胡建華，胡 琪，高國(guó)璽，連星燁，楊 召，張 超*

（1.云南省第一人民醫(yī)院骨科，昆明 650032；2.云南省數(shù)字骨科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，昆明 650032）

腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)常應(yīng)用在腰椎病變、骨折、腫瘤及畸形等疾病中，其特點(diǎn)是能立刻實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的固定、矯正畸形，促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能鍛煉等，然而其存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如內(nèi)固定器斷裂、神經(jīng)損傷、切口感染等〔1〕。腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)術(shù)后發(fā)生早期深部感染的概率較低，如果植入內(nèi)固定后早期發(fā)生切口深部感染，治療將面臨諸多困難〔2〕。本研究回顧性分析云南省第一人民醫(yī)院骨科2010年1 月至2018 年12 月行腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)患者的病例資料，進(jìn)行療效分析和術(shù)后早期手術(shù)切口深部感染危險(xiǎn)因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集云南省第一人民醫(yī)院骨科2010 年1 月至2018 年12 月行腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)患者1 492 例的病例資料，其中，腰椎退行性病變1 193 例，骨折198 例，畸形7 例，轉(zhuǎn)移性腫瘤94例。記錄所有患者術(shù)前情況（營(yíng)養(yǎng)情況、合并癥情況、用藥情況和手術(shù)情況）、術(shù)中情況（出血情況、手術(shù)時(shí)間、融合節(jié)段）、術(shù)后情況（生命體征、手術(shù)切口情況、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查）?；颊咝g(shù)后21 d 內(nèi)發(fā)生的感染均屬于早期感染，診斷依據(jù)主要包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果。根據(jù)是否發(fā)生感染的情況將患者分為非感染組（n=1 481）和感染組（n=11），非感染組：男性696 例，女性785例，年齡11～82 歲，平均年齡（62.5±11.7）歲；感染組：男性6 例，女性5 例，年齡28～72 歲，平均年齡（55.5±16.3）歲。

1.2 感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估（RFS）共明確11 項(xiàng)可能導(dǎo)致感染的因素，分別為術(shù)前口服激素、使用免疫制劑、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病等）、營(yíng)養(yǎng)功能障礙、二次手術(shù)、長(zhǎng)期吸煙（吸煙時(shí)間≥5 年，吸煙量超過(guò)1 包/d）、以往有過(guò)感染經(jīng)歷、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肥胖、手術(shù)時(shí)間超過(guò)6 h、術(shù)中出血量超過(guò)1 200 mL。每個(gè)因素記1 分，累計(jì)積分后評(píng)估患者情況。

1.3 治療方法取術(shù)前分泌物、術(shù)中切口深部分泌物及組織行細(xì)菌培養(yǎng)。早期感染患者一旦明確診斷，立刻對(duì)內(nèi)固定及周?chē)M織徹底清創(chuàng)，清除積膿及炎癥肉芽組織直到滲血良好的健康組織，用大量碘附和0.9%氯化鈉溶液多次沖洗。沖洗后更換無(wú)菌手套和手術(shù)器械，于椎板兩側(cè)各放置一負(fù)壓引流管和沖洗管，術(shù)后0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗，每隔3 d進(jìn)行1 次分泌物培養(yǎng)，連續(xù)3 次培養(yǎng)結(jié)果陰性可停止沖洗，如無(wú)明顯引流液則于2～3 d 后拔除引流管。感染者術(shù)后切口內(nèi)有大量積膿形成，感染清創(chuàng)后，切口行閉式?jīng)_洗引流治療。見(jiàn)圖1。

圖1 腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)術(shù)后感染者切口積膿形成及引流治療圖

1.4 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的RFS 用（±s）表示，使用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)感染組發(fā)生早期切口深部感染的時(shí)間為術(shù)后5～21 d（平均9.5 d）。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱（或體溫暫時(shí)降低后又升高），腰部疼痛更加明顯，難以平臥，傷口周?chē)t腫熱痛，局部皮溫高，炎性滲出增多同時(shí)合并大量膿性分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（高于10×109個(gè)/L）、中性粒細(xì)胞百分比在0.74%～0.92%之間、C 反應(yīng)蛋白（CRP）為32～186 mg/L。細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)感染表面葡萄球菌5 例，金黃色葡萄球菌2 例，同時(shí)感染表面葡萄球菌及陰溝桿菌1 例，同時(shí)感染金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌1 例，未培養(yǎng)出細(xì)菌2 例。非感染組患者RFS 為（0.78±0.55）分，感染組患者RFS 為（2.64±0.24）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032＜0.05）。

