秦璐璐， 劉文瓊

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250014）

圍絕經(jīng)期是女性生理及心理發(fā)生重大變化的轉(zhuǎn)折期，由于卵巢功能的減退而出現(xiàn)一系列因生殖激素的波動(dòng)或減少的癥狀，嚴(yán)重影響了女性的身心健康及工作生活。圍絕經(jīng)期是女性較為容易出現(xiàn)抑郁狀態(tài)的階段，有研究[1-2]表明，國(guó)內(nèi)圍絕經(jīng)期抑郁癥狀的發(fā)生率，北京為24.0%，上海為13.1%，廣東為21.1%。Borkoles 等[3]調(diào)查顯示，圍絕經(jīng)期婦女有情感精神障礙者占75%，主要表現(xiàn)為情緒波動(dòng)不穩(wěn)、抑郁疑心等。目前，圍絕經(jīng)期抑郁的治療多以西藥（如激素、抗抑郁藥物等）為主，但長(zhǎng)時(shí)間口服西藥致使患者形成藥物依賴性，甚則引起生殖系統(tǒng)腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、胃腸道不適等不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期療效較差，依從性較低[4]。隨著本疾病的社會(huì)發(fā)生率越來(lái)越高，患者急需尋求療效確切、不良反應(yīng)少的治療方法。本研究運(yùn)用龍砂開闔六氣針?lè)?lián)合黃連溫膽湯加味治療痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁，取得顯著的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2020 年1 月至2020 年10 月山東省中醫(yī)院婦科門診收治的60 例明確診斷為痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁的患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]制定。年齡在45～55 歲婦女；主要包括月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、血管舒縮功能不穩(wěn)定癥狀、神經(jīng)精神癥狀以及自主神經(jīng)失調(diào)癥狀等，具體表現(xiàn)為潮熱、汗出、激動(dòng)易怒、焦慮不安或抑郁、心悸、失眠、眩暈、頭痛等；通過(guò)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查排除器質(zhì)性病變；既往無(wú)精神病史。促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平升高，雌二醇（estradiol，E2）水平降低。

（2）抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。主要癥狀表現(xiàn)為情緒低落、對(duì)任何事物提不起興趣或無(wú)歡悅感，活動(dòng)減少，精力減退、疲憊感增強(qiáng)。次要癥狀表現(xiàn)為注意力不集中，自我評(píng)價(jià)過(guò)低或自信心降低，認(rèn)為前途暗淡悲觀，睡眠障礙，食欲下降，性欲減退。滿足1個(gè)主要癥狀和2個(gè)以上次要癥狀，持續(xù)2 周以上，且漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分＞8分。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。辨病符合中醫(yī)“郁證”“臟躁”，辨證為痰熱內(nèi)擾型。①精神抑郁、情緒不寧，善太息、胸脅滿悶，心煩懊憤，或脘腹痞悶、納差、失眠多思、喜悲欲哭、痰多口苦等癥；②舌紅，苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)；③經(jīng)各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查排除器質(zhì)性病變者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②抑郁狀態(tài)首次出現(xiàn)在圍絕經(jīng)期內(nèi)；③2個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)任何抗抑郁治療及其他治療，近期未服用過(guò)激素類藥物及精神類藥物；④各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清晰，具有一定的表達(dá)能力；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有中重度精神及智力障礙，目前正服用藥物治療的患者；②患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、病危病重的患者；③精神類藥物依賴的患者；④對(duì)本次研究所用中西藥及針灸有不良反應(yīng)史的患者；⑤不接受或無(wú)法按照規(guī)定完成臨床研究的患者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④療程未結(jié)束自行退出或因其他原因無(wú)法繼續(xù)接受治療者；⑤因治療周期中出現(xiàn)不良反應(yīng)表現(xiàn)或其他器質(zhì)性病變者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組

給予氟哌噻噸美利曲辛片治療。氟哌噻噸美利曲辛片（商品名：黛力新，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片含氟哌噻噸0.5 mg、美利曲辛10 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080175）口服，每次1 片，每天2次，早晨及中午各1次。4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.6.2 治療組

