■ 張 彬 許榮榮 陳 磊 程龍慧 蘇玉云 任俊嬌 劉 輝

安徽省醫(yī)療衛(wèi)生資源“不足、不優(yōu)、不平衡”問題依然突出?；鶎計D幼保健機構(gòu)作為母嬰保健工作的主要陣地，由于診療技術(shù)單一、綜合學(xué)科空缺等原因，疫情防控救治能力更為薄弱。孕產(chǎn)婦對就醫(yī)的強烈需求與基層婦幼保健機構(gòu)防控救治能力薄弱之間已嚴重不匹配。由于孕產(chǎn)婦自身的特殊性，綜合醫(yī)院難以提供其后續(xù)的醫(yī)療保健服務(wù)，仍需婦幼保健機構(gòu)提供生育全過程延伸服務(wù)，而基層婦幼保健機構(gòu)在臨床及綜合學(xué)科基本空缺的背景下，不敢收治危急重孕產(chǎn)婦，必須轉(zhuǎn)診至三級婦幼保健機構(gòu)或綜合醫(yī)院，而危重孕產(chǎn)婦救治體系未形成，也將導(dǎo)致無序轉(zhuǎn)診甚至延誤病情[1]。安徽省婦幼保健院始建于1951年，是一所集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、科研、教學(xué)為一體的“三級甲等婦幼保健院”，作為安徽省產(chǎn)科質(zhì)控中心[2]及省危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心依托單位，不斷推動安徽省婦幼保健醫(yī)聯(lián)體工作。運行7年來，醫(yī)聯(lián)體運行模式逐步從單一向復(fù)合、婦幼向綜合、公立醫(yī)院向社會辦醫(yī)、?？葡蚓C合模式轉(zhuǎn)變，不斷滿足不同層次婦幼保健機構(gòu)的需求，為全省婦幼保健機構(gòu)提供業(yè)務(wù)支撐平臺，在降低全省剖宮產(chǎn)率和孕產(chǎn)婦死亡率、提升各級助產(chǎn)機構(gòu)救治服務(wù)能力、規(guī)范服務(wù)行為及提高醫(yī)療技術(shù)水平等方面起到重要推動作用。

本文依托安徽省婦幼保健醫(yī)聯(lián)體[3]和省產(chǎn)科質(zhì)控中心及危重孕產(chǎn)婦救治中心，對安徽省16個地市77家婦幼保健機構(gòu)救治能力現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，提出醫(yī)聯(lián)體內(nèi)婦幼保健機構(gòu)救治體系構(gòu)建思路，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)婦幼保健機構(gòu)危重孕產(chǎn)婦和新生兒的轉(zhuǎn)診救治提供保障，也為衛(wèi)生行政部門和各婦幼保健機構(gòu)救治體系的建立提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以安徽省 16 個地市 77 家婦幼保健機構(gòu)為研究對象，其中市級婦幼保健機構(gòu)17家（22%）、縣級婦幼保健機構(gòu)34家（44%）、區(qū)級婦幼保健機構(gòu)19家（25%）及市縣級婦幼保健機構(gòu)7家（9%）。三級婦幼保健機構(gòu)5家（6.5%），二級婦幼保健機構(gòu)12家（15.6%），一級婦幼保健機構(gòu)9家（11.7%），未分級的婦幼保健機構(gòu)51家（66.2%）。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查。本次調(diào)查工具為自行設(shè)計的問卷調(diào)查表，由課題組成員共同設(shè)計。在充分參考《三級婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2017年版)》《國家三級和二級婦幼保健院評審標準(2016版》等國內(nèi)政策文件和國內(nèi)外相關(guān)文獻資料的基礎(chǔ)上設(shè)計調(diào)查表，并經(jīng)過安徽省產(chǎn)科質(zhì)控中心和危重孕產(chǎn)婦救治中心專家探討之后形成《安徽省市縣（區(qū)）級婦幼保健機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)查表》。調(diào)查表內(nèi)容主要涉及2020年度數(shù)據(jù)，包括婦幼保健機構(gòu)基本情況、醫(yī)療救治能力、學(xué)科設(shè)置、學(xué)科團隊、救治中心承擔(dān)情況、雙向轉(zhuǎn)診建設(shè)、綠色轉(zhuǎn)診體系建設(shè)等。

