張貽新，周軍懷，褚雪菲，王恩行，云 冰，付賢應(yīng)

慢性心力衰竭是多種心臟疾病發(fā)展的終末階段，高血壓與心力衰竭常合并發(fā)生，在短時間即可出現(xiàn)心功能紊亂、多器官功能障礙，甚至可導(dǎo)致病人死亡[1]。目前，西醫(yī)臨床對于高血壓合并心力衰竭的治療以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑組成的“金三角”為首選方案，能迅速控制血壓、改善心功能。但其并不能阻止心室重構(gòu)進(jìn)程，病人的預(yù)后較差[2]。心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“心水”“心咳”“心痹”等范疇，六淫之邪外侵、情志過極、勞逸失度、久病體虛等均可損及心脈而引發(fā)心力衰竭。痰飲、瘀血是其重要的致病因素。治則以理氣化痰、活血通脈為法[3]。本研究以中醫(yī)名方瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯化裁而得到理氣化痰通脈湯，觀察自擬理氣化痰通脈湯加減聯(lián)合貝那普利片治療高血壓合并心力衰竭的療效及對病人心肌營養(yǎng)素-1(CT-1)、血管活性肽(Apelin)水平的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2020年4月三亞市中醫(yī)院收治的高血壓合并心力衰竭病人132例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組66例。對照組，男37例，女29例；年齡32～72(57.85±11.09)歲；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級29例，Ⅳ級19例。觀察組，男34例，女32例；年齡31～74(58.05±11.79)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級30例，Ⅳ級22例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2010年《中國高血壓防治指南》[4]中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，為輕中度高血壓；②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)心臟彩超、心電圖、心臟CT血管造影或冠狀動脈造影等檢查確診；③中醫(yī)辨證分型符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[6]中痰飲阻滯證標(biāo)準(zhǔn)；④年齡18～75歲；⑤15 d內(nèi)無相關(guān)藥物使用史者；⑥臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性高血壓；②合并惡性腫瘤者；③合并肝、腎、肺等其他臟器嚴(yán)重疾病者；④合并急性冠脈綜合征、惡性心律失常及心肌病等其他心臟疾病者；⑤合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；⑥過敏體質(zhì)：⑦妊娠期、備孕期或哺乳期女性。

1.4 治療方法 兩組病人均給予常規(guī)對癥支持治療，入院后均臥床休息、吸氧，糾正水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，口服鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片5 mg，國藥準(zhǔn)字H20000292)初始劑量2.5 mg，每日1次，根據(jù)血壓及心功能改善情況調(diào)整劑量，最大劑量不超過20 mg/d；不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)者給予纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每粒80 mg，國藥準(zhǔn)字H20040217)40～80 mg，每日1次；口服酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片25 mg，國藥準(zhǔn)字H32025391)25～50 mg，每日1次；口服螺內(nèi)酯片(大連百利天華制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片20 mg，國藥準(zhǔn)字H20053281)20 mg，每日1次。根據(jù)病情需要加用地高辛片(成都第一制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片0.25 mg，國藥準(zhǔn)字H51022119)0.125～0.250 mg，每日1次。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予自擬理氣化痰通脈湯加減治療，組方：半夏10 g，瓜蔞10 g，薤白15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，浙貝母10 g，膽南星10 g，遠(yuǎn)志10 g，桂枝6 g，萊菔子15 g?？人暂^甚者加紫菀、款冬花；水腫較甚者加澤瀉、車前子；氣短乏力者加黃芪、黨參；兼瘀血者加丹參、赤芍。每日1劑，水煎兩次取汁300 mL，分早晚2次飯后溫服。兩組均連續(xù)治療4周后評價療效。

1.5 檢測指標(biāo)及方法

1.5.1 心率變異性及心功能檢測 分別于治療前、治療4周后采用心電圖檢測心率變異性指標(biāo)[正常竇性心律RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h每5 min正常RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h所有相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)、相鄰RR間期之差>50 ms的個數(shù)占總竇性心搏個數(shù)的百分比(PNN50)]，檢測儀器：美國BMS Holter C3000型全息12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)。采用超聲檢測心功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。檢測儀器：Philips IE33超聲心動圖儀，探頭頻率：2～5 MHz。

1.5.2 CT-1、Apelin、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測 分別于治療前、治療4周后清晨采集病人空腹外周靜脈血3 mL，以2 500 r/min離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CT-1、Apelin、NT-proBNP，試劑盒為上海泛柯實業(yè)有限公司產(chǎn)品，檢測儀器：美國 Hyperion MR Ⅲ型酶標(biāo)儀。

1.5.3 預(yù)后觀察 統(tǒng)計兩組6個月內(nèi)再住院率、死亡率。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后，心力衰竭癥狀基本控制，或NYHA分級改善>2級；有效：治療后，心力衰竭癥狀減輕，NYHA分級改善1級或2級；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組心率變異性指標(biāo)比較 兩組治療前心率變異性指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50較治療前升高(P<0.05)，且觀察組各項心率變異性指標(biāo)高于對照組(P<0.001)。詳見表2。

表2 兩組心率變異性指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組CT-1、Apelin、NT-proBNP水平比較 兩組治療前CT-1、Apelin、NT-proBNP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組Apelin水平較治療前上升(P<0.05)，CT-1、NT-proBNP水平較治療前下降(P<0.05)；觀察組Apelin水平高于對照組(P<0.001)，CT-1、NT-proBNP水平低于對照組(P<0.001)。詳見表3。

表3 兩組CT-1、Apelin、NT-proBNP水平比較(±s)

