■ 劉宏笪 吳王強(qiáng) 要拼搏

自2011年國(guó)務(wù)院頒布《中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2011-2020年）》，我國(guó)全面提高了兒科醫(yī)療資源配置水平，逐步完善兒童衛(wèi)生保健制度[1]。中央政府乃至地方政府不斷提高兒童衛(wèi)生保健投入，使兒科衛(wèi)生服務(wù)供給數(shù)量和質(zhì)量取得長(zhǎng)足進(jìn)步[2]。但在此背景下，兒童衛(wèi)生保健領(lǐng)域仍然存在諸如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源覆蓋不全、分布不均、城鄉(xiāng)差異大等問(wèn)題[3]。且由于一般民眾對(duì)兒科的低重視程度、低科室收入水平及醫(yī)患關(guān)系緊張等因素，致使愿意從事兒童衛(wèi)生保健領(lǐng)域的人才不斷流失[4]。而破解這一困境的關(guān)鍵在于兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的提升，醫(yī)療服務(wù)效率的提高，醫(yī)患互動(dòng)機(jī)制質(zhì)量?jī)?yōu)化，共享醫(yī)療決策得以實(shí)現(xiàn)[5]。因此，本文以中國(guó)兒科衛(wèi)生服務(wù)效率為研究對(duì)象，采用2008-2019年面板數(shù)據(jù)，橫向比較各地區(qū)兒科服務(wù)效率差異，并在分析省域水平兒科衛(wèi)生服務(wù)效率與發(fā)展環(huán)境的基礎(chǔ)上，篩選影響兒科醫(yī)療服務(wù)效率的有效因素，為今后兒科衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展提供參考[6]。

1 研究方法與變量選取

1.1 研究方法

本文采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法(data envelopment analysis，DEA)進(jìn)行研究。

1.1.1 基礎(chǔ)DEA模型。兒科服務(wù)投入存在一定的可控性，且大部分決策單元（decisionmaking units，DMU）難以處于最優(yōu)的生產(chǎn)規(guī)模狀態(tài)，故本研究選用投入導(dǎo)向的規(guī)模收益可變模型，即廣義DEA-BBC模型。其模型規(guī)劃式如下：

其中，各決策單元擁有m個(gè)投入與s個(gè)產(chǎn)出，第p個(gè)決策單元的第i項(xiàng)投入為xip、第r項(xiàng)產(chǎn)出為yrp；第j個(gè)樣本單元的第i項(xiàng)投入為、第r項(xiàng)產(chǎn)出為；θp為待評(píng)價(jià)效率值，分別為投入指標(biāo)、產(chǎn)出指標(biāo)的松弛變量，d為刻畫(huà)系統(tǒng)進(jìn)步性的移動(dòng)因子，ε為非阿基米德無(wú)窮小量，λj為權(quán)重變量。

1.1.2 SFA模型分析與投入變量調(diào)整。第二階段主要對(duì)第一階段得到的效率值剔除管理無(wú)效率、外部干擾和隨機(jī)影響，以獲取更為準(zhǔn)確的效率數(shù)據(jù)。其步驟如下，首先對(duì)第一階段得到的投入變量松弛值進(jìn)行SFA回歸分析，解釋變量為外部環(huán)境變量，公式如下：

n為環(huán)境變量的個(gè)數(shù)，β為SFA估計(jì)得出的變量系數(shù)，z為各環(huán)境變量。

通過(guò)SFA回歸模型對(duì)原始投入進(jìn)行誤差糾偏調(diào)整，公式如下：

1.1.3 修正投入值后的DEA-BBC模型。將通過(guò)公式（3）修正的投入變量與原始產(chǎn)出數(shù)據(jù)代入DEA-BBC模型進(jìn)行計(jì)算，得到剔除管理無(wú)效率等影響的精確效率值。在明確兒科服務(wù)效率的影響因素過(guò)程中，本文使用了傳統(tǒng)的回歸分析。由于回歸分析的局限性，本文補(bǔ)充使用了Tobit回歸模型進(jìn)一步明確重要要素。Tobit模型標(biāo)準(zhǔn)形式如下：

其中，β即為待估系數(shù)，y為效率值，y*和x分別為因變量、自變量?；诶碚摲治觯瑸榻y(tǒng)一β和б的一致估計(jì)值，本文以極大似然估計(jì)法對(duì)Tobit模型進(jìn)行測(cè)算。

1.2 指標(biāo)與數(shù)據(jù)來(lái)源

鑒于兒科的現(xiàn)實(shí)特征，以及作為面向兒童的特定公共衛(wèi)生服務(wù)載體，本文選取了如表1所示的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及影響因素。

