劉思源，饒 濤，趙 衡，竇吉辰，周 奕，柳慶華，寸新華*

（1.昆明市第三人民醫(yī)院骨科，昆明 650041；2.昆明市第三人民醫(yī)院傳染科，昆明 650041）

2019 年全球結(jié)核病患病人數(shù)約有1 000 萬，我國占8%，仍是全世界結(jié)核負(fù)擔(dān)份額最大的三個(gè)國家之一〔1〕。隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)和結(jié)核分枝桿菌的耐藥率不斷增高，骨結(jié)核的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率均呈上升趨勢(shì)〔2〕。脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，若未得到有效治療，將會(huì)導(dǎo)致患者椎體破壞，脊柱畸形，甚至因壓迫、損傷脊髓神經(jīng)致殘、致死，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。老年人由于身體機(jī)能下降導(dǎo)致臨床癥狀不典型，多數(shù)患者就醫(yī)時(shí)已錯(cuò)過藥物保守治療的時(shí)機(jī)。研究報(bào)道顯示，前路、后路、一期或分期前后路、前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰椎結(jié)核均有不錯(cuò)的療效，但不論何種手術(shù)方式，傳統(tǒng)的手術(shù)入路對(duì)患者的創(chuàng)傷都較大，這導(dǎo)致一些基礎(chǔ)條件較差的老年患者無法接受手術(shù)治療〔3〕。斜外側(cè)椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion，OLIF）2012 年首先由法國學(xué)者Silvestre 等〔4〕報(bào)道，配合專門的手術(shù)器械，相較于傳統(tǒng)入路具有切口更小、出血更少、康復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)。目前使用OLIF 治療腰椎結(jié)核的報(bào)道較少，本研究旨在對(duì)比OLIF 與后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療老年腰椎結(jié)核患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2019 年10 月至2021年1 月昆明市第三人民醫(yī)院骨科手術(shù)治療的以椎間隙病變?yōu)橹鞯难到Y(jié)核患者42 例的病例資料，按手術(shù)方式分為OLIF 組（n=15）和PLIF 組（n=27），OLIF 組：男9 例，女6 例；年齡60～80 歲，平均年齡（70.0±6.3）歲；隨訪時(shí)間6～14 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（9.7±2.7）個(gè)月。PLIF 組：男15 例，女12 例；年齡60～79 歲，平均年齡（70.0±5.5）歲；隨訪時(shí)間5～14 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（9.8±2.9）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)昆明市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60 歲者；②椎間隙破壞為主，術(shù)前CT 椎體破壞范圍不超過上位或下位椎體的1/3 者；③不伴有巨大的腰大肌膿腫者；④術(shù)后獲得隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體破壞范圍超過1/3 者；②合并開放性肺結(jié)核或中樞系統(tǒng)感染者；③合并巨大的腰大肌膿腫者，或術(shù)前評(píng)價(jià)腰大肌過于豐滿者；④存在絕對(duì)手術(shù)禁忌者；⑤資料不全者。

1.3 術(shù)前處理全身身體情況評(píng)估及禁忌證篩查，根據(jù)檢查結(jié)果，調(diào)整基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)狀況，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，控制血糖、血壓，并予高蛋白飲食；入院2 d 內(nèi)在CT 引導(dǎo)下行病灶椎間隙穿刺獲取組織，行Xpert MTB/RIF Ultra（以下簡稱“Xpert Ultra”）檢測(cè)及組織培養(yǎng)明確診斷。Xpert Ultra 檢測(cè)結(jié)果提示結(jié)核感染者，當(dāng)日予以個(gè)體化抗結(jié)核方案，無利福平耐藥者均采用一線方案（即：異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，鹽酸乙胺丁醇0.75 g/d）。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：結(jié)核中毒癥狀減輕，體溫≤37.5 ℃，紅細(xì)胞沉降率明顯下降或正常，血紅蛋白≥100 g/L，白蛋白＞30 g/L，血壓、血糖控制平穩(wěn)，排除其他系統(tǒng)手術(shù)禁忌證。

