黃婉怡 王雪峰

【摘 要】 王雪峰教授基于“壯火食氣，少火生氣”理論，探討了糖皮質(zhì)激素與少火、壯火的相關(guān)性以及激素應用的不同階段體內(nèi)陰陽的變化，提出清熱益氣養(yǎng)陰為治療兒童難治性腎病的基本治則，辨證施治，組方精練，用藥精簡，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 難治性腎病;少火生氣;壯火食氣;經(jīng)驗總結(jié)

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）06-0088-03

From the “Excessive Fire Consuming Qi，Proper Fire Encouraging Qi” on ?the Treatment of Children with Refractory Kidney Disease

HUANG Wanyi1 WANG Xuefeng2*

1.Graduate School， Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847，China;

2.Department of Pediatrics，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032，China

Abstract：Professor Wang Xuefeng， based on the theory of “Excessive Fire Consuming Qi，Proper Fire Encouraging Qi”， discussed the correlation between glucocorticoid and less fire and strong fire， and the changes of Yin and Yang in different stages of hormone application，and it is suggested that clearing heat， tonifying qi and nourishing Yin is the basic treatment for refractory nephropathy in children，the basic therapeutic principle of evidence-based medicine， formula refined， streamline， curative effect is remarkable.

Key words：Refractory Nephropathy;Proper Fire Encouraging Qi;Excessive Fire Consuming Qi;Experience Summary

腎病綜合征是兒科發(fā)病率較高的的腎小球疾病之一，其特征為大量蛋白尿（24 h尿蛋白定量≥50 mg/（kg·d））、低蛋白血癥（血清白蛋白≤25 g/L）、明顯水腫和高脂血癥，包括原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三種類型，其中90%為原發(fā)性[1]。從治療效果上觀察，約有7成以上的患兒首次治療時對激素敏感，但絕大部分患兒病情會反復，其中約1/4呈頻復發(fā)或激素依賴。對激素敏感的患兒復發(fā)率高達60%～75%，其中半數(shù)以上會轉(zhuǎn)變?yōu)榧に匾蕾嘯2]。因此將原發(fā)性腎病中激素依賴型、激素耐藥型及頻復發(fā)型統(tǒng)稱為難治性腎病。難治性腎病在治療過程中因感染、激素減量等原因引起尿蛋白反復，激素難以減停，出現(xiàn)激素抵抗，導致病情反復，久治難愈，嚴重影響患兒的腎功能，進展為慢性腎衰甚至死亡。故提高療效和降低復發(fā)率已成為臨床急需解決的難題。

糖皮質(zhì)激素從上世紀中期就已經(jīng)成為治療腎病綜合征的首選藥物，但是長期使用會引起諸多副作用，比如庫欣綜合征、抑制兒童生長發(fā)育、誘發(fā)或加重感染、骨質(zhì)疏松等[3-4]。中醫(yī)治療難治性腎病，具備辨證施治的個體化治療優(yōu)點，在輔助降低蛋白尿的同時，還能保護腎功能，減少激素的毒副作用，臨床療效頗佳。王雪峰教授基于對氣與火的理解，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“壯火食氣，少火生氣”理論，提出清熱益氣養(yǎng)陰為治療兒童難治性腎病的基本治療大法[5]，辨證施治，用藥精簡，療效顯著。筆者跟隨王雪峰教授學習期間，收獲頗多，現(xiàn)將王雪峰教授治療兒童難治性腎病的經(jīng)驗分享如下。

1 “壯火食氣，少火生氣”

“壯火食氣，少火生氣”最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴吩唬骸皦鸦鹬畾馑?，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣。”后世各醫(yī)家對此提出了不同的看法。王冰以人體陽氣類比火之壯少，即“壯火”“少火”均指人體內(nèi)的陽氣，并指出人體陽氣由少而壯，由壯而衰的變化過程[6];馬蒔根據(jù)藥食氣味的厚薄來區(qū)分“壯火”與“少火”，壯火之品乃藥食氣味厚烈者，多食會耗傷人體之氣，少火之品為藥食氣味溫和者，食之使人體之氣旺盛;張景岳將“壯火”“少火”引申為邪氣和正氣，命門所生之火（“少火”）為正氣，正氣充足，人身之元氣則充盛，邪氣有余便是火，此為“壯火”，會消耗人之元氣。

王雪峰教授集各醫(yī)家之長，根據(jù)多年看診積累的經(jīng)驗，提出了以下見解：“少火”可類比為內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素，“少火”為生理之火，能生元氣，“少火生氣”可推動臟腑的氣化功能，維持人體正常生命活動[7];“壯火”可類比為外源性糖皮質(zhì)激素，長時間大量的攝入對人體產(chǎn)生的副作用相當于“壯火食氣”，容易耗傷人體的正氣。

