彭 沙 錢睿亞

子宮肌壁間妊娠(intramural ectopic pregnancy，IMP)是一種極為罕見的異位妊娠，指受精卵著床發(fā)育于子宮肌壁間，與宮腔及輸卵管腔不相通，1913年Doederlein等[1]報道，其發(fā)生率約為妊娠的1/30 000，在所有異位妊娠類型中發(fā)生率<1%。目前IMP發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診治延誤可導(dǎo)致子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至切除子宮，危及生命。本研究對筆者醫(yī)院收治的7例IMP患者的臨床特點進(jìn)行回顧性分析，并行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在為該類患者的早期識別及診治提供參考依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

對象與方法

1.研究對象：選擇2013年1月～2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的7例IMP患者為研究對象。

2.研究方法：采用回顧性分析方法，收集IMP患者一般臨床資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療方法(表1、表2)，對其臨床特點進(jìn)行總結(jié)分析。

表1 子宮肌壁間妊娠患者的一般情況

表2 子宮肌壁間妊娠患者診治情況

結(jié) 果

1.一般資料：7例IMP患者年齡28～38歲，平均年齡為32.4±3.3歲，既往有宮腔操作史者2例，盆腹腔手術(shù)史者5例；有妊娠史者4例，其中1例足月順產(chǎn)1次；此次自然妊娠4例，行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕3例；7例中1例為IMP合并宮內(nèi)及輸卵管殘端妊娠；1例合并子宮腺肌病，1例合并雙卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。

2.臨床表現(xiàn)：7例均有明確停經(jīng)史，停經(jīng)時間42～65天，2例出現(xiàn)腹痛，4例有少量陰道出血；查體均生命體征平穩(wěn)，2例有下腹壓痛，1例有宮頸舉痛；3例胚胎移植患者無明顯不適，無陽性體征，均因超聲發(fā)現(xiàn)異常收入院。

3.主要輔助檢查：7例術(shù)前血β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)均升高，范圍531～75601IU/L；術(shù)前超聲檢查結(jié)果中，3例提示子宮肌層內(nèi)異?；芈?其中病例7另可見宮腔內(nèi)及左附件區(qū)包塊內(nèi)胎芽、胎心)，1例提示右宮角外突妊娠囊，與宮腔不相通，1例提示右宮角處妊娠囊，另外2例均提示附件區(qū)非均質(zhì)包塊；除病例4術(shù)前超聲提示盆腔積液(厚徑約4.0cm)外，余病例均未見明顯盆腹腔積液。病例5術(shù)前行盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)提示子宮后壁近宮底肌層內(nèi)團(tuán)塊狀異常信號，范圍約3.4cm×2.6cm×1.9cm，余病例未行MRI檢查。

4.術(shù)前診斷：術(shù)前3例診斷為IMP(其中病例7為宮內(nèi)外復(fù)合妊娠)，1例診斷為右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠，1例診斷為右宮角妊娠，2例診斷為普通異位妊娠。

5.治療及術(shù)后隨訪：7例結(jié)合手術(shù)探查及超聲所見均診斷為IMP，病例7為IMP合并宮內(nèi)及輸卵管殘端妊娠，5例妊娠囊位于子宮后壁，2例位于前壁，其中3例位置鄰近宮角。病例3術(shù)前超聲提示右宮角處妊娠囊，宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)未見明顯妊娠物，腹腔鏡探查見子宮右宮角稍膨隆，術(shù)中行超聲檢查見子宮右側(cè)宮角部后壁肌壁間妊娠囊。病例5術(shù)前超聲提示子宮后壁近左宮角處不均質(zhì)回聲，MRI提示子宮后壁近宮底肌層內(nèi)異常信號，腹腔鏡探查見子宮左后壁近宮角處膨隆，宮腔鏡下宮腔內(nèi)未見明顯妊娠物，術(shù)中超聲引導(dǎo)下切開子宮后壁偏左宮角處黏膜及部分肌層方暴露出絨毛樣組織。病例7經(jīng)腹腔鏡治療輸卵管妊娠后選擇期待治療，術(shù)后行嚴(yán)密監(jiān)測，定期隨訪超聲示宮內(nèi)胚胎發(fā)育良好，子宮后壁下段肌層內(nèi)妊娠囊樣回聲范圍逐漸縮小，至孕16周超聲提示回聲已消失，孕40周娩一健康女嬰。其余6例IMP患者采取手術(shù)治療，1例為預(yù)防出血術(shù)前予子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)。1例行經(jīng)腹子宮肌壁間妊娠組織清除術(shù)(病例1術(shù)前診斷為普通異位妊娠，腹腔鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)為IMP，因包塊較大且血運(yùn)豐富，為減少出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù))，2例行腹腔鏡下病灶清除術(shù)(病例4術(shù)中同時行雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù))，3例行腹腔鏡監(jiān)測下超聲引導(dǎo)下宮腔鏡下病灶切除術(shù)(病例5同時行腹腔鏡下重度盆腔粘連松解術(shù))，5例術(shù)中注射甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)。6例均手術(shù)順利，術(shù)中出血20～100ml，手術(shù)時間40～160min，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1～3天復(fù)查血β-hCG均明顯下降，術(shù)后3～7天出院，術(shù)后病理均證實為絨毛組織，術(shù)后8～29天血β-hCG降至正常。

