劉玲玲，徐 浩，李 艷，李 偉，張 穎，王 斐，戴曉玲，徐 謙，馮浩新

慢性心力衰竭是心內(nèi)科常見疾病，由心臟結(jié)構(gòu)性、功能性疾病導(dǎo)致的心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜的臨床綜合征。高血壓病、糖尿病與冠心病是導(dǎo)致慢性心力衰竭的三大基礎(chǔ)疾病，是導(dǎo)致慢性心力衰竭的重要因素。在我國(guó)，慢性心力衰竭的首要病因?yàn)楣谛牟?，其次為高血壓[1]。糖尿病也是導(dǎo)致心力衰竭的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[2]。近幾年，隨著高血壓病、糖尿病、冠心病等疾病發(fā)生率的提升，由此類病人并發(fā)的慢性心力衰竭發(fā)生率也隨之升高。近些年的研究多集中在單一病種所致的慢性心力衰竭，很少有研究同時(shí)探究3種疾病并發(fā)的慢性心力衰竭。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，臨床中同時(shí)合并以上3種疾病的病人越來越多，因此很有必要開展此類方向的研究。

心力衰竭的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。心氣虛衰是心力衰竭發(fā)生的直接原因，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血滯，故心力衰竭大部分兼夾血瘀證，氣虛血瘀貫穿于本病的全過程，是主要病理生理基礎(chǔ)。心力衰竭是我科的優(yōu)勢(shì)病種，通過對(duì)我科歷年優(yōu)勢(shì)病種數(shù)據(jù)分析及大量的臨床研究證實(shí)，氣虛血瘀證是慢性心力衰竭主要的中醫(yī)證型。王娟等[3]分析630例慢性心力衰竭病人中醫(yī)證候分布規(guī)律發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀所占的比例最高。尹學(xué)鳳等[4]根據(jù)慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證分型研究發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證在心力衰竭病人中最為常見。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，由我科學(xué)術(shù)帶頭人劉紅旭教授提取精煉，制定了心衰1號(hào)方，通過前期研究發(fā)現(xiàn)，該方劑在改善病人心功能、提高臨床治療有效率等方面效果明顯。本研究觀察心衰1號(hào)方治療同時(shí)合并高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心力衰竭氣虛血瘀證的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月—2021年5月北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科收治的同時(shí)合并高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心力衰竭住院病人。慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組制訂的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]。中醫(yī)氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2014年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)制訂的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[6]，主癥：氣短/喘息、乏力、心悸。次癥：倦怠懶言，活動(dòng)易勞累，自汗，語聲低微，面色/口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗(或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫)，舌體不胖不瘦，苔白，脈沉、細(xì)或虛無力。具備主癥2項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為高血壓病、糖尿病、冠心病且并發(fā)慢性心力衰竭病人；心力衰竭辨證分型為氣虛血瘀證病人；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)病人；治療依從性較好的病人；簽署知情同意的病人。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肝、腎和其他臟器功能衰竭、瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病、急性心肌梗死、室性心律失常、惡性腫瘤、膿毒癥、肺栓塞病人；既往對(duì)中藥過敏或過敏體質(zhì)者；精神、認(rèn)知功能障礙者無法完成臨床試驗(yàn)病人；入組前6個(gè)月內(nèi)有心臟介入等手術(shù)病人；試驗(yàn)期間采用中成藥、針灸、推拿、拔罐等其他與治療本病有關(guān)的中醫(yī)療法。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)開始后發(fā)現(xiàn)受試者不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)；在隨機(jī)化之后沒有記錄任何數(shù)據(jù)；未曾使用試驗(yàn)用藥。

1.2.4 退出標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)期間受試者病情持續(xù)加重，有可能發(fā)生危險(xiǎn)事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止該病例的臨床試驗(yàn)；發(fā)生不良事件或嚴(yán)重不良事件，根據(jù)醫(yī)生判定不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)治療；受試者自覺療效不佳；對(duì)某些不良反應(yīng)感到難以耐受；無論何種原因，不愿意或不可能繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)；未明原因，不再接受用藥及檢查而失訪者。

