尹 昊 袁秀麗

袁秀麗，主任中醫(yī)師，教授，副院長、四川省針灸學(xué)會常務(wù)理事、省針灸臨床專委會副主任委員、綿陽市針灸專委會主任委員、四川省康復(fù)醫(yī)學(xué)教育專委會委員、省中西醫(yī)學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科專委會委員、綿陽市中醫(yī)學(xué)會理事、綿陽市針灸學(xué)科帶頭人、成都中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、四川省重點?？茖W(xué)科帶頭人。從事臨床中醫(yī)治療40余年，對各種復(fù)雜性、難治性疾病的治療經(jīng)驗豐富。

1 病例來源

本例患者來源于綿陽市中醫(yī)醫(yī)院袁秀麗主任醫(yī)師門診。

2 病例摘要

左某某，男，50歲。2020年3月20日初診。主訴：腦膿腫術(shù)后，頭痛伴右側(cè)上下肢疼痛5個月。疾病歷程：2018年7月患者無明顯誘因突發(fā)頭痛，逐漸加重，劇烈難忍，8月于綿陽市第三人民醫(yī)院行頭顱MRI提示腦膿腫、左側(cè)顳部腫脹，于2018年8月21日在全麻下行顱微系統(tǒng)下左側(cè)顳葉占位切除、顱內(nèi)減壓、顱骨還納術(shù)。術(shù)后左顳葉腦組織病理診斷(Z201808951)：送檢腦組織充血，慢性化膿性炎伴膿腫形成及多造性壞死，并見大量曲霉菌，部分膠質(zhì)細胞增生。治療好轉(zhuǎn)后出院。2018年11月復(fù)查未見曲霉菌，頭顱MRI多次復(fù)查較前未見明顯變化，未服用伏立康唑等抗真菌藥物。

2019年4月，患者因右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)下端鋸傷于蘇州瑞華醫(yī)院住院，期間癲癇大發(fā)作一次，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)后出院。2019年5月下旬因頭痛再發(fā)，痛勢劇烈，再次到三醫(yī)院住院治療，患者住院期間出現(xiàn)右上肢不自主運動伴流涎等癥狀，無頭暈、失語及意識障礙等表現(xiàn)，予以伏立康唑200 mg，每天2次口服，復(fù)查頭顱MRI增強掃描：左側(cè)頂葉腦腫脹，左側(cè)顳葉區(qū)見斑片狀長T1，長T2信號影，F(xiàn)LAIR呈低信號，考慮軟化灶并膠質(zhì)增生可能。

2019年6月21日入住華西醫(yī)院感染科，查體生命體征正常，右上肢肌力4級，肌張力尚可，指鼻試驗及拾物動作笨拙、不準(zhǔn)確，余肢體活動、肌力、肌張力均可，生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善輸血全套、大便常規(guī)、血常規(guī)、生化、EBV-CA-IgA(EB病毒抗體)、肝吸蟲、血吸蟲及包蟲抗體檢測、TB-IGRA均未見明顯異常。尿常規(guī)：隱血：10(+/-)cell/μl，亞硝酸鹽陽性(+)；C-反應(yīng)蛋白：28.10 mg/L；白細胞介素-6：16.28 pg/ml；降鈣素原：0.04 ng/ml；真菌：1, 3-B-D葡聚糖：65.05 pg/ml；結(jié)核抗體檢測陽性；CD4絕對計數(shù)：367 cell/μl，CD8絕對計數(shù)：267 cell/μl；IGRA(N/4)：0.50 ng/ml；曲霉菌半乳甘露聚糖：0.47。腦膿腫病理切片示：慢性化膿性肉芽腫性炎，伴多個灶性壞死，壞死中查見真菌(曲菌)，予以伏立康唑抗真菌、抗癲癇等治療，患者拒絕手術(shù)，自動出院。

