塞患者，其中男性40例，女性42例；年齡20～60歲，平均年齡38.75歲（標(biāo)準(zhǔn)差6.13歲）。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（41例43只眼）和觀察組（41例43只眼）。對照組男性22例24只眼，女性19例19只眼；年齡20～60歲，平均年齡38.42歲（標(biāo)準(zhǔn)差5.85歲）。觀察組男性18例19只眼，女性23例24只眼；年齡22～58歲，平均年齡39.37歲（標(biāo)準(zhǔn)差5.71歲）。筆者研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合上淚道阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)淚道沖洗、淚道探通檢查確診為上淚道阻塞；②溢淚時間超過2個月；③淚道沖洗為沿淚管反流；④臨床資料完整；⑤患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤病史；②眼部手術(shù)史；③心血管疾??；④先天眼部畸形；⑤淚點外翻；⑥認(rèn)知障礙；⑦凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對照組：采用高頻治療儀并雙路環(huán)形淚道引流治療。術(shù)前對手術(shù)區(qū)域表面、鼻黏膜表面、眶下及篩前神經(jīng)進行麻醉。采用淚道高頻治療儀（昌邑市同興科技有限責(zé)任公司，中國）進行高頻電上淚道成形術(shù)：選擇合適大小的淚道探針，進入淚小管，探至阻塞處時，向顳側(cè)牽直眼瞼，浚通阻塞處，遇落空感后立即停止浚通。繼續(xù)緩慢進針，方法同上，直至淚道探針觸及骨壁。退出探針，用0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）沖洗；若通暢，則置入環(huán)形硅膠引流管；若不通則表明存在鼻淚管阻塞，采取高頻電鼻淚管成形術(shù)。對鼻淚管的探通方法同上，探通后，用地塞米松+妥布霉素沖洗淚道，置入環(huán)形硅膠引流管。

觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合MMC治療。置入環(huán)形硅膠引流管前的操作同對照組。置入硅膠管前于下鼻道置入干凈棉片，注入0.1 mL質(zhì)量濃度為0.3 g/L MMC（國藥準(zhǔn)字H20013213，規(guī)格2 mg/瓶。輝瑞制藥有限公司，中國）至狹窄處并保留3 min，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗淚道，洗凈MMC，取出鼻腔棉片[9]。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[10]判定療效。治愈：臨床癥狀消失，淚道沖洗通暢。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，淚道沖洗尚通。無效：癥狀未改善，淚道沖洗不通。

治療總有效率（%）= （治愈+好轉(zhuǎn)）/總眼數(shù)×100%。

1.2.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者的手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后拔管時間。

（2）眼表改變評分：采用眼表改變評估量表評價患者眼部和眼表狀態(tài)，總分共100分，評分越低，提示臨床癥狀改善越明顯。

（3）淚膜破裂時間：記錄患者治療前后的淚膜破裂時間。

（4）眼淚神經(jīng)肽P物質(zhì)（substance P，SP）含量的檢測：收集患者淚液，采用酶聯(lián)免疫吸附分析（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測試劑盒（艾美捷科技有限公司，中國）檢測患者治療前后淚液中SP含量。

（5）淚液彎液面水平：采用裂隙燈（蘇州六六視覺科技股份有限公司，中國）測量患者治療前后的淚液彎液面水平。

1.2.4 隨訪

通過門診、電話等方式收集患者隨訪資料，隨訪截止至2020年7月。每2個月對患者進行1次隨訪，隨訪時間為1年。記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，作圖工具采用GraphPad Prism 5.0。用t檢驗比較兩組間的差異，采用χ2檢驗比較多個率或構(gòu)成比之間的差異。Kaplan-Meier法繪制生存曲線。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01表示差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者治療的總有效率為81.40%，明顯高于對照組（51.16%），差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=36.545，P=0.000＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療效果的比較 例（%）Tab.1 Comparison of treatment effect between 2 groups case(%)

2.2 兩組患者住院時間、術(shù)后拔管時間比較

觀察組患者住院時間、術(shù)后拔管時間明顯低于對照組[（4.15±2.21）d vs（6.05±2.18）d，（4.06±1.07）個月vs（4.65±1.28）個月]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.014、2.319，P=0.000、0.023＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后眼表改變評分及淚膜破裂時間比較

兩組患者治療前眼表改變評分、淚膜破裂時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后眼表改變評分明顯降低，淚膜破裂時間明顯增加，且觀察組患者的改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后眼表改變評分及淚膜破裂時間比較Tab.2 Comparison of ocular surface change scores and lacrimal film rupture time before and after treatment between 2 groups

2.4 兩組患者治療前后眼淚SP含量及淚液彎液面水平比較

兩組患者治療前眼淚SP含量、淚液彎液面水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后眼淚SP含量、淚液彎液面水平明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后眼淚SP含量及淚液彎液面水平比較Tab.3 Comparison of tear SPcontent and tear meniscus level before and after treatment between 2 groups

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組治療后出現(xiàn)角膜潰瘍1例，感染2例，玻璃體炎癥0例，鼻出血1例，引流管脫出1例，淚小點撕裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率13.95%。對照組治療后角膜潰瘍2例，感染4例，玻璃體炎癥1例，鼻出血2例，引流管脫出1例，淚小點撕裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率25.58%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.034，P=0.855＞0.05）。