給予龍砂開闔六氣針?lè)ㄅ浜宵S連溫膽湯加味治療。（1）龍砂開闔六氣針?lè)ň唧w操作如下：患者取坐位，常規(guī)消毒醫(yī)者手部并將患者針刺區(qū)域頭發(fā)分開進(jìn)行皮膚消毒，采用華佗牌一次性無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm），以頭頂部百會(huì)穴為中心，直徑5 cm 畫圓定位，按照“顧氏三陰三陽(yáng)開闔樞圖”沿圓切線與皮膚呈15°角，順時(shí)針?lè)较蛴枭訇?、少?yáng)、陽(yáng)明各兩針刺入5 ～10 mm，另外在百會(huì)穴處取一針“引經(jīng)針”指向相關(guān)穴位（根據(jù)不同的癥狀表現(xiàn)可指向少陰或少陽(yáng)或陽(yáng)明），不予行手法，留針30 min，2 d 治療1 次。4 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。（2）黃連溫膽湯加味的藥物組成如下：黃連6 g，清半夏9 g，陳皮9 g，竹茹15 g，枳實(shí)12 g，茯苓20 g，香附9 g，川芎15 g，蒼術(shù)15 g，石菖蒲9 g，遠(yuǎn)志9 g，梔子12 g，炙甘草6 g，隨證加減，中藥材及其煎煮均由山東省中醫(yī)院中藥房提供，煎取400 mL。藥物用法：每日1劑，早晚各200 mL分服，飯后0.5 h左右溫服，堅(jiān)持服藥8周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 抑郁程度評(píng)估

2組患者分別于治療前后比較漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）與抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評(píng)分的變化情況。

（1）HAMD 量表[9]共包括24 項(xiàng)指標(biāo)，如抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難等，其中，HAMD評(píng)分＞35分為嚴(yán)重抑郁；20分＜HAMD評(píng)分≤35分為中度抑郁；8 分≤HAMD 評(píng)分≤20 分為輕度抑郁；HAMD 評(píng)分＜8 分為無(wú)抑郁。（2）SDS 量表[10]共包括20 個(gè)項(xiàng)目，如精神、情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙、抑郁性心理障礙等，其中，SDS 評(píng)分＞72 分為重度抑郁；63 分≤SDS 評(píng)分≤72分為中度抑郁；53分≤SDS評(píng)分≤62分為輕度抑郁；SDS評(píng)分＜53分為無(wú)抑郁。

1.7.2 圍絕經(jīng)期癥狀評(píng)估

參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[11]中國(guó)內(nèi)改良Kupperman（KI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用改良KI 評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定。該量表共包括13 個(gè)項(xiàng)目，如血管舒縮癥狀、軀體癥狀、心理癥狀、泌尿生殖道癥狀等，每個(gè)項(xiàng)目按照程度進(jìn)行評(píng)分，分為0 ～3 級(jí)，總分為63 分。總分越高，代表圍絕經(jīng)期癥狀越嚴(yán)重。

1.7.3 痰熱內(nèi)擾證評(píng)分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]進(jìn)行分級(jí)與評(píng)分，分別從精神抑郁、情緒不寧、善太息、胸脅滿悶、脘腹痞悶、心煩懊憤、失眠多思、喜悲欲哭、痰多口苦等癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定。癥狀按照無(wú)（0 分）、偶有發(fā)生（1 分）、經(jīng)常（2 分）、持續(xù)或反復(fù)（3 分）的方法進(jìn)行計(jì)分并計(jì)算總分。

1.7.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2組患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、γ-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸（Gly）水平的變化情況。

分別于治療前和治療后空腹抽取患者靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行測(cè)定，觀察2 組患者治療前后血清性激素FSH、E2、LH 水平的變化情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用改良KI 評(píng)分[11]和HAMD 評(píng)分[9]進(jìn)行評(píng)定。HAMD 減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，KI積分下降率=（治療前KI積分－治療后KI 積分）/治療前KI 積分×100 %）。痊愈：79%≤KI 積分下降率≤100%，且75%≤HAMD 減分率≤100%，或治療后積分＜8 分；顯效：50% ≤KI 積分下降率＜79%，50% ≤HAMD 減分率＜75%；有效：20%≤KI積分下降率＜50%，25%≤HAMD 減分率＜50%；無(wú)效：KI 積分下降率＜20%，HAMD 減分率＜25%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組30 例患者中，平均年齡（50.53±2.68）歲；平均病程（11.61±2.51）個(gè)月。對(duì)照組30 例患者中，平均年齡（50.36 ± 3.52）歲；平均病程（11.43±4.21）個(gè)月。2組患者的年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1 結(jié)果顯示：治療組總有效率為93.33%（28/30），對(duì)照組為63.33%（19/30）。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type [例（%）]