1.4 手術(shù)方式

1.4.1 OLIF全身麻醉后患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，體表定位后切一約4 cm 長的切口，分離皮下軟組織，切開腹外斜肌肌腱，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，深直角拉鉤放入腹膜后間隙，剝離并將腰大肌推至后方（注意保護(hù)輸尿管及血管），暴露病變椎間盤，直視下插入導(dǎo)針，逐級(jí)放入擴(kuò)張器，調(diào)整好術(shù)野后放入照明系統(tǒng)，使用刮勺、髓核鉗將壞死椎間盤、死骨、膿液去除。序貫使用試模，確定大小后，放入混有1.5 g 鏈霉素的椎間融合器，留置1 根引流管后逐層縫合。然后將患者體位改為俯臥位，后正中切口切開皮膚及皮下，取Wiltse 入路暴露關(guān)節(jié)突，置入椎弓根釘，將鈦棒預(yù)彎，角度滿意后螺帽固定，椎旁留置2 根引流管后逐層縫合。

1.4.2 PLIF全身麻醉后，患者俯臥于大小合適的體位墊上，透視確定病變部位，取后正中切口，分離椎旁肌，分別于病椎上下椎體置入椎弓根釘2～4枚，或病椎置釘1 枚，安裝鈦棒予以臨時(shí)固定，切除全椎板減壓，牽開硬脊膜，顯露病變椎間盤，切除椎間盤并盡量徹底去除椎旁膿腫、椎體內(nèi)死骨及干酪樣壞死組織，取標(biāo)本送檢，骨鑿修整骨面，徹底沖洗，病灶處放置1.5 g 鏈霉素粉劑，椎間隙修理平整后植入合適大小的Cage，將釘棒系統(tǒng)適當(dāng)加壓，留置引流管，逐層縫合。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂情況以及結(jié)核復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，至末次隨訪時(shí)，所有患者均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)跡象，均未出現(xiàn)內(nèi)固定裝置障礙。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；OLIF 組術(shù)中出血量較PLIF 組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；OLIF 組術(shù)后3 d腰部切口VAS 評(píng)分較PLIF 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；OLIF 組下床活動(dòng)時(shí)間早于PLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。典型病例患者影像資料及手術(shù)通道見圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料及手術(shù)通道圖

表1 兩組患者評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

注：與OLIF 組比較*P＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL VAS 評(píng)分/分 下床活動(dòng)時(shí)間/d OLIF 組（n=15） 113.6±26.9 76.0±47.8 2.3±0.7 2.0±1.0 PLIF 組（n=27） 111.4±13.4 166.6±72.9* 2.9±1.0* 3.3±1.2*

OLIF 組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（3/15），其中，術(shù)中節(jié)段血管損傷1 例，術(shù)后出現(xiàn)左大腿前外側(cè)疼痛、麻木1 例，術(shù)后不全性腸梗阻1 例。PLIF 組并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%（9/27），其中，術(shù)中硬脊膜撕裂并腦脊液漏3 例，術(shù)后單側(cè)神經(jīng)根損傷1 例，術(shù)后切口感染4 例（經(jīng)加強(qiáng)換藥后愈合3 例，二次清創(chuàng)縫合后愈合1 例），術(shù)后椎管內(nèi)血腫壓迫行二次手術(shù)清理1 例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.314，P=0.575＞0.05）。

3 討論

3.1 術(shù)前診斷脊柱結(jié)核病灶通常較深，且老年脊柱結(jié)核患者臨床癥狀常不典型，由于老年患者免疫功能低下，其結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性率顯著低于普通成人患者。結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)（T-SPOT）對(duì)于結(jié)核的診斷具有良好的靈敏性和特異性〔5〕，但由于T-SPOT 檢測(cè)標(biāo)本為外周血，結(jié)果陽性只能提示患者體內(nèi)有結(jié)核感染，而無法準(zhǔn)確判斷是否為脊柱結(jié)核感染，限制了診斷的準(zhǔn)確性。老年人是脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的高發(fā)群體，通過穿刺獲取組織活檢、培養(yǎng)明確診斷是最直接有效的診斷方法，既往研究已證實(shí)通過CT 引導(dǎo)穿刺獲取組織標(biāo)本是安全有效的〔6〕。Xpert Ultra 作為目前結(jié)核最新的分子生物學(xué)快速診斷技術(shù)，得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可和推薦，在本研究中，所有患者穿刺組織Xpert Ultra 檢測(cè)均為陽性，均無利福平耐藥，檢測(cè)結(jié)果回報(bào)時(shí)間僅為2 h，不僅滿足了臨床快速診斷的要求，同時(shí)在術(shù)前已經(jīng)掌握耐藥情況，可有效降低術(shù)后由于耐藥結(jié)核導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此建議疑似脊柱結(jié)核感染的老年患者，如無絕對(duì)禁忌證，應(yīng)盡早行穿刺獲取病灶組織，明確診斷，制訂個(gè)體化治療方案。

