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        中藥抗頑固性顱內曲霉菌感染1例報道

        2022-06-01 03:57:22袁秀麗
        光明中醫(yī) 2022年10期
        關鍵詞:伏立康綿陽市曲霉菌

        尹 昊 袁秀麗

        袁秀麗,主任中醫(yī)師,教授,副院長、四川省針灸學會常務理事、省針灸臨床專委會副主任委員、綿陽市針灸專委會主任委員、四川省康復醫(yī)學教育專委會委員、省中西醫(yī)學會神經內科專委會委員、綿陽市中醫(yī)學會理事、綿陽市針灸學科帶頭人、成都中醫(yī)藥大學兼職教授、四川省重點??茖W科帶頭人。從事臨床中醫(yī)治療40余年,對各種復雜性、難治性疾病的治療經驗豐富。

        1 病例來源

        本例患者來源于綿陽市中醫(yī)醫(yī)院袁秀麗主任醫(yī)師門診。

        2 病例摘要

        左某某,男,50歲。2020年3月20日初診。主訴:腦膿腫術后,頭痛伴右側上下肢疼痛5個月。疾病歷程:2018年7月患者無明顯誘因突發(fā)頭痛,逐漸加重,劇烈難忍,8月于綿陽市第三人民醫(yī)院行頭顱MRI提示腦膿腫、左側顳部腫脹,于2018年8月21日在全麻下行顱微系統(tǒng)下左側顳葉占位切除、顱內減壓、顱骨還納術。術后左顳葉腦組織病理診斷(Z201808951):送檢腦組織充血,慢性化膿性炎伴膿腫形成及多造性壞死,并見大量曲霉菌,部分膠質細胞增生。治療好轉后出院。2018年11月復查未見曲霉菌,頭顱MRI多次復查較前未見明顯變化,未服用伏立康唑等抗真菌藥物。

        2019年4月,患者因右側大腿內側下端鋸傷于蘇州瑞華醫(yī)院住院,期間癲癇大發(fā)作一次,經搶救好轉后出院。2019年5月下旬因頭痛再發(fā),痛勢劇烈,再次到三醫(yī)院住院治療,患者住院期間出現(xiàn)右上肢不自主運動伴流涎等癥狀,無頭暈、失語及意識障礙等表現(xiàn),予以伏立康唑200 mg,每天2次口服,復查頭顱MRI增強掃描:左側頂葉腦腫脹,左側顳葉區(qū)見斑片狀長T1,長T2信號影,F(xiàn)LAIR呈低信號,考慮軟化灶并膠質增生可能。

        2019年6月21日入住華西醫(yī)院感染科,查體生命體征正常,右上肢肌力4級,肌張力尚可,指鼻試驗及拾物動作笨拙、不準確,余肢體活動、肌力、肌張力均可,生理反射存在,病理反射未引出。入院后完善輸血全套、大便常規(guī)、血常規(guī)、生化、EBV-CA-IgA(EB病毒抗體)、肝吸蟲、血吸蟲及包蟲抗體檢測、TB-IGRA均未見明顯異常。尿常規(guī):隱血:10(+/-)cell/μl,亞硝酸鹽陽性(+);C-反應蛋白:28.10 mg/L;白細胞介素-6:16.28 pg/ml;降鈣素原:0.04 ng/ml;真菌:1, 3-B-D葡聚糖:65.05 pg/ml;結核抗體檢測陽性;CD4絕對計數(shù):367 cell/μl,CD8絕對計數(shù):267 cell/μl;IGRA(N/4):0.50 ng/ml;曲霉菌半乳甘露聚糖:0.47。腦膿腫病理切片示:慢性化膿性肉芽腫性炎,伴多個灶性壞死,壞死中查見真菌(曲菌),予以伏立康唑抗真菌、抗癲癇等治療,患者拒絕手術,自動出院。

        2019年8月19因頭痛加重再次入住三醫(yī)院,癥見右側上下肢拘攣疼痛、活動障礙,口齒稍有不清,查體見口角向左側歪斜,右側上肢肌力2級,右下肢肌力4級,左側肌力5級,肌張力可,病理征未引出,深反射陰性。MR增強掃描提示左側顳頂葉占位。保守治療期間患者出現(xiàn)大小便失禁,右側肢體運動障礙。2019年9月1日再次行左側顳葉占位切除術,術后病理結果提示煙曲霉菌感染,予兩性霉素及伏立康唑抗感染。2019年10月23日出院情況:左側肢體肌力5級,右上肢肌力恢復至3級,右下肢肌力4級,復查MR 病灶較術前明顯減小。

        出院后患者堅持服用伏立康唑200 mg,每天2次,至來綿陽市中醫(yī)醫(yī)院時患者仍有頭痛,痛勢不劇烈,但未見明顯好轉趨勢,遂來袁秀麗醫(yī)師工作室就診。

        3 治療經過

        患者初診癥見:頭痛,不甚劇烈,持續(xù)時間長,無明顯緩解因素,右側上下肢疼痛伴肌緊張,活動不利,偶有頭昏,言語稍有不利,無意識障礙等癥狀,納寐可,大便偶干,小便正常。舌紅,舌下絡脈瘀曲,苔白,脈弦滑。查體:神清,精神一般,情緒稍激,言語不利,口角歪斜,右側上下肢肌張力高,右上肢肌力3級,右下肢肌力4+級,病理征未引出,腦膜刺激征陰性,余無明顯異常。方以補陽還五湯化裁治療,處方如下:黃芪40 g,當歸15 g,赤芍10 g,地龍10 g,川芎10 g,紅花5 g,石菖蒲10 g,全蝎3 g,菊花15 g,白芷10 g,甘草3 g,藁本15 g,野菊花15 g,茯苓20 g,澤瀉15 g,紫花地丁15 g。3劑,水煎服,2 d一劑。囑每周復診,調整處方。接近3個月治療時長后,伏立康唑逐漸減量至停藥,患者復查3次血培養(yǎng)未見細菌及真菌,曲霉菌被根除,頭痛等癥狀明顯好轉,治療效果佳。具體治療過程見表1。