2019年8月19因頭痛加重再次入住三醫(yī)院，癥見右側(cè)上下肢拘攣疼痛、活動障礙，口齒稍有不清，查體見口角向左側(cè)歪斜，右側(cè)上肢肌力2級，右下肢肌力4級，左側(cè)肌力5級，肌張力可，病理征未引出，深反射陰性。MR增強掃描提示左側(cè)顳頂葉占位。保守治療期間患者出現(xiàn)大小便失禁，右側(cè)肢體運動障礙。2019年9月1日再次行左側(cè)顳葉占位切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示煙曲霉菌感染，予兩性霉素及伏立康唑抗感染。2019年10月23日出院情況：左側(cè)肢體肌力5級，右上肢肌力恢復(fù)至3級，右下肢肌力4級，復(fù)查MR 病灶較術(shù)前明顯減小。

出院后患者堅持服用伏立康唑200 mg，每天2次，至來綿陽市中醫(yī)醫(yī)院時患者仍有頭痛，痛勢不劇烈，但未見明顯好轉(zhuǎn)趨勢，遂來袁秀麗醫(yī)師工作室就診。

3 治療經(jīng)過

患者初診癥見：頭痛，不甚劇烈，持續(xù)時間長，無明顯緩解因素，右側(cè)上下肢疼痛伴肌緊張，活動不利，偶有頭昏，言語稍有不利，無意識障礙等癥狀，納寐可，大便偶干，小便正常。舌紅，舌下絡(luò)脈瘀曲，苔白，脈弦滑。查體：神清，精神一般，情緒稍激，言語不利，口角歪斜，右側(cè)上下肢肌張力高，右上肢肌力3級，右下肢肌力4+級，病理征未引出，腦膜刺激征陰性，余無明顯異常。方以補陽還五湯化裁治療，處方如下：黃芪40 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，地龍10 g，川芎10 g，紅花5 g，石菖蒲10 g，全蝎3 g，菊花15 g，白芷10 g，甘草3 g，藁本15 g，野菊花15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，紫花地丁15 g。3劑，水煎服，2 d一劑。囑每周復(fù)診，調(diào)整處方。接近3個月治療時長后，伏立康唑逐漸減量至停藥，患者復(fù)查3次血培養(yǎng)未見細菌及真菌，曲霉菌被根除，頭痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療效果佳。具體治療過程見表1。

表1 中藥治療方案

此后患者繼續(xù)于門診行中藥及針灸康復(fù)治療，隨訪半年有余，未見曲霉菌復(fù)發(fā)感染，肢體功能漸恢復(fù)。

4 討論

顱內(nèi)曲霉菌感染屬于深部真菌感染，作為條件性致病菌，健康人對此可有較強的免疫力，感染后常不致病。結(jié)合相關(guān)研究來看，感染曲霉菌致病的患者主要有以下幾個特點：①長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致免疫力低下；②因發(fā)熱、其他感染等，長期、大量應(yīng)用廣譜抗生素；③開顱手術(shù)、開放性顱腦外傷或腰椎穿刺引起的曲霉菌直接感染；④鼻竇、中耳及乳突等感染引起相鄰顱內(nèi)感染；⑤糖尿病、原發(fā)肺部感染、靜脈吸毒及心臟手術(shù)污染等原基礎(chǔ)條件較差的[1]。而本例患者初發(fā)時均不具備以上幾種發(fā)病特點，考慮可能為其他感染隨血液上行引起的顱內(nèi)感染。

曲霉菌引起的顱內(nèi)感染病理類型較多，一般起病隱匿，其中腦膿腫在顱內(nèi)常多發(fā)存在[2]，以大腦灰白質(zhì)交界區(qū)多見，本例患者為左側(cè)顳葉腦膿腫。來綿陽市中醫(yī)醫(yī)院就診時，患者已是2次開顱術(shù)后，有顱內(nèi)曲霉菌感染復(fù)發(fā)史，體質(zhì)及營養(yǎng)狀態(tài)均較差，且頭痛持續(xù)數(shù)月反復(fù)發(fā)作，未見明顯緩解，顱內(nèi)仍有曲霉菌存在。