2.6 兩組復(fù)發(fā)情況比較

治療1年后，觀察組瘢痕2只眼，粘連6只眼，對照組分別為6、12只眼；觀察組復(fù)發(fā)率18.60%，低于對照組（41.86%），差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.758，P=0.003）。觀察組未復(fù)發(fā)眼數(shù)35只眼（81.40%），對照組為25只眼（58.14%）；觀察組未復(fù)發(fā)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者治療后未復(fù)發(fā)情況Kaplan-Meier曲線比較Fig.1 Kaplan-Meier curve of patients without recurrence after treatment between 2 groups

3 討論

上淚道阻塞是眼科常見且多發(fā)的疾病，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高等特點[11]。上淚道易受外傷、炎癥等因素影響而發(fā)生阻塞[12]。上淚道阻塞若治療不徹底，有潛伏眼內(nèi)、外感染的危險，嚴(yán)重者可影響患者的生存質(zhì)量[13]。上淚道阻塞在臨床上表現(xiàn)為溢淚、視覺質(zhì)量下降、下瞼外翻等癥狀[14]。反復(fù)溢淚可引起下瞼和面頰部濕疹性皮炎及慢性刺激性結(jié)膜炎[15]?；颊唛L期不斷揩拭眼淚導(dǎo)致下瞼外翻，癥狀加重[16]。

臨床上治療上淚道阻塞的方法主要包括藥物治療、手術(shù)治療和輔助療法，治療的關(guān)鍵是疏通阻塞淚道，恢復(fù)或重建淚道導(dǎo)管[17]。淚道高頻治療儀是利用高頻電使插入阻塞管道的特制探針灼燒阻塞部位使其焦痂，支撐內(nèi)管，解除內(nèi)道阻塞[18]。高頻治療儀治療淚道阻塞過程中還具有殺菌、防止淚道出血的作用，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險[19]。雙路環(huán)形淚道引流術(shù)具有手術(shù)過程簡單、對組織損傷較小、不會形成瘢痕、出血量少、手術(shù)時間短且愈合較快等優(yōu)點。但單純使用雙路環(huán)形淚道引流術(shù)患者的復(fù)發(fā)率很高，因此常與高頻治療儀聯(lián)合使用[20]。創(chuàng)面的瘢痕和粘連是上淚道阻塞術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。MMC是眼科手術(shù)中常用的抗代謝輔助藥物，減少瘢痕形成。有研究表明，淚道高頻治療儀聯(lián)合消炎抗菌藥物妥布霉素眼膏治療鼻淚管阻塞，能夠明顯提高治療的總有效率，促進患者淚道排淚功能的恢復(fù)[21]。臨床研究表明，MMC聯(lián)合順行淚道引流管置入治療上淚道阻塞，能夠明顯提高患者治療的總有效率，改善患者的預(yù)后[9]。在筆者研究中，采用MMC聯(lián)合高頻治療儀并雙路環(huán)形淚道引流治療的觀察組上淚道阻塞患者的總有效率明顯高于采用高頻治療儀并雙路環(huán)形淚道引流治療的對照組，表明MMC聯(lián)合高頻治療儀并雙路環(huán)形淚道引流能夠明顯提高上淚道阻塞患者治療效果。

良好的治療效果可以有效縮短平均住院時間及拔除置入引流管時間，減少患者的治療費用，大大減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有研究表明，MMC能夠明顯減輕上淚道阻塞患者術(shù)后創(chuàng)面瘢痕的形成，防止淚道粘連，提高患者術(shù)后的恢復(fù)效果，降低術(shù)后恢復(fù)時間[22]。在筆者研究中，觀察組患者術(shù)后的平均住院時間和拔管時間明顯小于對照組，表明MMC能夠促進上淚道阻塞患者術(shù)后恢復(fù)及創(chuàng)面愈合。眼表改變評估量表是用于評價上淚道阻塞患者眼表癥狀的重要方法。淚膜破裂時間是用于檢測淚膜穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，可用于評價上淚道阻塞患者術(shù)后的恢復(fù)情況[23]。在筆者研究中，觀察組患者治療后的眼表改變評分和淚膜破裂時間明顯低于對照組，表明MMC能夠明顯改善上淚道阻塞患者術(shù)后癥狀，促進患者術(shù)后恢復(fù)。

SP是人體淚液中的一種神經(jīng)肽成分，其在淚液中的含量一定程度上也可反映眼表狀態(tài)，它在維持眼表微環(huán)境穩(wěn)定中起著十分重要的作用[23]。淚液彎液面水平是診斷鼻淚管阻塞的依據(jù)，也是判別淚道手術(shù)是否成功的重要指標(biāo)[21]。在筆者研究中，觀察組患者治療后的眼淚SP含量及淚液彎液面水平明顯低于對照組，表明MMC能夠提高上淚道阻塞患者手術(shù)治療的成功率。術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果，術(shù)后新建立的腔道存在肉芽增生、組織粘連、瘢痕形成等問題，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。有研究表明，MMC是抗代謝藥物，可阻止手術(shù)區(qū)的血管再生，減少瘢痕形成，能夠降低上淚道阻塞患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[24]。在筆者研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組治療后的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。

綜上所述，MMC聯(lián)合高頻治療儀并雙路環(huán)形淚道引流治療上淚道阻塞能夠明顯提高患者治療的總有效率，促進患者恢復(fù)，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。