討 論

IMP非常罕見，目前發(fā)病原因尚不明確，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難，延誤診治可導(dǎo)致子宮破裂、大出血的發(fā)生，甚至子宮切除喪失生育功能。因此，早期識別診斷IMP，并進(jìn)行個體化治療對避免嚴(yán)重并發(fā)癥以及保護(hù)患者生育力尤為重要。

1.病因：目前，IMP病因尚無定論，多數(shù)研究者認(rèn)為可能原因包括:(1)子宮內(nèi)膜受損：人工流產(chǎn)、宮腔鏡等手術(shù)操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，受精卵經(jīng)由受損的內(nèi)膜植入子宮肌層[2，3]。本研究中病例2和3均有多次宮腔操作史。(2)子宮漿膜層受損：盆腔手術(shù)、子宮漿膜炎等使部分漿膜破壞形成缺損，受精卵從輸卵管游出后自子宮漿膜面受損處植入子宮肌層[4，5]。本研究中5例患者有盆腹腔手術(shù)史，存在子宮漿膜層受損。(3)IVF-ET：困難的胚胎移植或操作技術(shù)欠缺致使移植針穿入子宮肌層，胚胎直接植入肌層；子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，也可造成胚胎游走穿過缺陷內(nèi)膜種植于肌層[6]。本研究中病例5、6、7均為胚胎移植患者。(4)子宮腺肌病或子宮內(nèi)膜異位癥：異位子宮內(nèi)膜同樣會在雌孕激素作用下形成蛻膜樣改變或竇道，受精卵經(jīng)此植入子宮肌層[7]。本研究中病例3合并子宮腺肌病，病例4合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，術(shù)中探查見子宮右前壁IMP破裂，不除外此處著床部位存在內(nèi)異癥病灶可能。(5)滋養(yǎng)細(xì)胞活性增強(qiáng)而蛻膜防御功能減退學(xué)說[8]。本研究中病例1無手術(shù)史，自然受孕且未合并其他疾病，病因符合該假說可能。

2.臨床表現(xiàn)：IMP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，包括停經(jīng)、腹痛、陰道出血和血hCG升高。IMP的早期病灶在肌壁間包容密閉，相對其他異位妊娠可能出現(xiàn)癥狀較晚，甚至沒有明顯的腹痛、陰道流血等表現(xiàn)，隨著妊娠囊生長發(fā)育可導(dǎo)致子宮破裂，破裂時間多在孕11～30周，起病急、內(nèi)出血兇猛，多表現(xiàn)為急腹癥及失血性休克，急診手術(shù)中確診，部分病例術(shù)中行子宮切除不可避免，甚至危及生命，病死率約2.5%[9，10]。本研究7例患者中3例無臨床癥狀，胚胎移植后常規(guī)進(jìn)行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)非宮腔內(nèi)妊娠囊或不均質(zhì)回聲。病例4為IMP破裂型，停經(jīng)7周，有急腹癥表現(xiàn)，術(shù)前雖未明確診斷，但手術(shù)探查及時迅速，未出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后良好，其破裂時間較早可能與其受精卵著床位置距離子宮漿膜面較近相關(guān)。IMP的胎兒一般不能存活，目前臨床研究僅見2例IMP嬰兒存活的報道[11]。