表1 兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其影響因素指標(biāo)

投入指標(biāo)方面，本文遵循了C-D生產(chǎn)函數(shù)的指示[7]，重點(diǎn)選取資本、技術(shù)和勞動(dòng)要素反映兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入支持。而在產(chǎn)出方面，兒科服務(wù)重點(diǎn)面向兒童的門(mén)急診訴求、住院訴求，本質(zhì)上是一種兒童公共健康服務(wù)產(chǎn)品。外生環(huán)境變量中，主要考慮兒科服務(wù)、發(fā)展過(guò)程中無(wú)法主觀控制的變量。諸多學(xué)者認(rèn)為，環(huán)境變量以經(jīng)濟(jì)、社會(huì)因素為主，故綜合考慮后本文選取地區(qū)人均GDP、地區(qū)三甲醫(yī)院（高質(zhì)量醫(yī)院）數(shù)和兒科專利與高質(zhì)量論文作為外生變量，以分別刻畫(huà)兒科發(fā)展的經(jīng)濟(jì)環(huán)境、專業(yè)環(huán)境和技術(shù)環(huán)境。影響因素變量的選取則與環(huán)境變量有所差異。環(huán)境變量的本質(zhì)是為了剔除兒科服務(wù)效率測(cè)度中的管理及非管理性因素，這些變量與影響因素變量存在以下兩點(diǎn)差別。其一，環(huán)境變量與兒科服務(wù)效率存在顯著關(guān)聯(lián)，且這種關(guān)聯(lián)出于事先判斷，即必然且顯然存在某種內(nèi)在邏輯，環(huán)境變量會(huì)對(duì)真實(shí)效率產(chǎn)生干擾作用。而影響因素變量屬于事后判斷，不一定會(huì)對(duì)兒科服務(wù)效率提升存在顯著作用。其二，環(huán)境變量中存在對(duì)兒科服務(wù)效率的隨機(jī)擾動(dòng)、外部干擾和管理無(wú)效，但影響因素并不會(huì)產(chǎn)生這些干預(yù)，其與兒科服務(wù)效率屬于平行關(guān)系，更多的是通過(guò)社會(huì)變化對(duì)兒科發(fā)展產(chǎn)生正面或負(fù)面引導(dǎo)作用。結(jié)合兒科服務(wù)和中國(guó)等發(fā)展中國(guó)家兒科現(xiàn)狀，本文選取了人口密度、城鎮(zhèn)化水平、教育水平、醫(yī)療保健價(jià)格指數(shù)、人口出生率等指標(biāo)，分別刻畫(huà)人口、城市化、教育、價(jià)格市場(chǎng)、生育結(jié)構(gòu)與水平對(duì)兒科服務(wù)效率的影響。本文的數(shù)據(jù)來(lái)源取自各地方統(tǒng)計(jì)年鑒、中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒、兒科發(fā)展白皮書(shū)等材料，分析過(guò)程使用Matlab、STATA等軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 實(shí)證結(jié)果

2.1 省域兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率分析

運(yùn)用Matlab軟件測(cè)算得到2008-2019年中國(guó)31個(gè)省域（不含港澳臺(tái)）兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，基于公式（1）計(jì)算我國(guó)省域兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，剔除外部環(huán)境、隨機(jī)誤差和管理噪聲等非管理性因素影響后，第一階段與第三階段的中國(guó)省域兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率出現(xiàn)較大波動(dòng)。除北京、上海、廣西依舊處于效率前沿面，保持效率值不變外，僅遼寧在2008年第三階段效率中略有增長(zhǎng)。這表明在兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，受外部環(huán)境的干預(yù)較強(qiáng)烈，且非管理性因素主導(dǎo)了兒科服務(wù)效率的提升。這背后存在了兩點(diǎn)隱患：其一，兒科服務(wù)效率“較好”的形象遮掩了真實(shí)的管理低效與盲目投入，各地域政府為了保障這種表面的高效，會(huì)持續(xù)擴(kuò)張兒科資源投入與覆蓋，往復(fù)之下進(jìn)一步擴(kuò)張了資源的浪費(fèi)規(guī)模；其二，兒科服務(wù)效率與外部環(huán)境“掛鉤”，這導(dǎo)致部分基礎(chǔ)建設(shè)落后的地區(qū)成為兒科發(fā)展的“吊車(chē)尾”。非管理性因素導(dǎo)致第三階段效率下降0.6%，影響力尚可，這表明兒科作為公共服務(wù)行業(yè)，持續(xù)改善管理能力的決心不可比擬，且受外部環(huán)境的影響略弱。