1.2.2 資料收集方法及質(zhì)量控制。安徽省產(chǎn)科質(zhì)控中心委托各市縣衛(wèi)生主管部門向被調(diào)查單位發(fā)放調(diào)查問卷，統(tǒng)一調(diào)查表填寫說明，統(tǒng)一指導(dǎo)用語，避免誘導(dǎo)性用語，填寫說明包括本次研究的意義、各條目的填寫方法、保密承諾等，各級婦幼保健機構(gòu)具體填報人員先對word版本問卷調(diào)查表進行填寫，填表人在調(diào)查表上填寫電話號碼等聯(lián)系方式，填寫完成后打印報院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字，然后再掃描二維碼進行系統(tǒng)填報，同時將領(lǐng)導(dǎo)審核簽字的問卷調(diào)查表發(fā)至指定的郵箱，由項目負責(zé)團隊對填報的數(shù)據(jù)再次審核。安徽省婦幼保健醫(yī)聯(lián)體將聯(lián)合安徽省產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心對上報的數(shù)據(jù)進行現(xiàn)場抽查核實。本次調(diào)查安徽省婦幼保健機構(gòu)共77家，回收調(diào)查問卷77份，問卷回收率100%，問卷填寫完整率100%。

1.3 統(tǒng)計分析方法

用Excel對調(diào)查問卷數(shù)據(jù)進行錄入、核查及整理，用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。定性資料用頻數(shù)、百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 婦幼保健機構(gòu)整體情況

被調(diào)查的77家婦幼保健機構(gòu)中，婦幼保健專科醫(yī)院71家（92.31%），依托綜合醫(yī)院6家（7.79%），均承擔(dān)公共衛(wèi)生職能和保健任務(wù)，承擔(dān)臨床業(yè)務(wù)50家（64.94%）。大?？菩【C合學(xué)科模式38家（49.35%），大保健學(xué)科模式34家（44.16%），大綜合小?？茖W(xué)科模式5家（5%）。承擔(dān)市縣級救治中心依托單位10家（12.99%），其中承擔(dān)危重孕產(chǎn)婦救治中心9家（11.69%），承擔(dān)危重新生兒救治中心10家（12.99%）。

2.2 等級婦幼保健機構(gòu)情況

具有等級的婦幼保健機構(gòu)26家（33.7%），其中開展臨床業(yè)務(wù)24家（92.3%），按照大?？菩【C合模式設(shè)置18家（69.2%），設(shè)置床位24家（92.3%），其中開放床位22家（84.6%）。見表1。

表1 具有等級的婦幼保健機構(gòu)學(xué)科模式統(tǒng)計表（家）

2.3 婦幼保健機構(gòu)學(xué)科設(shè)置情況

被調(diào)查的7 7家婦幼保健機構(gòu)中，學(xué)科設(shè)置前五位是婦科（75.32%）、產(chǎn)科（57.14%）、普兒科（42.86%）、內(nèi)科（31.16%）、新生兒科（29.87%）。配置產(chǎn)科重癥監(jiān)護單元（OICU） 5家（6.49%）、NICU12家（15.58%）、急診科11家（14.29%）、PICU5家（6.49%）、ICU4家（5.19%）。

2.4 婦產(chǎn)科建設(shè)

被調(diào)查的77家婦幼保健機構(gòu)中，婦幼保健機構(gòu)開展婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)58家（75.32%），其中婦產(chǎn)科分設(shè)12家（15.58%）。建立院級急救專家組32家（41.56%），設(shè)置OICU 5家（6.49%）。

2.5 急診科建設(shè)

被調(diào)查的77家婦幼保健機構(gòu)中，設(shè)置急診科11家（14.29%），獨立建制有9家（11.69%），急診科配備行政主任7家（9.09%）。急診出車轉(zhuǎn)運8家（10.39%），配備固定的急診科醫(yī)生團隊8家（10.39%），具有三級醫(yī)生梯隊7家（9.09%）。

2.6 兒科部分

被調(diào)查的7 7家婦幼保健機構(gòu)中，設(shè)置新生兒病房的機構(gòu)2 3家（29.87%），配備獨立的新生兒科醫(yī)生12家（15.58%），設(shè)置NICU12家（15.58%），NICU與普通新生兒病房共用醫(yī)生和護士11家（14.29%），配備新生兒專用轉(zhuǎn)運車輛6家（7.79%），配備新生兒轉(zhuǎn)運呼吸機7家（9.09%），配備新生兒轉(zhuǎn)運暖箱7家（9.09%）；設(shè)置普兒科病房的機構(gòu)24家（31.17%），與新生兒病房共用4家（5.19%），兒童重癥監(jiān)護單元(PICU)5家（6.49%）。