2.2 治療結(jié)果患者經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)、閉式?jīng)_洗引流聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物后治愈6 例；手術(shù)切口感染并發(fā)顱內(nèi)感染最終死亡1 例；術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間口服激素，且RFS＞3 分，經(jīng)過(guò)閉式?jīng)_洗引流聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物后取出內(nèi)固定器，感染得到治愈2 例；早期感染治愈而遠(yuǎn)期感染再?gòu)?fù)發(fā)，取出內(nèi)固定器，感染得到治愈2例。剔除死亡病例，其余10 例患者經(jīng)過(guò)1～6 年隨訪，未發(fā)現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)術(shù)后早期發(fā)生深部感染的原因分析腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)早期深部感染是術(shù)后非常嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥之一，與遲發(fā)感染對(duì)比，由于牽涉到是否及時(shí)取出內(nèi)固定器、如何在取出內(nèi)固定器后保證腰椎功能不受損等問(wèn)題，使得在處理過(guò)程中難以抉擇〔1，3-5〕。腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)術(shù)后早期發(fā)生深部組織感染的原因復(fù)雜，主要原因是患者自身和手術(shù)過(guò)程兩方面，其中，患者自身方面的原因有：基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)時(shí)間口服激素史、既往器官反復(fù)感染史、吸煙、多次同一部位手術(shù)史等；手術(shù)方面的原因主要是手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血量大等〔6-7〕。

3.2 腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)術(shù)后早期深部感染的治療腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)術(shù)后早期深部感染的診斷一經(jīng)明確，應(yīng)盡早徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)時(shí)要把膿液、炎性滲出及壞死的肌肉組織等清除直到滲血良好的健康組織，然后用大量碘附及0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，最后更換無(wú)菌手套、手術(shù)器械和手術(shù)鋪單，分別于椎板兩邊各放置一引流管和沖洗管，術(shù)后用阿米卡星0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗〔3，5〕。早期感染因細(xì)菌和內(nèi)固定器間尚未形成穩(wěn)定的感染性生物膜，因此可以經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)和持續(xù)沖洗使內(nèi)固定器表面的細(xì)菌隨0.9%氯化鈉溶液沖出體外，防止細(xì)菌在內(nèi)固定器表面形成生物膜，從而達(dá)到不取出內(nèi)固定器也能治愈感染的目標(biāo)〔4〕。徹底清創(chuàng)后，患者臥床休息，靜脈滴注廣譜抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素。

術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間口服激素且RFS＞3 分的患者，為達(dá)到徹底控制感染的目的，應(yīng)該在清創(chuàng)結(jié)束時(shí)就取出內(nèi)固定器。感染組中有2 例長(zhǎng)時(shí)間口服激素的患者，RFS 分別為4 分和5 分，發(fā)現(xiàn)深部感染后及早行清創(chuàng)處理，并于清創(chuàng)結(jié)束的同時(shí)取出內(nèi)固定器，植入引流管后持續(xù)沖洗，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素暫時(shí)控制感染，隨訪期間均未再次感染。腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)術(shù)后早期發(fā)生感染的患者一經(jīng)診斷應(yīng)盡早徹底清創(chuàng)、持續(xù)沖洗并予以廣譜和敏感抗生素，治愈感染的同時(shí)還能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生〔8-9〕。

綜上所述，腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)術(shù)后早期發(fā)生手術(shù)切口深部感染的可能性較小，術(shù)前注重對(duì)患者感染因素評(píng)估并做出相應(yīng)的預(yù)防措施，可以減少早期感染的發(fā)生〔10〕。對(duì)于早期發(fā)生深部感染的患者需徹底清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)沖洗引流并予以抗生素處理，這樣能有效治愈感染。針對(duì)長(zhǎng)時(shí)間口服激素且RFS＞3 分的患者，必須在清創(chuàng)結(jié)束時(shí)取出內(nèi)固定器，這樣能確保在治愈感染的同時(shí)避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。