2. 3 2 組患者治療前后HAMD 評(píng)分與SDS 評(píng)分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者HAMD 評(píng)分與SDS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的HAMD評(píng)分與SDS評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善HAMD 評(píng)分與SDS 評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁患者治療前后HAMD評(píng)分與SDS評(píng)分比較Table 2 Comparison of HAMD score and SDS score between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s，分）

表2 2組痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁患者治療前后HAMD評(píng)分與SDS評(píng)分比較Table 2 Comparison of HAMD score and SDS score between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組治療組例數(shù)/例30 30 HAMD評(píng)分治療前21.73±3.17 21.90±3.00 SDS評(píng)分治療后53.23±4.60①43.87±7.31①②治療后11.43±2.39①7.50±1.96①②治療前64.60±3.71 64.77±3.63

2.4 2組患者治療前后KI評(píng)分比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者KI 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的KI 評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善KI 評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁患者治療前后KI評(píng)分比較Table 3 Comparison of KI score between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s，分）

表3 2組痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁患者治療前后KI評(píng)分比較Table 3 Comparison of KI score between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后15.23±3.06①10.00±2.05①②組別對(duì)照組治療組例數(shù)/例30 30治療前24.93±2.83 25.43±3.00

2.5 2組患者治療前后痰熱內(nèi)擾證評(píng)分比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者痰熱內(nèi)擾證評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的痰熱內(nèi)擾證評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善痰熱內(nèi)擾證評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁患者治療前后痰熱內(nèi)擾證評(píng)分比較Table 4 Comparison of internal disturbance of phlegmheat syndrome score between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s，分）

表4 2組痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁患者治療前后痰熱內(nèi)擾證評(píng)分比較Table 4 Comparison of internal disturbance of phlegmheat syndrome score between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后11.47±1.87①6.50±1.68①②組別對(duì)照組治療組例數(shù)/例30 30治療前21.30±2.38 21.40±2.62

2. 6 2 組患者治療前后血清FSH、LH、E2 水平比較

表5 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血清FSH、LH、E2 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的血清FSH、LH、E2 水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善血清FSH、LH、E2 水平方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁患者治療前后血清FSH、LH、E2水平比較Table 5 Comparison of FSH，LH and E2 levels between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s）

表5 2組痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁患者治療前后血清FSH、LH、E2水平比較Table 5 Comparison of FSH，LH and E2 levels between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組治療組例數(shù)/例30 30 FSH/（U·L-1）治療前34.67±5.78 35.81±5.97治療后31.84±3.24①47.30±3.29①②治療后28.59±5.65①20.07±3.83①②LH/（U·L-1）治療前29.95±4.87 31.14±4.39治療后24.13±4.06①17.75±2.76①②E2/（pg·mL-1）治療前24.63±2.90 24.64±2.80

2.7 2組患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)檢測(cè)指標(biāo)比較

表6 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE、DA、GABA、Gly 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的5-HT、NE、DA、GABA、Gly 水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善5-HT、NE、DA、GABA、Gly 水平方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE、DA、GABA、Gly水平比較Table 6 Comparison of 5-HT，NE，DA，GABA and Gly levels between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s）

表6 2組患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE、DA、GABA、Gly水平比較Table 6 Comparison of 5-HT，NE，DA，GABA and Gly levels between two groups of perimenopausal depression patients with internal disturbance of phlegm-heat type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組治療組Gly/（μmol·L-1）88.09±7.20 73.43±6.35①87.12±5.89 70.24±7.43①②時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30 5-HT/（ng·L-1）252.74±26.21 270.09±26.60①254.58±26.19 281.53±28.21①②NE/（ng·L-1）116.31±13.46 126.96±13.45①116.01±13.08 134.02±15.81①②DA/（ng·L-1）28.48±3.14 33.93±3.66①28.32±3.17 36.78±4.16①②GABA/（μmol·L-1）73.16±6.71 64.43±8.65①73.65±8.32 60.12±4.62①②

