王洪平，楊曉琴，陶崎峰，王明友，蘭玉平*

（1.攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川攀枝花 617000；2.攀枝花市中心醫(yī)院肝膽科，四川攀枝花 617000；3.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折，約占成人骨折的3.4%〔1〕，以臥床休息及牽引為主的保守治療會增加高齡患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。目前，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療以股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）多見〔2〕，隨著關(guān)節(jié)外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折已逐漸被接受，但對該方法的應(yīng)用仍存在一定的爭議。近年來，隨著加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在關(guān)節(jié)外科的成功應(yīng)用，借鑒其成功經(jīng)驗，將其應(yīng)用于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的診治過程中，以期達(dá)到加速康復(fù)的目的。本研究回顧性分析攀枝花市中心醫(yī)院骨科采用ERAS 理念結(jié)合人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，觀察并分析其近期臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取攀枝花市中心醫(yī)院骨科自2018 年1 月至2020 年12 月收治的87 例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，根據(jù)治療方法分為觀察組（52 例）和對照組（35 例），兩組患者均采用ERAS 理念，其中觀察組采用人工股骨頭置換術(shù)，對照組采用PFNA 內(nèi)固定術(shù)。觀察組：男16 例，女36例；平均年齡（82.6±4.1）歲；患側(cè)左右各26 例。對照組：男16 例，女19 例；平均年齡（83.6±4.9）歲；患側(cè)左19 例，右16 例。兩組患者基礎(chǔ)疾病情況見表1。兩組患者性別、年齡、患側(cè)和基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥76歲；②明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③受傷時間≤3周；④患者及家屬同意并要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜76 歲；②多發(fā)骨折；③陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折（受傷時間＞3 周）；④病理性（腫瘤）股骨轉(zhuǎn)子間骨折；⑤心肺功能差，不能耐受手術(shù)者；⑥患者傷前長期臥床，傷前生活完全不能自理。

1.3 治療方案

1.3.1 圍手術(shù)期ERAS 理念應(yīng)用①術(shù)前宣教：主要以醫(yī)護(hù)口頭宣教、宣傳手冊、術(shù)前觀看宣傳視頻等方式進(jìn)行術(shù)前宣教。②飲食管理：根據(jù)手術(shù)時間囑患者術(shù)前8 h 可食用脂肪類和蛋白類固體食物，術(shù)前6 h 可食用牛奶及配方奶等乳制品，術(shù)前4 h可食用淀粉類食物，術(shù)前2 h 口服清飲料（如清水、糖水、無渣果汁、含糖飲料等）。③術(shù)中低體溫預(yù)防：包括使患者充分保暖，應(yīng)用壓縮空氣熱交換毯，液體適當(dāng)加溫，手術(shù)室恒溫等。④血液管理：包括術(shù)前促紅細(xì)胞生成素及鐵劑的應(yīng)用、術(shù)中控制性降壓、優(yōu)化手術(shù)操作、手術(shù)前后應(yīng)用氨甲環(huán)酸、術(shù)后氨甲環(huán)酸序貫抗凝血方案應(yīng)用等。⑤疼痛管理：主要為多模式鎮(zhèn)痛方案的實施。⑥管道管理：主要是引流管及尿管管理等。⑦術(shù)后惡心、嘔吐及睡眠管理：術(shù)后應(yīng)用地塞米松及質(zhì)子泵抑制劑、阿普唑侖及谷維素等。⑧下肢深靜脈血栓管理：主要包括氨甲環(huán)酸序貫抗凝血方案應(yīng)用、氣壓治療、踝泵及股四頭肌等肌力訓(xùn)練。

1.3.2 人工股骨頭置換術(shù)患者全身麻醉，術(shù)前30 min輸注抗生素，切皮前10 min 靜脈輸注氨甲環(huán)酸，采用側(cè)臥后外側(cè)入路，顯露骨折后常規(guī)截骨，復(fù)位骨折大小轉(zhuǎn)子后常規(guī)鋼絲捆綁固定，植入生物型加長柄假體，安置合適大小雙動股骨頭，縫合關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)腔內(nèi)常規(guī)注射稀釋的氨甲環(huán)酸，“雞尾酒”切口周圍行神經(jīng)阻滯治療，逐層縫合。

1.3.3 PFNA 內(nèi)固定患者全身麻醉，在牽引床下肢牽引下手術(shù)，術(shù)前30 min 輸注抗生素，切皮前10 min靜脈輸注氨甲環(huán)酸，C 型臂透視下牽引復(fù)位骨折，骨折位置滿意后植入合適大小PFNA 并鎖定，縫合傷口前常規(guī)采用“雞尾酒”切口周圍神經(jīng)阻滯治療，逐層縫合。