3.2 OLIF 入路優(yōu)勢(shì)老年患者具有生理機(jī)能減退、免疫功能較差、基礎(chǔ)疾病較多、手術(shù)耐受性差等特點(diǎn)，加之抗結(jié)核治療對(duì)患者的肝腎功能影響較大，因此，對(duì)老年脊柱結(jié)核患者診療策略的選擇需十分謹(jǐn)慎。如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者加速康復(fù)一直是臨床研究中的熱點(diǎn)問題。傳統(tǒng)的前入路、后入路手術(shù)剝離范圍廣、創(chuàng)傷大、失血多，導(dǎo)致老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥多有發(fā)生，病死率增高。微創(chuàng)手術(shù)是加速康復(fù)過程中的重要一環(huán)，很多新的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已廣泛用于老年脊柱退變疾病的治療中，并取得了不錯(cuò)的療效〔7〕。OLIF 作為目前脊柱前路微創(chuàng)的代表技術(shù)之一，為老年腰椎結(jié)核的治療提供了一種新的思路。OLIF 入路是經(jīng)腹膜后與腰大肌間隙到達(dá)椎體間隙入路的一種腰椎間盤切除減壓、椎間融合技術(shù)，通過天然通道進(jìn)行手術(shù)，減少了軟組織離斷和剝離，顯著減少常規(guī)前后路手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)。腰椎結(jié)核病灶多位于椎體前中柱，前入路一直是治療脊柱結(jié)核最經(jīng)典的手術(shù)方式而備受推崇，相比目前其他脊柱微創(chuàng)術(shù)式，OLIF 經(jīng)斜前方入路，經(jīng)通道直達(dá)病損椎間隙，可直視下進(jìn)行病變組織切除并進(jìn)行椎間融合，非常適宜椎體骨質(zhì)破壞少、以椎間盤破壞為主的腰椎結(jié)核的治療。本研究采用OLIF治療老年患者腰椎結(jié)核，并與傳統(tǒng)PLIF 進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，OLIF 手術(shù)時(shí)間與PLIF 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并未因使用新術(shù)式而增加手術(shù)時(shí)間，隨著手術(shù)器械使用的進(jìn)一步熟練，手術(shù)時(shí)間還可能會(huì)進(jìn)一步縮短；OLIF 組患者術(shù)中出血量更少、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間更早、術(shù)后疼痛更輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；OLIF 并發(fā)癥的發(fā)生率與PLIF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。張佳林等〔8〕通過OLIF 入路治療20 例腰椎單節(jié)段結(jié)核患者，與傳統(tǒng)前后路聯(lián)合手術(shù)患者比較術(shù)口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間，得到與本研究相似的結(jié)果，證明OLIF 治療單節(jié)段腰椎結(jié)核具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。上述優(yōu)點(diǎn)主要得益于OLIF 的入路優(yōu)勢(shì)：①通過自然組織間隙，無需離斷和劈開肌肉，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷小、術(shù)中出失血量少、術(shù)后疼痛輕、下地時(shí)間早和并發(fā)癥發(fā)生減少。相較于PLIF，術(shù)中無需開椎管、跨越脊髓，無需擔(dān)心損傷脊髓神經(jīng)，不損傷椎管內(nèi)靜脈叢。②配合特制的手術(shù)通道，可以獲得一個(gè)與傳統(tǒng)前外側(cè)入路相似的手術(shù)視野，能夠充分清理病灶組織，同時(shí)由于切除病變椎間盤不牽拉神經(jīng)根及脊髓，相較于后入路更加安全、直接。對(duì)于有脊柱前路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師而言，學(xué)習(xí)曲線不長，完成5～10 例手術(shù)后就可基本熟練掌握。既往文獻(xiàn)報(bào)道，OLIF 學(xué)習(xí)曲線的漸近線位于20例左右，術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間等均隨手術(shù)開展例數(shù)的增加而下降〔9〕。③可置入大號(hào)融合器，從而達(dá)到更好的支撐及恢復(fù)椎間隙高度的效果，尤其對(duì)于合并骨質(zhì)疏松患者，配合抗骨質(zhì)疏松藥物治療，可減少融合器下沉、椎間不融合等風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。④術(shù)中可輕松完成脊柱冠狀位及矢狀位的平衡，該術(shù)式入路不破壞脊柱小關(guān)節(jié)、棘間韌帶、棘上韌帶以及其他中線支撐結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性及后方結(jié)構(gòu)的影響可降至最低，有效避免交界性后凸畸形的產(chǎn)生。