        表1 中藥治療方案

        此后患者繼續(xù)于門診行中藥及針灸康復治療,隨訪半年有余,未見曲霉菌復發(fā)感染,肢體功能漸恢復。

        4 討論

        顱內曲霉菌感染屬于深部真菌感染,作為條件性致病菌,健康人對此可有較強的免疫力,感染后常不致病。結合相關研究來看,感染曲霉菌致病的患者主要有以下幾個特點:①長期應用免疫抑制劑導致免疫力低下;②因發(fā)熱、其他感染等,長期、大量應用廣譜抗生素;③開顱手術、開放性顱腦外傷或腰椎穿刺引起的曲霉菌直接感染;④鼻竇、中耳及乳突等感染引起相鄰顱內感染;⑤糖尿病、原發(fā)肺部感染、靜脈吸毒及心臟手術污染等原基礎條件較差的[1]。而本例患者初發(fā)時均不具備以上幾種發(fā)病特點,考慮可能為其他感染隨血液上行引起的顱內感染。

        曲霉菌引起的顱內感染病理類型較多,一般起病隱匿,其中腦膿腫在顱內常多發(fā)存在[2],以大腦灰白質交界區(qū)多見,本例患者為左側顳葉腦膿腫。來綿陽市中醫(yī)醫(yī)院就診時,患者已是2次開顱術后,有顱內曲霉菌感染復發(fā)史,體質及營養(yǎng)狀態(tài)均較差,且頭痛持續(xù)數(shù)月反復發(fā)作,未見明顯緩解,顱內仍有曲霉菌存在。

        此病的曲霉菌感染主要表現(xiàn)為腦膿腫,故在治療上按腦膿腫論治。腦膿腫在中醫(yī)上原無對應名稱,現(xiàn)多數(shù)人認為可以顱腦癰命名。中醫(yī)認為,顱腦癰是指邪毒隨氣血壅聚于顱內,蘊而化熱,熱毒交攻,致血敗肉腐成癰。是以急性發(fā)熱,頭痛嘔吐,身體相應部分的感覺與運動障礙為主要表現(xiàn)的內臟癰疾病。本病辨證要點在于辨病情輕重及病變發(fā)展階段。本患者為手術去除膿腫,膿毒已排,正氣因疾病、手術后大傷,顱內仍有曲霉菌殘留,此為正氣虧虛、余毒留戀、熱毒不盡,當繼續(xù)清解余毒,繼而扶正補虛以托毒外出,故中藥以紫花地丁、野菊花、石菖蒲、茯苓、澤瀉等拔毒清毒,黃芪、當歸、赤芍等補氣養(yǎng)血活血,兼地龍、紅花、全蝎等化瘀通絡。方中紫花地丁苦泄辛散,入心肝血分清解熱毒、涼血消癰,《本草正義》云:“地丁專為癰腫疔毒通用之藥”?,F(xiàn)代研究中也發(fā)現(xiàn)其有抗菌、解熱、抗炎之功用;野菊花辛散苦泄,為治熱毒瘡癰之良藥,與紫花地丁相須為用,癰腫“無不得此則治”(《本草求真》);石菖蒲辛寒,可散郁火,清熱消腫,輔之為用;茯苓、澤瀉利水泄熱,緩消顱內水腫;黃芪補氣升陽,托毒舉陷,取自《本草綱目》“排膿止痛,活血生血,內托陰疽”,又可補氣生血,與當歸、赤芍相配伍,生血活血,而無壅滯之弊;再加以地龍、全蝎、紅花之類,建成補陽還五之框架,以通絡除痹,以療偏枯。以上基本架構不變,根據(jù)病情調整藥物,30余劑后,患者諸癥皆減,曲霉菌被根除,邪毒已解。續(xù)以補氣活血、化瘀通絡治療后遺癥狀。

        通過此病例總結,中藥治療可能對難治性、反復性真菌感染有較好的療效,在單用西藥甚至術后效果不佳的情況下,能夠有效控制病情進展,改善預后。

        5 總結

        現(xiàn)階段,曲霉菌顱內感染,尤其是合并腦膿腫的治療效果不甚理想,單純用藥物或手術療效有限。即使手術與抗真菌藥物聯(lián)合治療,仍有不低的復發(fā)幾率,需要二次手術,對病患創(chuàng)傷大,影響預后。本文分析了1例按顱腦癰論治的曲霉菌顱內感染患者的治療,揭示中藥在抗感染治療方面有著與西藥不同的方法與優(yōu)勢,且中藥在常見疾病如肺部感染[3]、尿路感染[4]等及重大疾病如SARS[5]、新冠[6,7]等治療上經歷過考驗,由此,在此術后病邪未盡、不盡之時,應用中藥湯劑,可祛除病邪,增強機體抵抗力,從而增加療效,當繼續(xù)應用發(fā)展,為中醫(yī)藥在現(xiàn)代疑難雜癥的治療領域開辟新道路。

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