1.3.4 術(shù)后常規(guī)處理兩組患者術(shù)后均采用氨甲環(huán)酸序貫抗凝血方案，即術(shù)后3、6 h 常規(guī)靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g；鼓勵患者早期行下肢肌肉力量訓(xùn)練，早期踝泵訓(xùn)練；術(shù)后常規(guī)靜脈滴注頭孢呋辛鈉，并于術(shù)后1 d 停用；留置尿管或引流管者術(shù)后1 d 拔出。

1.4 觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)中出血量、輸血情況、手術(shù)時間、切口長度，術(shù)后早期及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況和病死情況，術(shù)后下床活動時間，住院時間，使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）統(tǒng)計患者術(shù)后3 d、2 周、1 月、3 月及12 月VAS 評分情況，使用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計患者術(shù)后3 d、2 周、1 月、3 月及12 月Harris 評分情況；調(diào)查并記錄兩組患者對此次住院的滿意度。

1.5 統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較兩組患者手術(shù)時間及輸血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組切口長度大于對照組、術(shù)中出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較［（±s），n（%）］

注：與對照組比較*P＜0.05。

組別 切口長度/cm 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 輸血觀察組 13.43±1.53* 76.0±19.6 314.02±144.6* 15（28.8）對照組 6.34±1.58 109.9±15.9 189.96±77.9 10（28.6）

2.2 兩組患者術(shù)后Harris、VAS 評分比較觀察組患者術(shù)后各時間點Harris 評分均高于對照組，除術(shù)后12 月外，兩組間Harris 評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3 d 和術(shù)后2 周VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間其余時間VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后Harris、VAS 評分比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后Harris、VAS 評分比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05。

Harris 評分/分VAS 評分/分組別3 d 2 周 12 月觀察組 82.67±3.99* 66.92±4.90* 0.91±0.70 80.90±1.26 1 月90.25±2.54*3 月91.15±1.33*86.23±0.99 12 月92.56±0.82 90.27±2.21 3 d 6.97±1.80*7.13±1.17 2 周 1 月 3 月4.03±0.86* 2.77±0.97 1.54±0.56 5.65±0.93 3.32±0.85 1.96±0.86對照組 67.85±9.07 45.31±7.15 1.05±0.91

2.3 兩組患者其他情況比較與對照組比較，觀察組患者住院時間明顯縮短，初次下床活動時間明顯提前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例，分別為假體周圍骨折1 例，傷口感染2 例，髖關(guān)節(jié)脫位3 例，患肢深靜脈血栓3 例；對照組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7 例，分別為內(nèi)固定失效2 例，傷口感染1 例，再次骨折1 例，墜積性肺炎1 例，患肢深靜脈血栓2 例。

表4 兩組患者其他情況比較［（±s），n（%）］

表4 兩組患者其他情況比較［（±s），n（%）］

注：與對照組比較*P＜0.05。

組別 住院時間/d 下床活動時間/h 并發(fā)癥 病死率觀察組 6.51±1.31* 10.23±1.24* 9（17.3） 4（7.7）對照組 7.20±0.02 15.31±10.93 7（20.0） 2（5.7）

2.4 兩組患者滿意度比較觀察組患者滿意度（98.1%）明顯高于對照組（97.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者滿意度比較［n（%）］

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于高齡患者，由于高齡患者全身情況差且多合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加了治療的難度，同時由于高齡患者身體機(jī)能的特殊性，多數(shù)患者不能耐受保守治療帶來的并發(fā)癥（如褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺炎等），現(xiàn)有研究報道證實，保守治療會明顯增加患者的病死率〔3〕。手術(shù)治療能顯著改善患者的生活質(zhì)量，使患者恢復(fù)必要的生活自理能力，同時能夠降低患者病死率。因此，目前對有手術(shù)條件的該類患者均建議積極進(jìn)行手術(shù)治療。

