武月升 宋 彬

乳腺癌是女性發(fā)生率位居第1位的惡性腫瘤，具有高度異質性，其中激素受體(hormone receptor, HR)陽性是最常見的分子亞型，約占所有分子分型的70%[1，2]。內分泌治療是這類分子亞型患者的主要治療方式之一，但研究顯示，約30%的患者在內分泌治療期間會發(fā)生耐藥現(xiàn)象，這是導致HR陽性患者疾病出現(xiàn)復發(fā)轉移，生存期縮短的主要原因之一[2,3]。本研究收集164例經內分泌治療的乳腺癌患者臨床資料，初步探討臨床病理相關指標與乳腺癌患者發(fā)生耐藥之間的關系，以期為臨床工作中早期發(fā)現(xiàn)耐藥提供指導。

對象與方法

1.一般資料:采用回顧性病例分析方法，收集2015年1月1日～2016年5月31日就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院及山西白求恩醫(yī)院經內分泌治療的164例乳腺癌患者臨床資料。納入標準：①女性患者；②組織病理學診斷為ER和(或)PR陽性，人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)陰性或陽性的患者[4]；③接受規(guī)范的手術治療；④按美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)乳腺癌管理指南接受規(guī)范內分泌治療；⑤病例各項隨訪資料完整。排除標準：①合并有其他部位惡性腫瘤者；②伴有心臟、肺、腦血管疾病、凝血功能障礙等多種內科疾病。本研究經筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準(倫理審批號：SBQKL-2022-010)，所有患者均簽署知情同意書。

2.相關定義：原發(fā)耐藥：術后輔助內分泌治療2年內復發(fā)或在轉移性乳腺癌一線內分泌治療6個月內進展；繼發(fā)耐藥：術后輔助內分泌治療2年后復發(fā)，或在完成輔助內分泌治療12個月內復發(fā)，或轉移性一線內分泌治療≥6個月出現(xiàn)進展。乳腺癌TNM分期： 根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)進行腫瘤(tumor，T)、淋巴結(node，N)、轉移(metastasis，M)的評估。T1：腫瘤直徑≤2cm；T2:腫瘤直徑>2cm且≤5cm；T3：腫瘤直徑>5cm；T4：腫瘤侵犯胸壁或皮膚。N根據(jù)病理學分級，pN0：未見淋巴結轉移；pN1：1～3個淋巴結轉移；pN2：4～9個淋巴結轉移；pN3：≥10個淋巴結轉移。M0：無遠處轉移；M1：有遠處轉移。HER-2表達情況：①陰性：免疫組化示HER-2無擴增;②陽性：免疫組化示HER-2(+++)或HER-2(++)，但FISH檢測顯示擴增。ER表達情況：①陽性：ER>1%;②陽性低表達：ER為1%～10%。

3.隨訪：以開始接受內分泌治療時間為起始時間，隨訪至患者發(fā)生復發(fā)或轉移，截至2021年6月1日，通過住院病例、電話對患者進行隨訪。通過臨床、病理、影像學檢查等方式評估腫瘤發(fā)生轉移情況，并記錄疾病轉移或進展的時間。

4.統(tǒng)計學方法：采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，非正太分布的定量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示，定性資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示，非配對資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，配對資料組間比較采用McNemar檢驗。耐藥影響因素研究采用Logistic回歸進行分析，用逐步回歸法建立模型，納入標準為0.05，排除標準為0.10,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般資料:共收集164例乳腺癌患者，均為女性，中位發(fā)病年齡為49.0(41.0,57.0)歲。這些患者中發(fā)生耐藥者占39%(64/164)，在輔助內分泌治療中，發(fā)生原發(fā)耐藥者占47.2%(17/36)，繼發(fā)耐藥者占52.8%(19/36)。在轉移一線內分泌治療中，發(fā)生原發(fā)耐藥者占46.4%(13/28)，繼發(fā)耐藥者占53.6%(15/28)。