從時(shí)間維度而言，調(diào)整前后的兒科服務(wù)效率均呈波動(dòng)上升趨勢(shì)，尤其在第三階段真實(shí)效率反映中，2019年效率均值較2008年提升0.071，增長(zhǎng)幅度達(dá)8.6%。表明在中國(guó)公共衛(wèi)生體系持續(xù)的努力和投入下，兒科服務(wù)效率得到了長(zhǎng)久的增長(zhǎng)和鞏固。一方面，2013年起，中國(guó)逐步注重醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化，引導(dǎo)少兒衛(wèi)生職業(yè)與兒科職業(yè)發(fā)展共同式跨域，對(duì)應(yīng)表征到2013年的效率較前面迅速增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)了一次向上式波動(dòng)；另一方面，隨著中國(guó)環(huán)境的變化，兒童疾病譜發(fā)生較大改變，加之衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，兒科下屬的新興專業(yè)逐步產(chǎn)生，進(jìn)一步助推兒科服務(wù)能力的提升、服務(wù)種類(lèi)的多樣化，有效帶動(dòng)兒科服務(wù)效率的增加。這表征在第三階段效率值的2016年情形中，實(shí)現(xiàn)了第二次向上式增長(zhǎng)。近年來(lái)，隨著兒科醫(yī)生規(guī)模收窄，兒科醫(yī)患矛盾疊加，中國(guó)兒科服務(wù)效率略微波動(dòng)下降，隨著智慧醫(yī)療、健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出，兒科服務(wù)效率再度攀升回溫，總體依舊呈現(xiàn)高效高質(zhì)的服務(wù)狀態(tài)。

2.2 省域兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率外部環(huán)境分析

基于SFA回歸模型，本文探究環(huán)境變量對(duì)投入松弛變量的影響?；诠剑?）計(jì)算，回歸結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 SFA回歸模型結(jié)果

由表2可見(jiàn)，環(huán)境變量對(duì)投入松弛變量通過(guò)t檢驗(yàn)，表明外部環(huán)境會(huì)對(duì)兒科服務(wù)的投入冗余存在作用關(guān)系。結(jié)合gamma值與調(diào)整前后的綠色治理效率比對(duì)，證明外部環(huán)境、管理噪音是主導(dǎo)兒科服務(wù)效率變動(dòng)的關(guān)鍵要素，管理無(wú)效的影響高于隨機(jī)誤差，兒科服務(wù)的本身管理能力略顯不足。

就經(jīng)濟(jì)環(huán)境而言，其與兒科服務(wù)的各項(xiàng)投入要素松弛變量均呈現(xiàn)負(fù)向作用，這表明積極的經(jīng)濟(jì)環(huán)境可以助推兒科服務(wù)資源冗余的消除，規(guī)避投入要素的冗余溢出。技術(shù)環(huán)境方面，其與兒科服務(wù)的各投入松弛變量均呈顯著負(fù)向關(guān)系，表明技術(shù)市場(chǎng)推動(dòng)了各項(xiàng)投入要素的精簡(jiǎn)，有效吸收了冗余資源，這意味著兒科服務(wù)在某種層面上也需要完成科研任務(wù)，推動(dòng)兒科專業(yè)素養(yǎng)的可持續(xù)增長(zhǎng)。兒科科研平臺(tái)、技術(shù)活動(dòng)的構(gòu)建，滿足了政產(chǎn)學(xué)研的多元融合，既解決了臨床（兒科床位）、實(shí)踐（兒科技術(shù)人員）、科研攻堅(jiān)（專項(xiàng)資金）的相處相容問(wèn)題，又實(shí)現(xiàn)了各類(lèi)投入要素的合力與產(chǎn)出要素的迸發(fā)，成為兒科服務(wù)效率提升的重要?jiǎng)恿?。專業(yè)環(huán)境也進(jìn)一步消除了兒科服務(wù)中的各類(lèi)投入冗余問(wèn)題。某種層面而言，卓越的專業(yè)環(huán)境增強(qiáng)了兒科服務(wù)的專業(yè)性，是從外部環(huán)境（非內(nèi)生因素）下提高了兒科專業(yè)水平。外部專業(yè)要素的高度活躍，有效承接了兒科技術(shù)、資本的消化落地任務(wù)。