3 討論

圍絕經(jīng)期抑郁屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)斷前后諸癥”“郁證”“臟燥”等病證的范疇。本病的病因與病機(jī)復(fù)雜，常虛實(shí)夾雜，涉及五臟六腑。本研究針對(duì)臨床常見(jiàn)的痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁進(jìn)行治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝氣郁滯，氣郁化火，膽火郁熱，煉液為痰，或脾虛生痰，久郁化火，痰熱內(nèi)結(jié)，蒙蔽清竅，擾亂心神，發(fā)為本病。西醫(yī)學(xué)多從性激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)、炎性反應(yīng)因子等方面提出導(dǎo)致圍絕經(jīng)期抑郁的病因，認(rèn)為其多由于卵巢功能減退，E2 分泌減少，進(jìn)而對(duì)下丘腦、垂體的負(fù)反饋減弱，使得LH、FSH 水平升高，導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢功能紊亂，這是圍絕經(jīng)期抑郁的主要病因[12]。研究[13]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)遞質(zhì)的改變可引起圍絕經(jīng)期抑郁，5-HT 水平降低是抑郁癥發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。5-HT水平的變化與焦慮、抑郁的發(fā)生具有一定的關(guān)聯(lián)性[14-15]；NE 廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，NE 的降低可導(dǎo)致抑郁癥狀的發(fā)生[16]；DA 與NE、5-HT 同為單胺類中樞神經(jīng)遞質(zhì)，DA 降低同樣會(huì)引起抑郁癥狀[17]；GABA 和Gly 皆屬于氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)，并且是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，故GABA 和Gly 水平的升高會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒的發(fā)生[18]。炎性反應(yīng)因子是由免疫細(xì)胞釋放的生物活性物質(zhì)，白細(xì)胞介素類和C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是促炎性因子，可啟動(dòng)炎性反應(yīng)并調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)式瀑布反應(yīng)關(guān)鍵細(xì)胞因子，通過(guò)降低色氨酸含量，進(jìn)而降低5-HT含量，造成情緒低落等抑郁表現(xiàn)[19]。

黃連溫膽湯出自《六因條辨》，書中對(duì)該方的論述：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩……用溫膽湯辛以通陽(yáng)，加黃連苦以降逆。不用甘酸膩濁，恐留連不楚耳。”故本方具有清熱化痰、開竅醒神之功，方中黃連、竹茹、梔子清熱化痰，清半夏燥濕化痰，陳皮化痰和胃，蒼術(shù)燥濕健脾，枳實(shí)、香附、茯苓疏肝健脾、理氣化痰，川芎活血行氣，石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅醒神，炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃連溫膽湯通過(guò)調(diào)節(jié)大腦興奮和抑制過(guò)程而起到調(diào)節(jié)情志的作用[20]；加味溫膽湯可通過(guò)抑制CaMK信號(hào)傳導(dǎo)通路的活性以及海馬神經(jīng)細(xì)胞Ca2+大量?jī)?nèi)流，從而發(fā)揮其抗抑郁的作用[21-22]；黃連具有抑制單胺氧化酶的作用，通過(guò)釋放5-HT 從而達(dá)到抗抑郁的作用[23]；石菖蒲通過(guò)調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、腦內(nèi)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子以及抗氧化、保護(hù)腦神經(jīng)元而發(fā)揮抗抑郁作用[24]。