3.1 ERAS 理念結(jié)合人工股骨頭置換術(shù)的相關(guān)分析近年來，關(guān)于人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的報道越來越多，但對該方案的適應(yīng)證及臨床效果等問題尚未達(dá)成共識〔4〕。既往研究〔5-6〕多認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的方法會極大地增加圍手術(shù)期并發(fā)癥，原因如下：①該方案手術(shù)時間相對較長、手術(shù)切口長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中剝離范圍廣，增加了患者術(shù)中出血量及圍手術(shù)期輸血率；②該方案的特有并發(fā)癥（如術(shù)后人工股骨頭脫位、假體周圍骨折、假體周圍感染等），增加了二次手術(shù)的難度；③人工關(guān)節(jié)有一定的使用年限，因而該方案需要對患者的預(yù)期壽命進(jìn)行評估；④該方案一旦失效，只能進(jìn)一步行翻修術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較初次更大，對患者造成更大的影響。多年臨床實踐證明，PFNA 具有微創(chuàng)、手術(shù)時間和住院時間相對較短、圍手術(shù)期顯性失血相對較少、初次手術(shù)失效后補(bǔ)救措施相對較多等優(yōu)勢，已經(jīng)成為治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種常見方案。但是隨著ERAS 理念的崛起，PFNA 的一些優(yōu)勢已逐步被弱化，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①兩組患者均采用ERAS 理念后，兩種術(shù)式的手術(shù)時間相差不大，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；②雖然人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)切口明顯較PFNA 內(nèi)固定術(shù)長，但兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；③雖然人工股骨頭置換術(shù)術(shù)中出血量相對較PFNA內(nèi)固定術(shù)多，但圍手術(shù)期輸血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；④人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后能早期下床行功能鍛煉，術(shù)后早期患者髖關(guān)節(jié)周圍疼痛緩解更明顯，髖關(guān)節(jié)功能改善更加顯著；④雖然兩組患者中各有1 例患者對此次治療表示不滿意（人工股骨頭置換術(shù)因假體周圍骨折導(dǎo)致早期行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，PFNA 內(nèi)固定術(shù)因內(nèi)固定失效而再次行關(guān)節(jié)置換術(shù)），但是人工股骨頭置換術(shù)患者的總體滿意度高于PFNA 內(nèi)固定術(shù)患者。ERAS 理念在關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用已被證實是一種能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的安全、有效的方法。通過ERAS 理念下的血液管理、疼痛管理、飲食管理、管道管理、液體管理等圍手術(shù)期相關(guān)管理理念〔7〕的實施，達(dá)到了降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間、減少住院費用、減輕患者痛苦、提升患者滿意度的目的。

3.2 ERAS 理念應(yīng)用的優(yōu)勢結(jié)合既往研究報道〔8-10〕及本研究結(jié)果，ERAS 理念結(jié)合人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方案優(yōu)勢明顯，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①手術(shù)效果：該方案能滿足患者術(shù)后早期下地活動及早期功能鍛煉的要求，增加了患者的信心，能盡早恢復(fù)患者生活自理能力，改善患者生活質(zhì)量，該優(yōu)勢是其他治療方案暫時無法替代的；②患者髖關(guān)節(jié)功能：該方案能早期保證髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，盡快地改善患者髖關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動度、更快地緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，從而實現(xiàn)早期下床活動，該方案在早期髖關(guān)節(jié)功能改善方面明顯優(yōu)于PFNA 內(nèi)固定；③社會經(jīng)濟(jì)效益：該方案能縮短患者住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時減輕醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)，提升患者滿意度和對醫(yī)療活動的認(rèn)可度。

3.3 ERAS 理念結(jié)合人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)證目前有較多人對人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方案持反對或懷疑的態(tài)度，究其原因主要在于該治療方案對手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗要求高且并發(fā)癥處理相對比較麻煩，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握該治療方案的適應(yīng)證，將骨折的穩(wěn)定程度作為手術(shù)方式選擇的一個重要指標(biāo)。綜合相關(guān)文獻(xiàn)報道〔11-13〕及經(jīng)驗，我們認(rèn)為該治療方案的主要手術(shù)適應(yīng)證如下：①年齡＞76 歲，預(yù)期壽命5～10 歲，骨折為不穩(wěn)定的粉碎性骨折，預(yù)計復(fù)位困難或難以維持有效復(fù)位患者；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；③股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并同側(cè)股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者；④心肺功能障礙，難以耐受長期臥床，希望早期下床活動患者。

綜上所述，ERAS 理念結(jié)合人工股骨頭置換術(shù)及PFNA 內(nèi)固定術(shù)均能取得良好的臨床療效，但前者能滿足患者早期下床活動需求，能更早地提高患者生活質(zhì)量、減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，更加契合ERAS理念，經(jīng)研究證實ERAS 理念結(jié)合人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有良好的臨床療效及安全性，是一種安全、有效的治療方法。但本研究受單中心、樣本量相對較小所局限，未來還需進(jìn)行多中心、大樣本的長期研究，以期推動ERAS 理念結(jié)合人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)展。