1.3 樣本量計(jì)算 使用PASS 15.0計(jì)算樣本量[7]，本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，根據(jù)姚建斌等[8]研究結(jié)果對(duì)照組(單純西醫(yī))的有效率為75.56%，治療組(中西醫(yī)結(jié)合)的有效率為91.11%，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度80%，根據(jù)公式計(jì)算得到對(duì)照組和治療組各需要87例，考慮20%失訪及拒訪的情況，對(duì)照組和治療組最終至少各需要109例，總計(jì)納入218例病人。

1.4 隨機(jī)分組和干預(yù)措施 使用SPSS 26.0的Uniform函數(shù)生成隨機(jī)數(shù)字序列并進(jìn)行隨機(jī)化分組[9]，分為對(duì)照組和治療組，各109例。對(duì)照組依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》使用常規(guī)西藥治療，主要包括強(qiáng)心藥、利尿藥、擴(kuò)血管藥物等。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用心衰1號(hào)方治療，組方：人參12 g，黃芪12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，桂枝9 g，桃仁9 g，紅花9 g，當(dāng)歸12 g，川芎6 g，赤芍6 g，柴胡6 g，枳殼6 g，牛膝9 g，桔梗12 g，甘草6 g。以上中藥均采用顆粒劑，由廣東一方制藥有限公司提供(和利康源公司，機(jī)器設(shè)備型號(hào)MD6120)，用法：200 mL溫水沖服，每日1次，早晚餐前10～15 min口服。兩組治療療程均為2周，治療期間囑病人禁食辛辣刺激性食物。

1.5 觀察指標(biāo) ①一般資料：性別、年齡、病史和病程。②臨床指標(biāo)：NYHA 心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和血漿腦鈉肽(BNP)水平。LVEF測(cè)量采用床旁心臟超聲評(píng)估，超聲室心臟彩超檢查設(shè)備(型號(hào)：PHILIPS EPIQ5)至少具備M型、二維、脈沖波多普勒、連續(xù)波多普勒和彩色血流多普勒模式，能夠?qū)С鯠ICOM格式的超聲動(dòng)態(tài)圖像，可以連接心電導(dǎo)聯(lián)、有相應(yīng)的定量分析軟件，配備多個(gè)不同頻率的超聲波探頭，超聲檢查操作者均為接受過正規(guī)專業(yè)培訓(xùn)者，熟悉超聲診斷并熟練掌握操作手法，對(duì)所測(cè)得的指標(biāo)由1名有經(jīng)驗(yàn)的超聲科固定醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，每日空腹檢查時(shí)間為08：00～09：00。于07：00～08：00采集病人空腹肘靜脈血3 mL，經(jīng)離心后取上清液置于5 mL真空乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝采血管中備用，采血后半小時(shí)送至檢驗(yàn)科，采用熒光免疫層析法檢測(cè)血BNP 水平，試劑盒購(gòu)自廣州萬福生物技術(shù)股份有限公司。

1.6 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為治療2周后的臨床總有效率。顯效：治療后血壓恢復(fù)正常，心功能分級(jí)改善2級(jí)及以上；有效：治療后血壓有明顯好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)改善1級(jí)；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率[10]。次要結(jié)局指標(biāo)：①床旁心臟超聲評(píng)估LVEF；②血BNP水平。

1.7 數(shù)據(jù)采集和管理 本試驗(yàn)采用統(tǒng)一的紙質(zhì)病例報(bào)告表(CRF)采集記錄數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)采集由本科室實(shí)習(xí)學(xué)生完成，結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)由本科室主治醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師完成，參與數(shù)據(jù)采集和結(jié)局評(píng)價(jià)的相關(guān)人員不參與具體的臨床治療。試驗(yàn)開始前對(duì)所有參加試驗(yàn)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)采集、量表評(píng)價(jià)的一致化培訓(xùn)。使用Access 2010進(jìn)行錄入和管理數(shù)據(jù)，并由專人進(jìn)行負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)管理、核查和導(dǎo)出。本研究獲得北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 試驗(yàn)完成情況 218例病人中有208例病人完成全部2周的治療。10例病人提前退出研究，其中治療組4例，退出原因包括腹瀉1例，停服中藥3例；對(duì)照組6例，退出原因包括要求提前出院1例，皮膚瘙癢2例，未明原因退出3例。