龍砂開闔六氣針?lè)ê?jiǎn)稱六氣針?lè)?，是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰陽(yáng)離合論”指導(dǎo)下，由龍砂學(xué)派弟子王凱軍創(chuàng)制。顧植山教授根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》記載的“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽(yáng)……廣明之下，名曰陽(yáng)明；陽(yáng)明之前，名曰陽(yáng)明……少陰之表，名曰少陽(yáng)。是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……三陰之離合也，陽(yáng)明為開，少陰為闔，少陰為樞”[25]中的相關(guān)理論創(chuàng)制了“顧氏三陰三陽(yáng)開闔樞圖”（見(jiàn)圖1）和“顧氏三陰三陽(yáng)太極時(shí)相圖”（見(jiàn)圖2）[26]，以上理論體現(xiàn)了三陰三陽(yáng)六氣變化在人體的空間運(yùn)行規(guī)律，也是六氣針?lè)ǖ睦碚摳?。六氣針?lè)ú煌谝话愕尼槾谭椒ǎ葲](méi)有特定的腧穴也不施行補(bǔ)瀉手法，該針?lè)ㄔ凇伴_闔樞”理論指導(dǎo)下，在全身各處均可做開闔樞太極圖。本課題組在臨床上運(yùn)用六氣針?lè)ㄖ委焽^經(jīng)期抑郁，在“開闔樞”理論的指導(dǎo)下，綜合辨證，進(jìn)行施針。李時(shí)珍曾提出“腦為元神之府，諸陽(yáng)之會(huì)”，十二經(jīng)脈和五臟六腑之陽(yáng)氣皆匯聚于頭，腦藏神，主神明，五志七情皆為腦所主，故在腦的統(tǒng)帥下，通過(guò)五臟六腑的協(xié)同作用，人體才能維持正常的情志活動(dòng)。故我們選擇于頭頂部以百會(huì)穴為中心進(jìn)行針刺治療，且2020 年為“少陰君火司天，陽(yáng)明燥金在泉”之年，故多固定采用少陰、陽(yáng)明和少陽(yáng)三穴，并于百會(huì)取引針。百會(huì)為督脈腧穴，位于巔頂，且為諸陽(yáng)經(jīng)與督脈的交會(huì)穴、“三陽(yáng)五會(huì)”之處，針刺百會(huì)可清利頭目，醒腦調(diào)神?！额惤?jīng)》有云“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅意志”。手少陰經(jīng)經(jīng)目系入腦，其經(jīng)別也與手太陽(yáng)小腸經(jīng)會(huì)于目?jī)?nèi)眥而入腦，故心經(jīng)與腦密切相關(guān)，且相關(guān)古籍及研究發(fā)現(xiàn)腦系疾病多取手少陰心經(jīng)之穴位，并得到了臨床證實(shí)[27]。故情志變動(dòng)，首責(zé)之于心，腎主骨生髓，腦為髓海，且足少陰經(jīng)與督脈相連、與膀胱經(jīng)相絡(luò)，兩者皆與腦有關(guān)。少陽(yáng)經(jīng)為樞，可通調(diào)人體上下表里內(nèi)外之陰陽(yáng)，陰陽(yáng)交合則情志調(diào)和?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出陽(yáng)明經(jīng)為“多氣多血”之經(jīng)，《靈樞·經(jīng)脈》記載陽(yáng)明經(jīng)變動(dòng)可導(dǎo)致氣血情志變化，故調(diào)神不離氣血，調(diào)神多調(diào)陽(yáng)明。研究發(fā)現(xiàn)：針刺可增加腦內(nèi)海馬和尾殼核區(qū)DA、GABA 含量，降低Gly 含量，抑制因Gly大量堆積而引起的神經(jīng)細(xì)胞損傷和對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)，起到抗抑郁的作用[28]；針刺還可以興奮神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生[29]。故在此三經(jīng)的基礎(chǔ)上加用針刺治療圍絕經(jīng)期抑郁，可達(dá)到事半功倍的療效。

圖1 顧氏三陰三陽(yáng)開闔樞圖Figure 1 GU’s pivot diagram of opening-closing of three yin and three yang

圖2 顧氏三陰三陽(yáng)太極時(shí)相圖Figure 2 GU’s Taiji time phase diagram of three yin and three yang Tai Chi

本研究結(jié)果顯示，2組治療方法均能改善圍絕經(jīng)期抑郁，治療組臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明龍砂開闔六氣針?lè)?lián)合黃連溫膽湯加味能明顯改善圍絕經(jīng)期患者的抑郁狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量，綜合療效顯著。但限于各方面的因素本研究未進(jìn)行大樣本多中心的高質(zhì)量臨床研究以及未針對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)和電生理等方面進(jìn)行研究，今后將陸續(xù)改進(jìn)試驗(yàn)方案，增加更多客觀指標(biāo)以進(jìn)一步明確其治病機(jī)制，為龍砂開闔六氣針?lè)?lián)合黃連溫膽湯加味治療圍絕經(jīng)期抑郁提供更多的臨床依據(jù)。

綜上所述，龍砂開闔六氣針?lè)?lián)合黃連溫膽湯加味治療痰熱內(nèi)擾型圍絕經(jīng)期抑郁可明顯改善患者癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。