詹美熊，胡蕃泰，王毅

（九江市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江西 九江 332000）

肩袖構(gòu)成是附著在肱骨大結(jié)節(jié)的岡（上、下）肌、小圓肌、肩胛下肌的腱性組織，在肱骨頭附近，肩袖損傷好發(fā)于中老年人，若疾病進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活。目前，臨床主要采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖撕裂，具有微創(chuàng)、術(shù)野直觀、安全且操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后易發(fā)生軟組織粘連，使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響術(shù)后恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為，肩袖損傷是由于氣血虛弱、營血離經(jīng)、氣滯血瘀等造成筋脈不暢和肢體屈伸不利，手術(shù)治療后還應(yīng)及時(shí)予以舒筋活絡(luò)、活血化瘀等治療干預(yù)[1-2]。基于此，本研究選取本院40例肩袖撕裂患者作為研究對(duì)象，旨在探討肩關(guān)節(jié)手術(shù)結(jié)合熱敏灸治療肩袖撕裂的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2020 年3 月于本院骨傷科住院治療的40 例肩袖撕裂傷患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20 例。對(duì)照組男10 例，女10 例；年齡40～79 歲，平均年齡（60.78±10.02）歲；肩袖撕裂直徑2～6 cm，平均直徑（3.8±1.2）cm；左肩11 例，右肩9例。實(shí)驗(yàn)組男11例，女9例；年齡41～80歲，平均年齡（62.59±10.15）歲；肩袖撕裂直徑3～6 cm，平均直徑（4.1±1.0）cm；左肩10 例，右肩10例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)MRI、關(guān)節(jié)鏡影像學(xué)檢查診斷為肩袖撕裂；年齡40～80歲；有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、內(nèi)科疾??；存在手術(shù)禁忌證，且伴有巨大肩袖撕裂；合并其他相關(guān)肩關(guān)節(jié)疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予關(guān)節(jié)鏡5.0 Twinfix 錨釘（美國Smith&Nephew公司）縫合固定術(shù)治療。指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，身體稍微后傾，給予患者全身麻醉，麻醉起效后，聚維酮碘消毒，鋪巾，粘皮膚保護(hù)膜，將患肢懸吊于牽引架。建立后側(cè)入路通道，插入鈍性穿刺錐套筒及鏡頭進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，同時(shí)在肩關(guān)節(jié)鏡（Smith-Nephew 關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)）下使用刨削刀和射頻消融刀頭（上海方潤(rùn)醫(yī)療器械科技有限公司）清理腔內(nèi)增生滑膜；在后入路進(jìn)入肩峰下間隙后建立肩峰外側(cè)入路，清理肩峰、三角肌下滑囊，觀察有無撞擊情況，決定是否實(shí)施肩峰成形術(shù)；觀察肩袖情況，掌握肩袖撕裂程度，為確定術(shù)中使用錨釘數(shù)量提供參考；同時(shí)，根據(jù)傷情判斷肩袖斷端情況，如穩(wěn)定性、活動(dòng)度及松緊度等。完成評(píng)估后，開始清理殘留肌鍵斷端和軟組織，消磨骨皮質(zhì)顯露帶新鮮滲血的骨床，從肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路處行穿刺針定位后打入錨釘，縫合線在距肩袖斷端10 mm處穿過并依次打結(jié)固定，同時(shí)調(diào)整縫合線間距和松緊度，利于肩袖固定于骨床上，排凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，若術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血，縫合切口，采取術(shù)區(qū)消毒和覆蓋無菌敷料，手術(shù)結(jié)束。用肩關(guān)節(jié)外固定支具固定好患肢后送回病房。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：麻醉清醒后，指導(dǎo)患者進(jìn)行指間、腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)后第2天，在患者可耐受前提下實(shí)施肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，每天2次，每次8～10 min；術(shù)后1 個(gè)月，在患者疼痛耐受下逐漸加強(qiáng)患者肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后6 周，拆除肩關(guān)節(jié)外固定支具，指導(dǎo)患者進(jìn)行自主肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，并逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)全范圍鍛煉活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月，采取全方位抗阻肌力康復(fù)訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)盡可能達(dá)到正常活動(dòng)度；術(shù)后6個(gè)月，從輕度體育運(yùn)動(dòng)逐步恢復(fù)到正常體育鍛煉。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合熱敏灸治療。于術(shù)后1個(gè)月增加熱敏灸治療。熱敏灸治療：室溫維持在25 ℃左右，指導(dǎo)患者取側(cè)臥位并充分暴露患處，將點(diǎn)燃的艾條垂直于患處皮膚，后于肩關(guān)節(jié)附近施灸，患者感受到透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱遠(yuǎn)不熱、表面不（微）熱深部熱、其他非熱感中的一種或多種，表示找到熱敏化腧穴。于此穴位施灸40 min，密切關(guān)注患者的感受，根據(jù)患者耐受度調(diào)節(jié)熱敏灸時(shí)間，及時(shí)彈去艾灰，避免灼傷?？祻?fù)期間分別于術(shù)后3、6個(gè)月再進(jìn)行熱敏灸治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前、術(shù)后1、6、12 個(gè)月的疼痛程度及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況。應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛感越強(qiáng)烈；參照美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLA）評(píng)估患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況，總分35 分，分值越高表示患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“±s”表示，采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6 周及術(shù)后6、12個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