Herkowitz〔11〕和Malham 等〔12〕認(rèn) 為 較 單 純OLIF 組，OLIF 聯(lián)合后路內(nèi)固定組有更好的融合率和臨床療效。Tempel 等〔13〕發(fā)現(xiàn)骨密度T 值＞-1.0 的患者術(shù)后融合器沉降發(fā)生率降低，建議骨密度T值＜-1.0 的患者行OLIF 時(shí)盡可能聯(lián)合內(nèi)固定。因本研究患者均為老年人，且目前單純OLIF 治療腰椎結(jié)核尚未見報(bào)道，因此為避免融合器松動(dòng)，本研究OLIF 組患者均聯(lián)合后路椎弓根釘棒內(nèi)固定。

對(duì)于骨結(jié)核內(nèi)固定的使用，既往研究已證實(shí)與其他細(xì)菌相比，結(jié)核分枝桿菌對(duì)金屬的黏附力較低，形成多糖生物膜較少〔14〕，因此，目前使用鈦金屬融合器治療脊柱結(jié)核是安全、有效的。本研究中，OLIF 組患者手術(shù)中使用的椎間融合器并非鈦籠，而是聚醚醚酮（即PEEK 材料），PEEK 材料是否可以用于脊柱結(jié)核治療尚存爭議。王鵬翔等〔15〕在研究結(jié)核分枝桿菌在不同固定材料表面黏附情況的報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌在PEEK 材料上黏附最多，在純鈦上黏附最少，在不銹鋼上的黏附稍多于鈦合金，因此建議選擇內(nèi)固定時(shí)首選鈦合金。張佳林等〔8〕通過OLIF 入路治療腰椎結(jié)核也并未選擇OLIF 系統(tǒng)的大號(hào)Cage，而是選用了自體髂骨作為椎間植骨材料，雖然自體髂骨是一種可靠、有效的植骨融合材料，但取骨時(shí)神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后取骨區(qū)疼痛和術(shù)口感染風(fēng)險(xiǎn)都不利于患者的加速康復(fù)。Li 等〔16〕使用PEEK 材料Cage 治療頸椎結(jié)核獲得了良好的效果，并未出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)現(xiàn)象。Li 等〔16〕和Hahnel 等〔17〕認(rèn)為PEEK 材料有生物相容性和惰性，研究結(jié)果表明PEEK 材料表面的生物膜形成等于甚至低于鈦表面的生物膜形成。本研究中的患者均采用PEEK材料椎間融合器，目前所有患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)情況。由于目前關(guān)于PEEK 材料治療脊柱結(jié)核的研究報(bào)道相對(duì)較少，且隨訪時(shí)間較短，仍有結(jié)核復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，未來將進(jìn)一步進(jìn)行本研究患者的隨訪。

綜上所述，OLIF 治療以椎間隙破壞為主的腰椎結(jié)核的短期效果是安全有效的，與傳統(tǒng)PLIF 相比，其術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小、不增加手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生，符合加速康復(fù)的要求。但使用OLIF 治療腰椎結(jié)核需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證：①病灶破壞以椎間隙為主，椎體骨質(zhì)破壞不超過椎體1/3；②術(shù)前磁共振成像顯示腰大肌膿腫巨大或腰大肌過于豐滿者不宜選擇OLIF。對(duì)于PEEK 材料是否能安全使用治療脊柱結(jié)核，尚值得觀察研究。本研究屬于回顧性研究，患者的選擇不具備隨機(jī)性，研究樣本數(shù)量相對(duì)較少且隨訪時(shí)間較短，后期仍需做大樣本量、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究來獲得更高的臨床治療證據(jù)等級(jí)驗(yàn)證OLIF 的優(yōu)越性。