周穎婷,楊 佳

(中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

研究顯示，睡眠障礙普遍存在于接受全身麻醉后的成年人中，主要表現(xiàn)為睡眠節(jié)律紊亂、夜間易醒、難以入睡、睡眠不足等，大大降低了術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及患者滿意度[1]。全身麻醉藥物通過不同機(jī)制影響術(shù)后睡眠質(zhì)量[2-3]。氟馬西尼作為一種特異性苯二氮卓類受體拮抗劑，可與苯二氮卓類藥物競爭結(jié)合GABA-A受體，從而達(dá)到催醒作用，而其他全身麻醉藥物如丙泊酚、七氟醚同樣作用于GABA-A受體，因此，氟馬西尼對其也有一定拮抗作用，這一點也在臨床應(yīng)用上得到證實[4-5]。全身麻醉后應(yīng)用氟馬西尼催醒是否可減輕全身麻醉藥物對患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響仍是未知，因此，本研究旨在探討氟馬西尼催醒對患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年4-6月于本院接受全身麻醉下甲狀腺手術(shù)的女性患者120例，年齡25～70歲，ASA分級1～2級。排除標(biāo)準(zhǔn)：氟馬西尼過敏史；嚴(yán)重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病；精神疾?。桓文I功能異常；過度肥胖；可疑困難氣道、近期頻繁使用鎮(zhèn)靜藥物及抗抑郁藥物；酒精成癮等。術(shù)前1 d訪視時對患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量調(diào)查，根據(jù)比茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)將所有患者分為睡眠障礙組(PSQI≥5分)和睡眠正常組(PSQI<5分)。睡眠障礙組一共納入46例患者，分為氟馬西尼拮抗組(DF組)和對照組(DC組)；睡眠正常組共納入74例患者，分成氟馬西尼拮抗組(NF組)與對照組(NC組)。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)、體溫、麻醉深度(BIS)，開放外周靜脈通道。采用依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg順序誘導(dǎo)，BIS降至55以下時用可視喉鏡插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管(7.0#)，聽診器聽診雙肺呼吸音，確定導(dǎo)管深度后固定，連接呼吸機(jī)，采用容量控制通氣模式，根據(jù)呼吸末CO2分壓(PETCO2)數(shù)值調(diào)整潮氣量及呼吸頻率，維持PETCO235～45 mm Hg。麻醉維持采用靜吸復(fù)合，效應(yīng)室靶控輸注丙泊酚1.5～3.5 μg/mL+瑞芬太尼1.5～3.5 ng/mL，七氟醚吸入濃度0.6～0.8 MAC，根據(jù)手術(shù)需要間斷追加順式阿曲庫銨，維持術(shù)中BIS值在40～60。手術(shù)結(jié)束時停止麻醉，送入麻醉蘇醒室(PACU)拔管。入PACU后采用改良OAA/S評分評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，1級：對拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，對傷害性刺激有反應(yīng)，無反應(yīng)為麻醉狀態(tài)；2級：對反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；3級：對正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對大聲呼名才有應(yīng)答反應(yīng)；4級：對正常呼名應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；5級：完全清醒，對正常呼名應(yīng)答反應(yīng)正常。OAA/S評分1～3分納入試驗。DF組和NF組的患者入PACU后靜脈注射氟馬西尼0.008 mg/kg，稀釋至5 mL。DC組和NC組患者注射5 mL生理鹽水。所有患者拔管后在PACU繼續(xù)觀察1 h，Steward評分達(dá)6分時送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1主要觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后第1、2天及出院當(dāng)天隨訪患者術(shù)后當(dāng)晚(D1)、術(shù)后第1晚(D2)及出院前1晚(D3)的睡眠質(zhì)量評分(PSQI量表評分)。

1.3.2次要觀察指標(biāo)

記錄所有患者給藥后1 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)的血壓、心率、SpO2及BIS值，記錄患者自給藥后恢復(fù)自主呼吸時間、言語命令睜眼時間、拔管時間及OAA/S評分達(dá)到4分的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 所有患者一般資料比較

本試驗中共有12例患者入PACU后OAA/S評分>3分，5例患者手術(shù)結(jié)束后手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，7例患者術(shù)后隨訪脫落，共計96名患者納入試驗，其中DF組20例，DC組18例，NF組30例，NC組28例。納入試驗的患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 所有患者一般資料比較

2.2 用藥后不同時間點的生命體征及BIS值比較

與入PACU時比較，DF組和NF組T2～T3時MAP和心率升高(P<0.05)，DC組和NC組T4～T5時MAP和心率升高(P<0.05)；與DC組比較，DF組T2～T3時MAP和心率升高(P<0.05)，與NC組比較，NF組T2～T3時心率和MAP升高(P<0.05)。

與入PACU時比較，DF組和NF組T1～T5時BIS值明顯升高(P<0.05)；DC組和NC組T3～T5時BIS值明顯升高(P<0.05)；與DC組比較，DF組T1～T4時BIS值明顯升高(P<0.05)；與NC組比較，NF組T1～T4時BIS值明顯升高(P<0.05)。

SpO2在各時間點組間組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T5時各組生命體征及BIS值組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 用藥后不同時間點的生命體征及BIS值