2.3 省域兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率投影分析

基于效率最優(yōu)前沿面投影分析，本文探究省域兒科服務(wù)各項(xiàng)投入的冗余情況。投影結(jié)果顯示，各省域兒科衛(wèi)生服務(wù)投入均存在顯著的低效冗余問(wèn)題，且各投入冗余內(nèi)部存在較大差異。除北京、上海、廣西等常年處于效率前沿面的地區(qū)投入冗余均為0外，其余各地均呈現(xiàn)一定的無(wú)效投入。但總體而言，由于中國(guó)人口較多，且人口密集程度差異化，部分地區(qū)的兒科床位投入依舊緊張，因此兒科床位的平均冗余度最低，僅為22.22%。大部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的床位投入冗余不足5%，基本難以滿足持續(xù)增加的兒科患者訴求?？蒲袑ｍ?xiàng)扶持、政府財(cái)政支出的冗余相對(duì)較多，平均冗余度逼近34.56%、34.53%。盡管?chē)?guó)家高度關(guān)注兒科科研發(fā)展水平，但有限的人力資源和技術(shù)水平、臨床的現(xiàn)實(shí)壓力，導(dǎo)致許多兒科科研工作者不得不將全部精力投入到患者救治中。而衛(wèi)生技術(shù)與非衛(wèi)生技術(shù)的冗余情況也較為嚴(yán)重，平均冗余度分別為34.13%、32.83%。結(jié)合指標(biāo)現(xiàn)實(shí)含義來(lái)看，各省域在兒科機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員引導(dǎo)建設(shè)中產(chǎn)生大量冗余，重復(fù)建設(shè)、資源閑置的現(xiàn)象成為制約兒科服務(wù)能力發(fā)展的重要瓶頸。由于兒科建設(shè)的快速推進(jìn)，為響應(yīng)上級(jí)政府號(hào)召，各政府極易置辦形成職能交錯(cuò)、重復(fù)勞動(dòng)的機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生/非衛(wèi)生技術(shù)人員的劃定可能存在交錯(cuò)重復(fù)問(wèn)題，導(dǎo)致智庫(kù)資源的分散、信息交流的閉塞，間接影響兒科人員的利用效率。

2.4 省域兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率影響因素分析

基于Tobit模型分析，本文探究省域兒科服務(wù)效率的影響因素。結(jié)果顯示，地區(qū)人口密度會(huì)對(duì)兒科服務(wù)效率產(chǎn)生微弱的負(fù)作用，這一關(guān)系在與其他變量交互存在時(shí)依舊保留，這表明人口壓力會(huì)抑制兒科服務(wù)能力的提升。兒科接診人次驟增但人均接診時(shí)間下降，這不可避免地導(dǎo)致了服務(wù)質(zhì)量的降低。城鎮(zhèn)化水平則會(huì)積極響應(yīng)兒科服務(wù)效率，并推動(dòng)其增長(zhǎng)。這一關(guān)系在該變量與其他變量的交互中依舊呈現(xiàn)，且保持極強(qiáng)的顯著性。通過(guò)城鎮(zhèn)化水平的提升，城鎮(zhèn)化公共服務(wù)補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)目持續(xù)推進(jìn)，公共設(shè)施條件和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，保障了兒科建設(shè)的穩(wěn)定展開(kāi)。教育水平也會(huì)對(duì)兒科服務(wù)效率產(chǎn)生顯著作用，尤其在醫(yī)療保健價(jià)格指數(shù)、人口出生率等變量的共同檢驗(yàn)中，顯著性及回歸系數(shù)均明顯增強(qiáng)。教育水平對(duì)兒科服務(wù)效率的正面影響中，教育是兒科未來(lái)人才培育的輸出基地，通過(guò)教育素質(zhì)的不斷提升，兒科建設(shè)人才、建設(shè)平臺(tái)日益增加，奠定了兒科服務(wù)能力增長(zhǎng)的基礎(chǔ)。醫(yī)療保健價(jià)格指數(shù)則與兒科服務(wù)效率呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)，即經(jīng)濟(jì)壓力會(huì)抑制兒科服務(wù)效率，過(guò)高的保健價(jià)格指數(shù)不利于兒科服務(wù)工作的展開(kāi)。與人口密度相反的是，地區(qū)人口出生率的增加則會(huì)促進(jìn)兒科服務(wù)效率的增長(zhǎng)，這有兩點(diǎn)原因，其一，中國(guó)將婦幼保健與兒科系統(tǒng)連接，卻保持了獨(dú)立的雙向運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)兒科的專業(yè)化。另一方面，為了保障地區(qū)人口出生率的增加和人口目標(biāo)的穩(wěn)定增長(zhǎng)，國(guó)家向兒科實(shí)行了大量專行政策與補(bǔ)助，尤其強(qiáng)化了新生兒管理和醫(yī)療補(bǔ)助，在此基礎(chǔ)上，兒科服務(wù)能力得以優(yōu)化，兒科服務(wù)效率顯著增強(qiáng)。