高國(guó)璽，連星燁，劉韋兵，張 俊，胡建華，雷云坤，楊 召，張 超*

（1.云南省第一人民醫(yī)院骨科，昆明 650032；2.云南省數(shù)字骨科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，昆明 650032）

腰椎結(jié)核是相對(duì)多見的腰椎感染性疾病，可以導(dǎo)致明顯的椎體破壞、椎旁膿腫形成，椎管內(nèi)膿腫甚至?xí)斐缮窠?jīng)壓迫。與腰椎結(jié)核相比，腰椎布魯氏菌感染相對(duì)少見〔1〕，布魯氏菌感染以往在西北及華北等牛羊放牧區(qū)相對(duì)多見，在非傳統(tǒng)牧區(qū)相對(duì)少見〔2〕，布魯氏菌可以通過(guò)黏膜、呼吸道及接觸傳播。部分患者無(wú)明顯牛羊牲畜接觸史，但仍然會(huì)感染布魯氏菌，這可能與進(jìn)食的牛羊肉感染布魯氏菌有關(guān)〔3〕。在臨床工作中，腰椎布魯氏菌病相對(duì)少見，在診療過(guò)程中存在一定的誤區(qū)。研究表明，通過(guò)規(guī)范化的藥物治療、必要的手術(shù)治療，腰椎布魯氏菌病可以治愈，治療效果較好〔4〕?，F(xiàn)回顧性分析2015 年1 月至2019 年1 月云南省第一人民醫(yī)院腰椎布魯氏菌病的病例資料和治療經(jīng)驗(yàn)，為腰椎布魯氏菌病的規(guī)范治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

回顧性分析2015 年1 月至2019 年1 月云南省第一人民醫(yī)院腰椎布魯氏菌病的病例資料，記錄患者的一般情況、發(fā)熱情況、用藥情況、手術(shù)情況及治療過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生情況等。使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）考察患者入院及末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分；使用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）量表評(píng)價(jià)患者入院及末次隨訪時(shí)的ODI 腰椎功能評(píng)分；記錄患者入院及末次隨訪時(shí)紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平。采用SPSS 25.0 軟件分析比較患者治療前后VAS、ODI 評(píng)分和ESR、CRP 水平。

2 結(jié)果

共11 例患者納入研究，其中，男性8 例，女性3例；患者年齡44～70 歲，平均年齡（56±9.0）歲；全部患者均存在明顯發(fā)生高熱情況，僅2 例存在明顯的波狀熱。所有患者均接受藥物治療和手術(shù)治療，用藥情況主要為靜脈滴注左氧氟沙星及頭孢類抗生素3～4 周，口服多西環(huán)素12 周；手術(shù)方式：Ⅰ期后路病灶清除取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)7 例，前路病灶清除取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)2 例，后路內(nèi)固定前路病灶清除取髂骨植骨融合術(shù)2 例。術(shù)后無(wú)神經(jīng)癥狀加重或損傷神經(jīng)情況發(fā)生，無(wú)切口感染及切口血腫發(fā)生；1 例患者出現(xiàn)切口延遲愈合。6 例患者送檢情況：4 例患者發(fā)熱時(shí)抽血進(jìn)行微生物培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，為馬爾他布魯氏菌；1 例患者檢查布魯氏菌抗體陽(yáng)性，血培養(yǎng)結(jié)果陰性；1 例患者血培養(yǎng)結(jié)果陰性，術(shù)后標(biāo)本病理檢查結(jié)核陰性。所有患者術(shù)中標(biāo)本結(jié)核DNA-PCR 檢查陰性；2 例患者出現(xiàn)典型波狀熱，血培養(yǎng)陰性。至末次隨訪，所有患者基本已恢復(fù)至患病前的工作和生活狀態(tài)，對(duì)治療效果滿意。研究結(jié)果顯示，患者末次隨訪時(shí)的VAS、ODI 評(píng)分和ESR、CRP 水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前及末次隨訪VAS、ODI 評(píng)分和ESR、CRP 水平（±s）

表1 術(shù)前及末次隨訪VAS、ODI 評(píng)分和ESR、CRP 水平（±s）

注：與術(shù)前相比*P＜0.05。

時(shí)間 VAS/分 ODI/分 ESR/（mm/h） CRP/（mg/L）術(shù)前 6.00±0.77 37.64±6.90 50.73±23.05 45.01±29.46末次隨訪 0.64±0.50* 13.73±4.05* 6.91±2.98* 7.03±1.61*