3.診斷：IMP臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難，易誤診。對于存在高危因素患者，要警惕IMP可能，尤其是IVF-ET患者，需要著重關(guān)注是否為宮內(nèi)外復(fù)合妊娠，辨別是否存在IMP。本研究7例患者中僅3例術(shù)前考慮診斷為IMP。病例7行IVF-ET助孕，植入3枚胚胎，均著床發(fā)育，結(jié)合超聲及手術(shù)所見診斷為IMP合并宮內(nèi)及輸卵管殘端妊娠，經(jīng)治療獲得良好妊娠結(jié)局。

目前IMP多由病史、血hCG、超聲、MRI、手術(shù)所見及術(shù)后病理相結(jié)合綜合診斷。絕大部分IMP患者血hCG升高，但也有血hCG正常的報道，主要表現(xiàn)為包塊型，包塊為妊娠流產(chǎn)所致，其內(nèi)容物為積血及妊娠組織的混合物[12]。經(jīng)陰道超聲具有無創(chuàng)、方便、費用低、實時可視化等優(yōu)點，是首選的篩查方法。IMP超聲影像學(xué)特點分為3型：(1)孕囊型：子宮肌層內(nèi)可見孕囊，孕卵呈雙環(huán)征，有的可見到卵黃囊及胚芽胎心搏動。(2)包塊型：以混合回聲為主，內(nèi)常見不規(guī)則的液性暗區(qū)；以上2種類型孕囊或包塊四周都環(huán)繞肌層，與子宮腔不連通，獨立于內(nèi)膜外，周邊肌層常可見血管擴(kuò)張。(3)破裂型：以腹腔積血為主要表現(xiàn)，盆腹腔內(nèi)可見大量的液性暗區(qū)，內(nèi)透聲較差，可見許多細(xì)弱光點及絮狀低回聲帶，局部病灶常難以顯示[13]。MRI檢查可以立體了解孕囊與子宮間的關(guān)系，清楚分辨出子宮解剖層次，有助于早期診斷，故有研究者認(rèn)為MRI檢查可作為IMP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，建議有條件的醫(yī)院可行MRI檢查明確診斷[14，15]。

對于術(shù)前未能明確診斷患者，可直接選擇行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)探查。先行宮腔鏡檢查可排除宮腔粘連或中隔子宮等宮腔異常的宮內(nèi)妊娠，腹腔鏡探查可以進(jìn)一步明確IMP著床部位，可以見到子宮漿膜層局部略外凸呈紫藍(lán)色，并排除輸卵管間質(zhì)部妊娠，尤其對于病情不穩(wěn)定患者可快速診斷并同時進(jìn)行治療。若術(shù)中宮腹腔鏡下病灶不明顯，可以術(shù)中結(jié)合超聲精準(zhǔn)定位進(jìn)而明確診治。確診依據(jù)術(shù)中及病理所見：大體標(biāo)本包塊位于子宮肌壁間，與子宮腔及輸卵管開口均不相通；鏡下肌壁內(nèi)病灶可見新鮮或陳舊的絨毛組織，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤肌層。

IMP需要與其他部位異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相鑒別。著床在宮角部位的IMP易與宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠混淆：(1)結(jié)合超聲血流動力學(xué)改變，根據(jù)妊娠囊周邊肌層血流信號辨別。(2)可選擇行MRI清楚分辨子宮解剖層次。(3)依據(jù)手術(shù)探查孕囊包塊與宮腔、肌層關(guān)系。IMP病灶周圍均有肌層包裹，與子宮腔不通，與子宮內(nèi)膜不相連；宮角妊娠孕囊種植于子宮輸卵管交界處及圓韌帶內(nèi)側(cè)的宮角內(nèi)，病灶外上方有肌層包裹，與宮腔相通，與子宮內(nèi)膜相連接，宮腔鏡檢查可探及妊娠組織；輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶無肌層或有間斷肌層包裹，肌層薄弱，與宮腔不通，與子宮內(nèi)膜不相連，且種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶外側(cè)。本研究中病例3術(shù)前超聲提示宮角處妊娠囊，病例6超聲提示宮角處外突妊娠囊，與宮腔不相通，結(jié)合術(shù)中所見方確診。病例5超聲提示子宮后壁近左宮角處不均質(zhì)回聲，依據(jù)術(shù)前MRI及術(shù)中所見確診。未破裂的IMP有時易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，在鑒別診斷過程中應(yīng)注意血hCG是否異常升高、是否有葡萄胎病史，另需注意有無子宮旁浸潤、黃素化囊腫等滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床特征。