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2.2 兩組手術(shù)前后UCLA 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組UCLA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6周及術(shù)后6、12個(gè)月，兩組UCLA評(píng)分均高于術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后UCLA評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組手術(shù)前后UCLA評(píng)分比較（±s，分）

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3 討論

肩袖損傷一般是因關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊等因素導(dǎo)致斷裂，造成肌無力、夜間疼痛加劇、外展肌力減弱等，同時(shí)伴有不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[3]。肩袖撕裂是引起肩痛的常見原因，約占肩關(guān)節(jié)疾病的40%，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)撞擊性疼痛，并且會(huì)出現(xiàn)肌腱退變及回縮情況，多數(shù)患者還會(huì)伴有關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥[4]。肩關(guān)節(jié)屬于機(jī)體重要的關(guān)節(jié)組織，活動(dòng)度大、穩(wěn)定性高，而肩袖組織作為組織結(jié)構(gòu)，主要用于支持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定，通過動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，維持凹面壓縮機(jī)制的穩(wěn)定性，進(jìn)而穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。但發(fā)生肩袖撕裂后，會(huì)破壞動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，從而改變肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。目前，臨床上主要采用手術(shù)治療，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有一定臨床療效，且具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[5]。臨床為肩袖撕裂患者實(shí)施手術(shù)治療后通常會(huì)予以康復(fù)訓(xùn)練，科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練有助于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)有待提高，因此，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者還需熱敏灸治療。熱敏灸主要是點(diǎn)燃艾葉熱懸灸熱敏態(tài)腧穴的方法，可激發(fā)透熱、傳熱、擴(kuò)熱等經(jīng)氣傳感效果，促進(jìn)氣運(yùn)傳導(dǎo)，有溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益正氣、祛瘀散結(jié)的功效，進(jìn)而提高艾灸的臨床療效。熱敏灸治療可有效提高透熱、擴(kuò)熱效果，促進(jìn)患者恢復(fù)[6]。熱敏化腧穴以“敏消量足”為原則，選擇出現(xiàn)熱敏灸感最強(qiáng)的熱敏腧穴，給予最佳艾熱刺激，最大程度地激發(fā)經(jīng)氣，經(jīng)經(jīng)絡(luò)傳感直達(dá)病灶[7]。熱敏穴位是艾灸治療的最佳穴位，在艾熱刺激下呈現(xiàn)特異性的“小刺激大反應(yīng)”，患者采用熱敏灸可產(chǎn)生一個(gè)或多個(gè)非局部、非表面熱感，甚至非熱感現(xiàn)象，具有溫煦濡養(yǎng)、改善血流動(dòng)力學(xué)的作用，從而促進(jìn)組織修復(fù)，減少炎癥反應(yīng)的同時(shí)消除疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6 周及術(shù)后6、12 個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組UCLA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6 周及術(shù)后6、12 個(gè)月，兩組UCLA 評(píng)分均高于術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與洪佳男等[11]的研究結(jié)果類似。表明肩關(guān)節(jié)鏡錨釘縫合固定術(shù)后結(jié)合熱敏灸治療肩袖撕裂患者臨床療效顯著，可明顯緩解患者的疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，采用肩關(guān)節(jié)鏡錨釘縫合固定術(shù)結(jié)合熱敏灸治療肩袖撕裂臨床療效顯著，可有效減輕患者疼痛，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。