2 病因病機

難治性腎病在中醫(yī)屬于“水腫”的范疇，水不自行，賴氣以動，因此機體氣化功能障礙會出現(xiàn)水腫的癥狀[7]。張景岳曰：“凡水腫諸證，乃肺、脾、腎三臟相干之病……今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所生而妄行。”[8]肺、脾、腎三臟功能失司，水液的運化、輸布、排泄失常，體內(nèi)水濕潴留，泛溢皮膚而發(fā)為水腫。6AE29D52-9D1F-4F00-9032-0AC1D4D90483

患難治性腎病綜合征的兒童體質(zhì)本就偏虛，隨著疾病的進展，機體丟失了大量蛋白質(zhì)，且長時間服用大量糖皮質(zhì)激素會引起諸多毒副作用，機體抵御邪氣的能力下降，使患兒較其他小兒更容易遭到外邪的侵襲[9]，外邪進一步傷及這三臟，加重水液的運化、輸布、排泄障礙，激素復又加量，循環(huán)往復，久治難愈。

3 治療

目前激素與免疫抑制劑是治療兒童難治性腎病綜合征的主要手段，但是毒副作用明顯，給患兒帶來痛苦的同時，也降低了他們的生活質(zhì)量。若西醫(yī)治療同時輔以中醫(yī)辨證論治，一來可以減輕西藥的毒副作用，二來可以保護腎功能，降低復發(fā)率，鞏固遠期療效。

王雪峰教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認為在激素應用的3個階段，體內(nèi)陰陽狀態(tài)不盡相同，治法也有所不同。大劑量誘導緩解階段主要表現(xiàn)為壯火內(nèi)熾，治法為滋陰瀉火;減量階段主要表現(xiàn)為壯火食氣，治法為補氣養(yǎng)陰;小劑量維持階段主要表現(xiàn)為少火不足，治法為益氣溫陽[10]。

中醫(yī)治療難治性腎病關(guān)鍵在于辨別本證和標證，本證主要有4個證型：氣陰兩虛證、肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證;標證則以外感、濕熱、血瘀較為多見。水腫嚴重、邪實突出時當治其標，水腫緩解，邪實消退時當治其本[11]。

3.1 氣陰兩虛證 病情反復日久，元氣不足，陰津虧損，氣化障礙所致。癥見面色萎黃，氣短，神疲肢乏，伴見手足心熱，口唇干燥，多汗，大便干，舌質(zhì)淡，少苔，脈沉細。治以補氣養(yǎng)陰，化濕清熱。方用參芪地黃湯加減：西洋參3 g，麥冬10 g，牡丹皮6 g，炒白術(shù)10 g，五味子6 g，知母10 g，炙甘草3 g，山藥10 g，茯苓10 g，黃芪10 g。

3.2 肺脾氣虛證 肺脾兩臟氣虛，肺氣虛宣降無權(quán)，脾氣不足則運化失司。浮腫多見于顏面部，伴見神疲，面色萎黃，乏力，食欲不振，腹脹，運動后多汗，大便不成型或質(zhì)黏，平時易外感，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。治以健脾補氣，行水宣肺。方用參苓白術(shù)散加減：西洋參3 g，黃精10 g，炒白術(shù)10 g，煅牡蠣10 g，炙甘草3 g，芡實10 g，蓮子10 g，黃芪10 g，茯苓10 g，山藥10 g。

3.3 脾腎陽虛證 脾腎陽氣虧虛，氣化無權(quán)，失于溫運，水濕泛濫而致。浮腫較重，全身均可出現(xiàn)，尤其是腰腹部和下肢，按之難起，伴見食少，腹脹，面色蒼白，平時畏寒，腰酸膝軟，四末不溫，小便頻，大便稀溏，舌質(zhì)淡，體胖大，苔白或白膩，脈沉弱。治以溫補陽氣，消腫利水。方用八味腎氣丸加減：山萸肉10 g，生地10 g，肉桂6 g，黃芪10 g，芡實10 g，茯苓10 g，桑椹10 g，杜仲10 g，山藥10 g，牡丹皮10 g。

3.4 肝腎陰虛證 久病致肝腎兩臟失調(diào)，陰液虧虛，失于滋養(yǎng)，虛熱內(nèi)熾所致。癥見面色潮紅，臉部痤瘡，心煩躁擾，手足心熱，伴見口唇干，口渴，盜汗，便干溲赤，舌質(zhì)紅，舌體瘦薄，苔少，脈細數(shù)。治以滋陰補腎，清熱平肝。方用六味地黃丸加減：知母10 g，五味子6 g，生地10 g，麥冬10 g，石斛10 g，枸杞子10 g，山萸肉10 g，黃芩10 g，黃芪10 g，茯苓10 g。

3.5 標證 若出現(xiàn)外感的癥狀，風熱證予銀翹散加減，風寒證予麻黃湯加減;若表現(xiàn)為皮膚感染，口苦口黏，小便灼熱刺痛，舌紅苔黃膩予四妙散加減;若表現(xiàn)為面色晦暗，肌膚甲錯，舌有瘀點，予血府逐瘀湯加減。