2.7 醫(yī)聯(lián)體和轉(zhuǎn)診體系建設(shè)情況

被調(diào)查的77家婦幼保健機構(gòu)中，25.97%婦幼保健機構(gòu)建立了雙向轉(zhuǎn)診信息平臺。開展遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)內(nèi)容，以遠程會診（12.99%）、遠程影像診斷（11.69%）為主，其它遠程心電診斷、遠程監(jiān)護、遠程培訓(xùn)、遠程病例討論、遠程咨詢、遠程病理診斷占比較少。參與醫(yī)聯(lián)體緊密合作36家（46.75%），與婦幼保健機構(gòu)合作18家（23.38%），與綜合醫(yī)院合作26家（33.77%）。醫(yī)聯(lián)體對口合作學(xué)科主要為婦產(chǎn)科（42.86%）、兒科（32.47%）、外科（5.19 %）、內(nèi)科（2.6%）。

3 討論

3.1 婦幼保健機構(gòu)基本情況

從學(xué)科模式上看，被調(diào)查的77家婦幼保健機構(gòu)主要由大保健組成的大專科小綜合模式。在學(xué)科設(shè)置方面，主要以婦科、產(chǎn)科和普兒科為主，新生兒科和內(nèi)外科等占比較少，ICU設(shè)置更少，多學(xué)科診療模式基本沒有形成。能承擔(dān)市縣級救治中心的婦幼保健機構(gòu)較少，受到城市三級醫(yī)院對口幫扶也較少。可以看出，依托于婦幼保健機構(gòu)承擔(dān)公共救治任務(wù)比較少，整體救治能力薄弱。

三級婦幼保健機構(gòu)全部在市級婦幼保健院，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在市級三級婦幼保健機構(gòu)，三級婦幼保健機構(gòu)運行良好[4]，具有較為完善的臨床與保健體系，具備多學(xué)科診療模式[5]，成立了婦產(chǎn)科ICU、NICU及PICU，均承擔(dān)市級救治中心任務(wù)，其中唯一一家合肥市婦幼保健院承擔(dān)安徽省市兩級危重孕產(chǎn)婦救治中心和新生兒救治中心的任務(wù)。市縣級及以下婦幼保健機構(gòu)整體服務(wù)能力相對較弱。

3.2 婦幼保健機構(gòu)醫(yī)療救治能力

縣級及以下婦幼保健機構(gòu)的婦產(chǎn)科衛(wèi)生技術(shù)人員整體不足，學(xué)科設(shè)置基本沒有細化，產(chǎn)科重癥監(jiān)護單元只有5家，整個產(chǎn)科監(jiān)護能力相對薄弱。同時，因?qū)W科設(shè)置不健全，導(dǎo)致大部分婦幼保健機構(gòu)未能建立急救專家組。急診科設(shè)置更少，只有13家提供急診服務(wù)。其中，只有9家急診科實行獨立建制，提供24小時急診服務(wù)，主要接診范圍婦產(chǎn)科和兒科。部分婦幼保健機構(gòu)雖有急診出車，主要負責(zé)轉(zhuǎn)運任務(wù)。院內(nèi)的急診急救也非常薄弱，基本不提供院外急救服務(wù)。急診科沒有固定的醫(yī)師團隊和護士團隊，也無法形成有效的三級醫(yī)生梯隊，故整個婦幼保健機構(gòu)急診急救能力相對比較薄弱。婦幼保健機構(gòu)的急診科建設(shè)不及綜合醫(yī)院急診科，制約急診功能的發(fā)揮，在保障婦女兒童健康方面顯示了其短板[6]。基層婦幼保健機構(gòu)救治力量薄弱，孕產(chǎn)婦危重癥的處理常常需在基層醫(yī)療機構(gòu)進行緊急處理， 這對基層助產(chǎn)機構(gòu)的救治能力提出挑戰(zhàn)[7]。與其他相關(guān)研究結(jié)果一致，基層醫(yī)療機構(gòu)救治應(yīng)急救治能力建設(shè)不足[8-9]。

設(shè)置新生兒科比例與產(chǎn)科比例不匹配，不能為只設(shè)置產(chǎn)科而未設(shè)置新生兒科的婦幼保健機構(gòu)提供有效保障，導(dǎo)致另一部分不適合轉(zhuǎn)運的危重新生兒必須轉(zhuǎn)運到其他醫(yī)院，進一步增加了轉(zhuǎn)運風(fēng)險。高素質(zhì)兒科急救團隊是學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的根本[10]，在設(shè)置新生兒科的23家婦幼保健機構(gòu)，實際配置獨立的新生兒科醫(yī)生只有12家，NICU有12家，NICU與普通新生兒病房基本都是共用醫(yī)生和護士。可以看出，即使開設(shè)新生兒科，因兒科師資力量薄弱，仍不能保障新生兒安全。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診與遠程醫(yī)療調(diào)查表