4.治療：IMP的治療方案應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況、年齡、生育意愿、血hCG、孕囊大小及位置、子宮肌層受累的程度及胎兒生存能力等因素進(jìn)行個體化選擇。治療方法包括：(1)手術(shù)治療：術(shù)中根據(jù)病情決定具體手術(shù)方式[16，17]。子宮壁破壞嚴(yán)重、術(shù)中出血多、子宮收縮欠佳及無生育要求的患者可行子宮切除術(shù)，多采用開腹手術(shù)。對于早期妊娠、術(shù)中能直視著床部位及有生育要求的患者可行病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，一般在清除病灶的同時局部應(yīng)用殺胚藥物。自1995年Tucker報道了首例腹腔鏡診治IMP以來,已經(jīng)有越來越多的報道證明宮腹腔鏡治療IMP的安全性、有效性及微創(chuàng)優(yōu)勢[18，19]。本研究中有6例IMP患者采取了手術(shù)治療，其中2例手術(shù)經(jīng)腹腔鏡完成，3例手術(shù)經(jīng)宮腹腔鏡完成，均獲得良好結(jié)局。同時，根據(jù)術(shù)中探查情況，考慮如果在腹腔鏡下操作有出血多、手術(shù)視野不清、妊娠組織無法完全清除可能，并且超聲檢查觀察到孕囊更接近子宮內(nèi)膜時，可以采用宮腔鏡手術(shù)，鏡下切開孕囊表面黏膜及肌層，暴露妊娠組織，選擇宮腔鏡環(huán)狀電極電切或負(fù)壓吸宮去除病灶，更好地保留子宮肌層的完整性，使患者獲得更好的生育結(jié)局。(2)子宮動脈栓塞治療：IMP病灶周圍肌層血流信號豐富，術(shù)前行UAE，術(shù)中應(yīng)用MTX化療藥物，減少出血并破壞絨毛，使胚胎組織壞死、吸收，降低了治療失敗、子宮破裂以及大出血的風(fēng)險，并可保留患者的生育功能[20，21]。本研究中病例5術(shù)前采用了UAE，術(shù)中出血少，術(shù)后血hCG下降快，治療結(jié)局好。(3)藥物治療：部分IMP患者可選擇米非司酮、MTX和中藥等進(jìn)行藥物保守治療，有研究者提出藥物保守治療指征有：血流動力學(xué)穩(wěn)定；陰道超聲檢查示包塊直徑<4.0cm，或有胎心搏動的包塊直徑<3.5cm；超聲檢查盆腔未見游離液體；血hCG值<5000 IU/L；患者不愿接受手術(shù)治療，能夠每周隨訪；無明顯的肝臟、腎臟、血液方面的合并癥[16，22]。(4)宮腔內(nèi)介入治療：針對孕囊凸向?qū)m腔的患者，可行超聲引導(dǎo)下穿刺孕囊并輔以MTX治療[23，24]。(5)期待治療：IMP采用期待治療罕見，檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前僅見1例報道[25]。本研究中病例7為IMP合并宮內(nèi)妊娠，患者不愿意放棄宮內(nèi)妊娠，考慮部分異位妊娠有自限性，可能發(fā)生流產(chǎn)或被吸收，該患無臨床癥狀，IMP病灶不大，并且有嚴(yán)密隨訪條件，故對其選擇期待治療，IMP病灶逐漸吸收，獲得良好妊娠結(jié)局。若宮內(nèi)妊娠合并IMP且有進(jìn)行性發(fā)展或有腹腔內(nèi)出血征象時，應(yīng)盡早采取創(chuàng)傷小、對宮內(nèi)妊娠干擾小的腹腔鏡手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺病灶，并且術(shù)前應(yīng)充分告知宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)風(fēng)險。

綜上所述，IMP是罕見的特殊部位妊娠，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期不易診斷，晚期風(fēng)險大，對于具有宮腔操作史、盆腔手術(shù)史、胚胎移植、子宮腺肌病等高危因素患者在診療時應(yīng)提高警惕，爭取能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期診治。經(jīng)陰道超聲是首選篩查方法，MRI增加了診斷的準(zhǔn)確性，必要時可選擇宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)探查快速明確診斷。IMP的治療應(yīng)根據(jù)患者具體病情進(jìn)行個體化選擇，盡量保全患者的生育能力，從而提高患者的生活質(zhì)量。