3 討論

腰椎結(jié)核和腰椎布魯氏菌病均為腰椎感染性疾病，在臨床診斷工作中應(yīng)注意區(qū)分二者的不同，腰椎結(jié)核的臨床表現(xiàn)主要是有明顯的椎體破壞和椎旁膿腫形成，而腰椎布魯氏菌感染表現(xiàn)相對(duì)不典型，主要臨床表現(xiàn)為腰痛，大部分患者伴有高熱，多表現(xiàn)為典型波狀熱。腰椎結(jié)核患者發(fā)熱情況較少，且疼痛癥狀較布魯氏菌感染輕〔5〕，患者多表現(xiàn)為慢性腰痛，嚴(yán)重的急性腰痛相對(duì)少見〔6〕。在X 線檢查中，腰椎布魯氏菌感染可以表現(xiàn)為腰椎終板區(qū)硬化，椎間隙破壞程度不嚴(yán)重〔7〕，這與腰椎結(jié)核有明顯不同。在CT 檢查中，腰椎布魯氏菌感染最常見的表現(xiàn)同樣是腰椎終板區(qū)硬化，與腰椎結(jié)核有明顯區(qū)別的是椎旁膿腫程度輕微，未發(fā)現(xiàn)明顯的椎體破壞、巨大空洞及明顯的椎旁膿腫形成和小的死骨顆粒。在磁共振成像檢查時(shí)，腰椎布魯氏菌感染可以表現(xiàn)為整個(gè)椎體信號(hào)改變，椎體水腫現(xiàn)象明顯，病變椎體可見不規(guī)則異常信號(hào)影，椎體正常結(jié)構(gòu)消失，骨質(zhì)破壞，T1WI 以低信號(hào)為主，T2WI 為高低混雜的高信號(hào)，椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)硬化、增生明顯，椎旁膿腫通常不多〔8〕；腰椎結(jié)核的椎體水腫現(xiàn)象不明顯，椎旁膿腫及腰大肌膿腫表現(xiàn)較為明顯〔9〕。

臨床治療中，腰椎布魯氏菌感染可能會(huì)誤診為腰椎骨髓炎或腰椎結(jié)核，在沒(méi)有得到臨床微生物檢查結(jié)果前，患者可能接受了經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療或抗結(jié)核治療，如果治療效果不佳，需考慮布魯氏菌感染的可能，特別是患者存在明顯波狀熱時(shí)，需在發(fā)熱時(shí)抽取患者靜脈血進(jìn)行培養(yǎng)，并進(jìn)行布魯氏菌抗體滴度測(cè)定〔3，10〕。在微生物學(xué)證據(jù)不足，但存在明顯波狀熱的情況下，患者接受多西環(huán)素治療后，體溫明顯下降，從而通過(guò)臨床治療反證了患者的腰椎感染可能是布魯氏菌感染。腰椎布魯氏菌感染患者經(jīng)保守治療效果不佳時(shí)，需進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)融合椎體，手術(shù)時(shí)根據(jù)椎體的破壞程度及椎管內(nèi)是否有明顯膿腫來(lái)決定手術(shù)入路及固定融合的手術(shù)方式〔11〕。本研究中采用后路融合清創(chuàng)的患者均為合并椎管內(nèi)膿腫，后路清創(chuàng)后行髂骨腰椎椎間植骨融合術(shù)〔12〕。因?yàn)榭紤]感染性病變，故未采用椎間融合器植入，而是采用大塊自體髂骨進(jìn)行融合。采用前路融合的患者是考慮到合并相對(duì)明顯的前方膿腫及椎體破壞，需前方重建脊柱穩(wěn)定性，行腰椎前方清創(chuàng)融合術(shù)。在手術(shù)治療的同時(shí)，患者需要接受藥物治療，一般口服利福平及多西環(huán)素8～12 周，ESR、CRP 水平正常后可停止治療，同時(shí)嚴(yán)格腰支架固定制動(dòng)腰椎，以利于腰椎融合〔13〕。在非放牧地區(qū)腰椎布魯氏菌感染相對(duì)少見，在臨床工作中易造成誤診，從而影響治療效果〔14〕。