此病的曲霉菌感染主要表現(xiàn)為腦膿腫，故在治療上按腦膿腫論治。腦膿腫在中醫(yī)上原無對應(yīng)名稱，現(xiàn)多數(shù)人認為可以顱腦癰命名。中醫(yī)認為，顱腦癰是指邪毒隨氣血壅聚于顱內(nèi)，蘊而化熱，熱毒交攻，致血敗肉腐成癰。是以急性發(fā)熱，頭痛嘔吐，身體相應(yīng)部分的感覺與運動障礙為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟癰疾病。本病辨證要點在于辨病情輕重及病變發(fā)展階段。本患者為手術(shù)去除膿腫，膿毒已排，正氣因疾病、手術(shù)后大傷，顱內(nèi)仍有曲霉菌殘留，此為正氣虧虛、余毒留戀、熱毒不盡，當(dāng)繼續(xù)清解余毒，繼而扶正補虛以托毒外出，故中藥以紫花地丁、野菊花、石菖蒲、茯苓、澤瀉等拔毒清毒，黃芪、當(dāng)歸、赤芍等補氣養(yǎng)血活血，兼地龍、紅花、全蝎等化瘀通絡(luò)。方中紫花地丁苦泄辛散，入心肝血分清解熱毒、涼血消癰，《本草正義》云：“地丁專為癰腫疔毒通用之藥”?，F(xiàn)代研究中也發(fā)現(xiàn)其有抗菌、解熱、抗炎之功用；野菊花辛散苦泄，為治熱毒瘡癰之良藥，與紫花地丁相須為用，癰腫“無不得此則治”(《本草求真》)；石菖蒲辛寒，可散郁火，清熱消腫，輔之為用；茯苓、澤瀉利水泄熱，緩消顱內(nèi)水腫；黃芪補氣升陽，托毒舉陷，取自《本草綱目》“排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽”，又可補氣生血，與當(dāng)歸、赤芍相配伍，生血活血，而無壅滯之弊；再加以地龍、全蝎、紅花之類，建成補陽還五之框架，以通絡(luò)除痹，以療偏枯。以上基本架構(gòu)不變，根據(jù)病情調(diào)整藥物，30余劑后，患者諸癥皆減，曲霉菌被根除，邪毒已解。續(xù)以補氣活血、化瘀通絡(luò)治療后遺癥狀。

通過此病例總結(jié)，中藥治療可能對難治性、反復(fù)性真菌感染有較好的療效，在單用西藥甚至術(shù)后效果不佳的情況下，能夠有效控制病情進展，改善預(yù)后。

5 總結(jié)

現(xiàn)階段，曲霉菌顱內(nèi)感染，尤其是合并腦膿腫的治療效果不甚理想，單純用藥物或手術(shù)療效有限。即使手術(shù)與抗真菌藥物聯(lián)合治療，仍有不低的復(fù)發(fā)幾率，需要二次手術(shù)，對病患創(chuàng)傷大，影響預(yù)后。本文分析了1例按顱腦癰論治的曲霉菌顱內(nèi)感染患者的治療，揭示中藥在抗感染治療方面有著與西藥不同的方法與優(yōu)勢，且中藥在常見疾病如肺部感染[3]、尿路感染[4]等及重大疾病如SARS[5]、新冠[6,7]等治療上經(jīng)歷過考驗，由此，在此術(shù)后病邪未盡、不盡之時，應(yīng)用中藥湯劑，可祛除病邪，增強機體抵抗力，從而增加療效，當(dāng)繼續(xù)應(yīng)用發(fā)展，為中醫(yī)藥在現(xiàn)代疑難雜癥的治療領(lǐng)域開辟新道路。