2.4 兩組LVEF水平比較 兩組治療前LVEF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組LVEF水平較治療前升高(P<0.05)，且觀察組LVEF水平高于對照組(P<0.001)。詳見表4。

表4 兩組LVEF水平比較(±s) 單位：%

2.5 兩組6個月內(nèi)再住院率、死亡率比較 觀察組6個月內(nèi)再住院率為4.55%，低于對照組的15.15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組6個月內(nèi)死亡率為1.52%，低于對照組的6.06%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組6個月內(nèi)再住院率、死亡率比較 單位：例(%)

3 討 論

中醫(yī)學(xué)中關(guān)于“心衰病”的記載首見于西晉《脈經(jīng)》：“心衰則伏”，但此處的心衰是對病機的描述，意為心氣血不足、氣力微弱，不同于現(xiàn)在醫(yī)學(xué)所述的心力衰竭。張仲景在《金匱要略》中提出“心水”一詞：“心水者，全身浮腫且氣短，不能平臥，心煩且躁動不安”，其身腫、少氣、煩躁等癥狀與心力衰竭相吻合[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中即有對心力衰竭癥狀的描述，《靈樞·脹論》有云：“心脹者，心中煩滿，氣短不足以息，夜臥不得安”；《素問·痹論》有云：“心痹者，血脈不通暢，內(nèi)心煩躁而心下跳動，肺氣上逆導(dǎo)致氣喘、氣不足以息”[8]。心之氣血虧虛，心失所養(yǎng)，使痰飲內(nèi)生，痰飲因虛上乘心胸，如此導(dǎo)致心病的發(fā)生?！兜は姆ā氛J(rèn)為：“心悸當(dāng)責(zé)之虛與痰”[9]。

瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，具有通陽散結(jié)、祛痰寬胸之功效[10]。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，具有燥濕化痰、理氣和中之功效[11]。本研究以此二方為基礎(chǔ)化裁得到理氣化痰通脈湯，方中以法半夏、瓜蔞、薤白共為君藥，法半夏化痰祛濕、散結(jié)消痞，瓜蔞清熱化痰、寬胸散結(jié)，薤白辛溫通陽、下氣寬胸，三藥相伍，增強祛痰寬胸之效。陳皮、茯苓共為臣藥，陳皮理氣解郁、祛濕化痰，茯苓健脾滲濕、養(yǎng)心安神，二藥可絕生痰之源，助君藥祛痰寬胸。佐以浙貝母、膽南星清熱化痰、散結(jié)消癰，遠(yuǎn)志寧心安神、化痰止咳，桂枝溫中散寒、以助化痰，萊菔子健胃消食、降氣化痰?？人暂^甚者加紫菀、款冬花以潤肺止咳；水腫較甚者加澤瀉、車前子以利水消腫；氣短乏力者加黃芪、黨參以健脾益氣；兼瘀血者加丹參、赤芍以活血化瘀。諸藥合用，共奏理氣化痰、活血通脈之功效[12-13]。

本研究采用自擬理氣化痰通脈湯加減輔助治療高血壓合并心力衰竭，發(fā)現(xiàn)其臨床療效總有效率較常規(guī)治療高，隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，病人再住院率較常規(guī)治療低，兩組間死亡率相仿。提示自擬理氣化痰通脈湯加減聯(lián)合貝那普利片治療高血壓合并心力衰竭具有更好的療效。心率變異性是指每個心動周期差異性的變化，SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50在預(yù)測心源性猝死、心律失常方面具有重要的價值[14]。本研究通過心電圖及超聲心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，自擬理氣化痰通脈湯加減聯(lián)合貝那普利片治療高血壓合并心力衰竭可更好地改善心率變異性和心功能。這是由于理氣化痰通脈湯中半夏所含的生物堿成分具有止咳、化痰、平喘、止嘔、促進(jìn)胃腸運動等藥理作用。瓜蔞提取物可擴張冠狀動脈、改善心肌缺血、保護(hù)血管內(nèi)皮。薤白所含的皂苷類成分可調(diào)節(jié)血脂、抑制動脈硬化、減輕炎癥反應(yīng)、抗凝。茯苓多糖可抑制水通道蛋白-2表達(dá)而引起尿液增多，類似醛固酮拮抗劑的利尿作用。遠(yuǎn)志所含的皂苷元可促進(jìn)心肌修復(fù)、提高新生血管密度、改善心功能[15-16]。

Apelin在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)高表達(dá)，參與血管生成、血管舒張等過程，可降低血壓、改善心肌缺血[17]。CT-1是白細(xì)胞介素-6家族的多功能細(xì)胞因子，參與高血壓、心力衰竭、心室重構(gòu)等病理過程[18]。腦鈉肽是由受損的心肌細(xì)胞釋放的利尿鈉肽，NT-proBNP與腦鈉肽等摩爾釋放，而穩(wěn)定性更好，是目前臨床常用的心力衰竭指標(biāo)[19-20]。本研究通過檢測血清Apelin、CT-1、NT-proBNP發(fā)現(xiàn)，自擬理氣化痰通脈湯加減聯(lián)合貝那普利片治療高血壓合并心力衰竭可舒張血管、保護(hù)心肌細(xì)胞、防止心室重構(gòu)，這是其治療高血壓合并心力衰竭的重要機制之一。

綜上所述，自擬理氣化痰通脈湯加減聯(lián)合貝那普利片治療高血壓合并心力衰竭可調(diào)節(jié)Apelin、CT-1、NT-proBNP水平，改善心率變異性指標(biāo)，提高臨床療效。