2.耐藥的影響因素:按治療方式的不同分別進行分析，結果兩種治療方式單因素χ2檢驗均顯示，腫瘤直徑、淋巴結分級、BMI、ER、PR表達水平是影響乳腺癌內分泌治療發(fā)生耐藥的相關因素(P均<0.05)，發(fā)病年齡、HER-2、ki-67與耐藥無關，詳見表1。將上述有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic回歸分析，結果顯示，在兩種治療方式中，腫瘤直徑、淋巴結分級、ER及PR表達水平是影響乳腺癌輔助內分泌治療發(fā)生耐藥的獨立危險因素(P均<0.05)，詳見表2、表3。

表1 乳腺癌內分泌治療發(fā)生耐藥的單因素分析[n(%)]

表2 輔助內分泌治療耐藥患者的Logistic回歸分析結果

表3 轉移一線內分泌治療耐藥患者的Logistic回歸分析結果

3.不同耐藥類型臨床病理指標的比較:按照耐藥發(fā)生的時間，分為原發(fā)耐藥與繼發(fā)耐藥組，比較兩組的臨床病理特征。結果顯示輔助內分泌治療與轉移一線內分泌治療中，與繼發(fā)耐藥者比較，發(fā)生原發(fā)耐藥者的患者腫瘤直徑較大(P均<0.05)。PR、HER-2、ki-67、淋巴結分級、BMI、發(fā)病年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，詳見表4。

表4 內分泌治療不同耐藥類型的臨床病理特征[n(%)]

4.原發(fā)病灶與轉移病灶的病理指標比較:發(fā)生耐藥的患者中，有19例對轉移病灶進行了穿刺活檢，收集轉移病灶的ER、PR、HER-2、ki-67表達情況，與原發(fā)病灶的表達情況進行比較，結果顯示轉移病灶的PR表達情況較原發(fā)病灶發(fā)生變化，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021)，ER、HER-2、ki-67的變化比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。詳見表5、表6。

表6 原發(fā)病灶與轉移病灶之間的病理學指標比較

討 論

HR陽性乳腺癌的主要治療方法是內分泌治療，而內分泌耐藥是其治療難點之一，耐藥患者腫瘤發(fā)生復發(fā)或轉移，導致無病生存期(disease-free survival, DFS)縮短，預后變差，內分泌治療耐藥與患者預后密切相關。ER陽性乳腺癌患者在長期隨訪期間有較高的復發(fā)率[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，在兩種治療方式中，腫瘤直徑、淋巴結分級、ER及PR表達水平是影響耐藥的獨立危險因素(P均<0.05)，與既往研究結果一致[6～9]。ER陰性或低表達、PR陰性、腫瘤直徑越大、淋巴結轉移數(shù)越多者，更易發(fā)生內分泌治療耐藥，預后較差。

ER表達狀態(tài)是內分泌治療的最佳預后生物學標志物，在激素受體陽性的乳腺癌患者中，ER陽性患者較ER陰性患者預后更佳[6，10]。并且研究顯示，ER的表達水平可對療效進行預測，ER陽性高表達組總體生存率、無病生存率和無復發(fā)生存率顯著高于ER陽性低表達組(P<0.001)，預后更佳[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，ER表達水平是影響內分泌耐藥的獨立危險因素，結果不盡相同。PR是乳腺癌有價值的預后生物學標志物，PR低表達和陰性表達更具侵襲性，導致預后較差，也是內分泌治療產生耐藥性的主要原因之一[6]。Dauphine等[12]和Yao等[13]研究發(fā)現(xiàn),ER陽性乳腺癌患者，如果是PR低表達或陰性的腫瘤，其預后要比PR高表達的患者差。本研究同樣發(fā)現(xiàn)PR的表達狀態(tài)是影響耐藥的獨立危險因素，是導致內分泌治療DFS縮短的因素之一。