2.3 給藥后麻醉恢復(fù)時間比較

與DC組比較，DF組術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時間、言語命令睜眼時間、拔管時間、OAA/S評分達(dá)4分時間明顯縮短(P<0.05)；與NC組比較，NF組術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時間、言語命令睜眼時間、拔管時間、OAA/S評分達(dá)4分時間也明顯縮短(P<0.05)。DF組與NF組之間、DC組與NC組之間麻醉恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 給藥后麻醉恢復(fù)時間比較

2.4 術(shù)后睡眠質(zhì)量比較

術(shù)前1 d DF組與DC組，NF與NC組PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前1 d比較，DF組與DC組患者D1及D2 PSQI評分明顯升高(P<0.05)，NF組和NC組D1 PSQI評分明顯升高(P<0.05)。與DC組比較，DF組D1及D2 PSQI評分較低(P<0.05)，D3 PSQI評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；NF組與NC組之間比較，各時間點PSQI評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)后不同時間的睡眠質(zhì)量評分

3 討 論

氟馬西尼是一種咪唑苯二氮卓類藥物，可通過競爭性抑制迅速逆轉(zhuǎn)苯二氮卓類藥物對β-氨基丁酸受體的鎮(zhèn)靜催眠作用。雖然異丙酚沒有被認(rèn)為與β-氨基丁酸受體上的苯二氮卓類位點結(jié)合，但氟馬西尼可能以某種方式與β-氨基丁酸受體相互作用，從而逆轉(zhuǎn)異丙酚的作用。已有研究表明，健康未用藥患者在異丙酚/瑞芬太尼麻醉期間及七氟醚/瑞芬太尼麻醉期間應(yīng)用氟馬西尼可使患者更早從麻醉中蘇醒[5-6]。本研究的結(jié)果與先前一致，使用氟馬西尼拮抗的兩組患者全身麻醉后BIS值較早開始升高；恢復(fù)自主呼吸時間、言語命令睜眼時間、拔管時間以及OAA/S評分達(dá)4分時間明顯短于未拮抗的兩組患者。

目前的研究表明，患者在全身麻醉下手術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)睡眠障礙[7-9]。術(shù)后睡眠障礙不僅是術(shù)后腦功能障礙的表現(xiàn)之一，還可能導(dǎo)致術(shù)后疲勞、代謝紊亂、高血壓、腦血管和心血管疾病[10-11]。手術(shù)時間與術(shù)后睡眠障礙的持續(xù)時間有關(guān)，這與手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)、交感神經(jīng)興奮和內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α)、皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的分泌增加[12-13]及手術(shù)后體內(nèi)褪黑激素水平的降低有關(guān)[14-16]。本研究中，所有組別的患者手術(shù)后當(dāng)晚睡眠質(zhì)量與術(shù)前1 d比均有所下降，而出院前1 d的睡眠質(zhì)量評分與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與手術(shù)后傷口急性疼痛、術(shù)后心電血壓監(jiān)護(hù)等有關(guān)。術(shù)后疼痛是術(shù)后睡眠障礙的最重要和最有害的因素，它們可能相互作用。疼痛可以延長睡眠潛伏期，減少總睡眠時間，而睡眠障礙可以增加疼痛敏感性，降低痛閾。此外，心理因素、術(shù)后環(huán)境變化、病房噪音和燈光、夜間治療和護(hù)理檢查、導(dǎo)尿管刺激等均影響患者術(shù)后睡眠[17]。

術(shù)后睡眠障礙主要表現(xiàn)為失眠、嗜睡、睡眠結(jié)構(gòu)改變，覺醒頻率增加[18-19]。術(shù)前有睡眠障礙的人更有可能發(fā)生術(shù)后睡眠障礙。本研究中，術(shù)前有睡眠障礙的兩組患者，術(shù)后當(dāng)晚及術(shù)后第1晚PSQI評分較術(shù)前升高，與術(shù)前睡眠正常的患者相比術(shù)后睡眠障礙的持續(xù)時間較長，這與先前的研究結(jié)果一致。術(shù)前存在睡眠障礙的患者術(shù)后予以氟馬西尼催醒，術(shù)后當(dāng)晚及術(shù)后第1晚PSQI評分低于術(shù)前有睡眠障礙但術(shù)后不催醒的患者，這表明氟馬西尼催醒可一定程度上減輕患者術(shù)后睡眠質(zhì)量下降的程度。

本研究尚存在一些不足：僅隨訪了術(shù)后當(dāng)晚、術(shù)后第1晚及出院前1 d的睡眠情況，全身麻醉及術(shù)后是否用氟馬西尼催醒對患者遠(yuǎn)期睡眠的影響仍不清除；此外，本研究只收納了甲狀腺手術(shù)的女性患者，手術(shù)方式、創(chuàng)傷大小及性別因素是否對結(jié)果產(chǎn)生影響仍需進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，術(shù)前有睡眠障礙的女性患者接受甲狀腺手術(shù)，術(shù)后更容易出現(xiàn)睡眠障礙，氟馬西尼術(shù)后催醒可一定程度上減輕術(shù)后睡眠障礙程度。