2.2 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、病程、NYHA分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.4 兩組治療前后LVEF、BNP水平比較 兩組治療前LVEF、BNP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組治療后LVEF高于對(duì)照組，BNP水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后LVEF、BNP水平比較(±s)

3 討 論

慢性心力衰竭具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，高血壓病、糖尿病、冠心病病人多伴有慢性心力衰竭，對(duì)病人生命安全造成極大威脅。基于此，早期發(fā)現(xiàn)、積極治療，對(duì)改善病人心功能、延緩病情發(fā)展具有重要的價(jià)值。

中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭方面經(jīng)驗(yàn)豐富，有著毒副作用少、療效佳、藥效持久等難以替代的優(yōu)勢(shì)，能夠從多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多機(jī)制、多方位發(fā)揮作用，臨床療效確切，在改善病人臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，降低病死率及再入院率等方面優(yōu)勢(shì)明顯[11]。張晶[12]研究顯示，益氣活血法治療慢性充血性心力衰竭病人，能明顯提高臨床療效，改善心功能分級(jí)、中醫(yī)證候積分，降低N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。譚海彥等[13]采用益氣活血法治療慢性心力衰竭病人，治療3周后病人LVEF增加，NT-proBNP降低。黃飛翔等[14]將120例慢性心力衰竭氣虛血瘀證病人隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加口服益氣活血類中藥健心顆粒，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，與對(duì)照組比較，治療組治療后BNP水平降低，LVEF、6 min步行試驗(yàn)距離增加。范倩等[15]對(duì)80例慢性心力衰竭氣虛血瘀證進(jìn)行研究，治療組采用西醫(yī)常規(guī)治療加中草藥，對(duì)照組為西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，治療組治療后NT-proBNP水平低于對(duì)照組，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)較對(duì)照組縮小，LVEF高于對(duì)照組。

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”范疇，氣虛血瘀證為本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣虛為本，血瘀為標(biāo)，應(yīng)以標(biāo)本兼治、扶正祛邪為治則，臨床以益氣、活血、通絡(luò)為治法。心衰1號(hào)方中，人參、黃芪、山萸肉、桂枝、當(dāng)歸以補(bǔ)氣益陽治本虛；桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀而治標(biāo)實(shí)；茯苓、白術(shù)、桔梗健脾滲濕、利肺氣、益中氣；枳殼、柴胡以行氣機(jī)而促動(dòng)血；川芎下達(dá)血海，旁通絡(luò)脈，配合當(dāng)歸暢達(dá)血脈之功；牛膝滋陰生津以調(diào)和陰陽；甘草淡滲且調(diào)和諸藥。諸藥合用，可達(dá)補(bǔ)益心肺、活血化瘀之功效。于洋濤[16]研究顯示，高血壓、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心力衰竭病人應(yīng)用心衰1號(hào)方治療，治療后總有效率高達(dá)98.75%，生活質(zhì)量明顯提高。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率較對(duì)照組高(P<0.05)；治療組治療后LVEF、BNP水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用心衰1號(hào)方治療，病人心功能得到極大改善，可控制病情進(jìn)展。綜上所述，心衰1號(hào)方治療同時(shí)合并高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心力衰竭(氣虛血瘀證)的病人，可明顯改善病人心功能，提高臨床療效。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于以前雖有此方面的研究報(bào)道，但樣本量較小，本研究精確地計(jì)算了樣本量，使得到的結(jié)果更加準(zhǔn)確、更有說服力。然而，本研究也存在一定的局限性，因?yàn)槭菃沃行难芯?，人群選擇上可能存在偏倚，今后可開展多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。另外，隨機(jī)對(duì)照研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，有可能與臨床病人存在一定的差異，因此，未來有必要開展真實(shí)世界的研究，以擴(kuò)大證據(jù)的外推性。