在調(diào)查的77家婦幼保健機構(gòu)，22.08%的婦幼保健機構(gòu)開展遠程醫(yī)療系統(tǒng)，主要用于遠程會診和遠程影像診斷，沒有充分發(fā)揮遠程醫(yī)療系統(tǒng)的作用。77.92%的婦幼保健機構(gòu)尚未開展，可見互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康在婦幼保健機構(gòu)未能得到廣泛應(yīng)用，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康之路還比較長遠。雙向轉(zhuǎn)診信息平臺覆蓋面不廣，還沒有形成有效的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，門診和住院上轉(zhuǎn)的病人比下轉(zhuǎn)的多3倍，說明基層婦幼保健機構(gòu)傾向上轉(zhuǎn)，下轉(zhuǎn)的比例極少，主要上轉(zhuǎn)的病種基本是婦產(chǎn)兒合并癥和并發(fā)癥。其網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)主要還是依托醫(yī)院自身的投入，依托于醫(yī)院現(xiàn)有的管理系統(tǒng)，建立區(qū)域就診患者診療信息共享平臺，整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療信息資源，但是難以實現(xiàn)轉(zhuǎn)診信息的共享和統(tǒng)一規(guī)范的轉(zhuǎn)診指征。

3.4 疫情防控能力

通過抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我省婦幼保健機構(gòu)新冠肺炎疫情防控基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)普遍不足，基礎(chǔ)設(shè)施投入有待進一步增加。如發(fā)熱門診、隔離病區(qū)、兒童獨立發(fā)熱門診等設(shè)置比例不足20%；隔離點/留觀室、隔離產(chǎn)房、隔離手術(shù)間、過渡（緩沖）病房等設(shè)置比例不足40%，存在應(yīng)對突發(fā)重大疫情能力不足等問題[11]，一定程度上阻礙了疫情防控工作的順利開展。

3.5 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

受學(xué)科限制，在被調(diào)查的77家婦幼保健機構(gòu)中，46.75%的婦幼保健機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體合作，對口合作學(xué)科主要為婦產(chǎn)科和兒科，這與婦幼保健機構(gòu)的功能定位有關(guān)系。醫(yī)聯(lián)體主要合作內(nèi)容為綠色轉(zhuǎn)診、門診坐診、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、科研能力等，提升了醫(yī)療技術(shù)水平，發(fā)揮了醫(yī)聯(lián)體的作用。

3.6 對策

3.6.1 發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)救治體系。在充分掌握安徽省市縣三級婦幼保健機構(gòu)救治服務(wù)能力現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，利用醫(yī)聯(lián)體平臺，探索構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)救治體系，并有效運行。如制定安徽省婦幼保健機構(gòu)救治能力評價標準，對其救治能力進行分級分類，有針對性地提供救治服務(wù)；探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診體系（圖1），打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)危急重癥患者轉(zhuǎn)運綠色通道，尤其針對尚未建立新生兒科室的婦幼保健機構(gòu)，為危重新生兒提供一道安全保障；形成安徽省婦幼保健醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多學(xué)科診療體系，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推行多學(xué)科協(xié)作模式，建立婦幼保健醫(yī)聯(lián)體專家?guī)欤M織多學(xué)科專家至醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院參加搶救工作，保障危重孕產(chǎn)婦安全。建立婦幼保健醫(yī)聯(lián)體運營效率評價標準，主要對醫(yī)聯(lián)體工作的效果進行評價，實現(xiàn)系統(tǒng)性地對口幫扶，真正發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的實效。

圖1 安徽省婦幼保健醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)

3.6.2 提升臨床?？颇芰εc水平。加強臨床?？平ㄔO(shè)，以?？平ㄔO(shè)為契機，不斷強化人才隊伍建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才供給結(jié)構(gòu)，擴大婦幼保健機構(gòu)人才供給數(shù)量，培養(yǎng)引進高層次人才，加強基層婦幼保健機構(gòu)人才隊伍建設(shè)，創(chuàng)新人才發(fā)展環(huán)境。同時，以?？平ㄔO(shè)為契機，以醫(yī)聯(lián)體為平臺，建立統(tǒng)一權(quán)威、互聯(lián)互通的急診急救平臺，不斷加強院前急救轉(zhuǎn)運與院內(nèi)救治協(xié)調(diào)銜接，充分利用醫(yī)聯(lián)體和救治中心，打造城市15分鐘和農(nóng)村30分鐘急救圈，切實保障危重孕產(chǎn)婦和新生兒的安全。