HER-2/EGFR之間可以形成同源或異源二聚體，引起下游信號通路，如Ras-Raf-Mek-MAPK和PI3K/Akt的激活，使乳腺癌細胞對雌激素的敏感度增加，或下調 ERɑ 的表達和功能，使乳腺癌細胞對內分泌治療耐藥[14]。Chen等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在芳香化酶抑制劑耐藥的乳腺癌細胞中存在HER-2信號通路的上調，HER-2陽性表達通常被認為是內分泌抵抗的標志。本研究未發(fā)現(xiàn)HER-2是影響耐藥的危險因素，可能因HER-2陽性患者在臨床中均給予靶向治療改善預后，從而對耐藥及發(fā)生時間產生影響。本研究中HER-2陽性者僅有33例，結果具有局限性，有待于開展大樣本量、多中心臨床研究予以證實。

腫瘤直徑、淋巴結轉移數(shù)目是指導臨床分期的依據(jù)，腫瘤越大、淋巴結轉移數(shù)越多，則分期越晚，腫瘤惡性程度較高，更易發(fā)生復發(fā)轉移，導致較差的預后。陳慧等[16]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑、淋巴結情況是輔助內分泌治療發(fā)生耐藥的危險因素。宋方彬等[17]研究表明，超過3個淋巴結轉移(P<0.05)是乳腺癌內分泌耐藥的獨立危險因素。本研究顯示，腫瘤直徑、淋巴結轉移情況是影響內分泌治療耐藥的獨立危險因素，與上述研究結果一致，且發(fā)生原發(fā)耐藥者的T分期高于繼發(fā)耐藥者(P分別為<0.001、0.029)[16,17]。T分期較高可能更易發(fā)生原發(fā)耐藥，臨床中可據(jù)此制定復查時間，及時掌握疾病的動態(tài)變化，以期早期發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)情況。

進一步探討不同耐藥類型的影響因素時，在轉移一線治療組中未發(fā)現(xiàn)ER、PR、HER-2對耐藥類型的影響，可能原因：(1)如前所述，這些指標是影響耐藥發(fā)生的獨立危險因素，筆者認為它們對原發(fā)耐藥與繼發(fā)耐藥均有影響，不傾向與某種耐藥類型。(2)轉移一線內分泌治療發(fā)生耐藥時，腫瘤發(fā)生轉移，轉移病灶與原發(fā)病灶的ER、PR、HER-2表達情況可能發(fā)生改變，Walter等[18]對541例乳腺癌患者原發(fā)腫瘤和轉移病灶的受體狀態(tài)進行分析，結果ER、PR、HER-2狀態(tài)分別有14%、32%、15%發(fā)生變化。Kao等[19]的研究亦得出相同結論。本研究對轉移病灶與原發(fā)病灶的病理指標進行分析，發(fā)現(xiàn)轉移病灶的ER表達情況發(fā)生變化，如表5所示，可能因病例數(shù)較少，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.649)。轉移病灶的PR表達狀態(tài)較原發(fā)病灶發(fā)生改變，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021)，與既往研究結果類似[18,19]。臨床中對于腫瘤的復發(fā)轉移，大部分是通過實驗室、影像學檢查發(fā)現(xiàn)，并未對所有轉移病灶進行取檢行病理學診斷，本研究中對轉移病灶進行取檢者較少，數(shù)據(jù)有限，應用原發(fā)病灶的ER情況進行分析，可能對結果造成影響。

綜上所述，腫瘤直徑、淋巴結轉移情況、ER、PR表達水平是影響內分泌治療發(fā)生耐藥的獨立危險因素，并且腫瘤直徑對內分泌治療時不同耐藥類型的發(fā)生有提示作用。本研究探討臨床病理指標與內分泌耐藥的相關性，對預防內分泌治療耐藥的產生、提高患者對內分泌治療的獲益率有一定意義。