4 病案舉例

趙某，男，7歲。以“反復蛋白尿2年余”為主訴于2018年9月25日來王雪峰教授門診就診。該患兒2年前因支原體肺炎入院，檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白異常，完善相關(guān)檢查后診斷為“腎病綜合征”，予系統(tǒng)治療1周左右尿蛋白轉(zhuǎn)陰，后規(guī)律口服激素治療?；純鹤曰疾∫詠砉矎桶l(fā)4次，每因激素減量病情反復，多次接受激素足量治療。西醫(yī)診斷為難治性腎病（激素依賴型）。家長焦急擔心，為減輕患兒的痛苦，遂求診于王雪峰教授門診。現(xiàn)癥見：患兒晨起清嗓，胃納可，偶有口臭，夜臥不安，手足心熱，盜汗，二便可。尿檢未見異常。面色萎黃，眼下瘀青，舌質(zhì)淡暗，苔黃厚膩，脈數(shù)無力。此時美卓樂16 mg隔日晨起口服。王雪峰教授根據(jù)患兒病情辨證論治，中醫(yī)診斷為水腫-氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰清熱。處方：黃芪、芡實、茯苓、焦術(shù)、山藥、牡丹皮、丹參、黃芩各10 g，龍骨、煅牡蠣各15 g，知母6 g。14付顆粒劑，日1付，分2次水沖服。10月9日復診：患兒咳嗽4天，喉間痰鳴，無發(fā)熱，無鼻塞、流涕等癥狀，仍有盜汗、口臭。尿檢蛋白陰性。舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈數(shù)。美卓樂用量不變，仍為16 mg隔日晨起口服。處方：黃芪、芡實、焦術(shù)、山藥、黃芩、炙桑皮、金銀花、蜜枇杷葉各10 g，五味子6 g，川貝3 g。14劑，用法用量同前。后每月門診復診1次，激素按療程減量（每月減2 mg），尿檢蛋白一直陰性，遂按原方隨癥化裁加減。2019年1月29日來診，癥見：口臭好轉(zhuǎn)，盜汗，手足心熱，納可，寐可，二便可。尿檢蛋白陰性。舌淡，苔黃厚，脈細數(shù)?；純杭に赜昧繛槊雷繕犯羧? mg晨起口服，處于維持階段，遂改處方：黃芪、芡實、茯苓、焦術(shù)、山藥、牡丹皮、麥冬、黃芩、生地各10 g，煅牡蠣15 g，五味子6 g。14劑，用法用量同前。后定期復診。2019年6月11日來診時，患兒自訴無不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈數(shù)，激素用量減為1 mg隔日晨起口服，半月后激素將減停，予處方：黃芪、芡實、茯苓、焦術(shù)、山藥、山萸肉、牡丹皮、麥冬、生地、杜仲各10 g，肉桂3 g，炙甘草6 g。后鞏固治療3個月，于2019年9月停用中藥，囑患兒每年冬令進補一劑膏方以補精益腎。通過微信隨訪兩年，期間患兒感冐4次，尿蛋白始終陰性，腎病未復發(fā)，且患兒的身高體重追趕上同齡兒。

按：本案例為小兒激素依賴型腎病，每次復發(fā)的原因都是激素減量，口服激素兩年余，長期服用氣味厚重的激素猶如助長患兒體內(nèi)“邪火”的“壯火”，耗傷體內(nèi)正氣，出現(xiàn)“壯火之氣衰”，故治療當以益氣養(yǎng)陰清熱為原則，先清壯火護少火，后固少火生元氣。首診時根據(jù)患兒癥狀及舌脈，予黃芪、芡實、茯苓、焦術(shù)、山藥健脾生氣以補耗損之氣，知母、牡丹皮養(yǎng)陰以清熱，龍骨煅牡蠣以固澀斂汗。當處于小量激素維持階段時，患兒盜汗、手足心熱癥狀明顯，有陰虛表現(xiàn)，故加用麥冬、生地、五味子以養(yǎng)陰斂陰。當停止口服激素時，由于之前激素長期大劑量的攝入，耗傷腎氣、腎精致火旺傷陰，日久累及腎陽，故加杜仲、肉桂、山茱萸補益腎陽，腎陽為人身陽氣之根本，腎陽充則命門火旺，故元氣賴以生。6AE29D52-9D1F-4F00-9032-0AC1D4D90483

5 小結(jié)

兒童難治性腎病綜合征或因感染、蚊蟲叮咬、激素減量、過勞等因素導致尿蛋白反復，多次服用足量激素，部分患兒會對激素耐藥，后期出現(xiàn)慢性腎功能不全，嚴重影響愈后[12]。糖皮質(zhì)激素長期大劑量的攝入會引起高血壓、骨質(zhì)疏松、生長發(fā)育停滯等副作用，降低患兒的生活質(zhì)量，故難治性腎病是困擾臨床醫(yī)生和患兒家長的難題。中醫(yī)在治療難治性腎病上有優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療，配合飲食調(diào)養(yǎng)，營養(yǎng)均衡，勞逸結(jié)合，適度運動，注意防護，臨床療效顯著。

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（收稿日期：2021-07-15 編輯：黃麗君）6AE29D52-9D1F-4F00-9032-0AC1D4D90483