馬占科,曹宇璐

(寧夏師范學(xué)院 體育學(xué)院,寧夏 固原 756099)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是當(dāng)前威脅人類健康的非傳染性疾病之一,DM慢性并發(fā)癥是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究中的難點(diǎn),引起世界的高度關(guān)注.糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是DM諸多并發(fā)癥中發(fā)病率最高的病癥之一,DPN是DM發(fā)生與周圍神經(jīng)功能障礙的有關(guān)癥狀,臨床試驗(yàn)中研究較多的是遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變?yōu)橹鱗1],它和自主神經(jīng)病變是DM的常見并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)廣泛且發(fā)病率高[2],大約50%的DM患者在一生中會出現(xiàn)癥狀性神經(jīng)并發(fā)癥[3],該疾病嚴(yán)重影響著人們的健康生活,但由于其發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚,暫未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方法.因此,研究DPN的預(yù)防、治療等具有重要的社會意義.

運(yùn)動訓(xùn)練一直以來是醫(yī)學(xué)界和體育界公認(rèn)的一種經(jīng)濟(jì)有效的康復(fù)治療措施,特別是中國古代導(dǎo)引術(shù)中的八段錦.八段錦是導(dǎo)引術(shù)中強(qiáng)身氣功健體之一,有報(bào)道發(fā)現(xiàn)八段錦對DM和DPN都有一定的療效,但低體力活動個(gè)體DM患病率較高[4].由于目前針對DPN八段錦的干預(yù)方案尚未統(tǒng)一,因此,本研究運(yùn)用Meta分析方法,就國內(nèi)外關(guān)于八段錦對DPN患者腓總運(yùn)動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、糖化血紅蛋白(HBA1c)以及空腹血糖(FPG)的RCT進(jìn)行定量分析,以期為今后臨床選擇DPN患者的運(yùn)動治療方案提供證據(jù).

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索CNKI、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方、重慶維普等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)八段錦對DPN患者干預(yù)效果的RCT文獻(xiàn).中文檢索詞為糖尿病末梢神經(jīng)病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍神經(jīng)病、糖尿病外周神經(jīng)病變、糖尿病周圍病變和八段錦;英文檢索詞為diabetes peripheral neuropathy、diabetic neuropathy、diabetic peripheral nerve disease、diabetic peripheral nerve lesion、diabetic peripheral neuropathies、diabetic peripheral neuropathy and baduanjin,檢索日期從建庫至2021年10月10日,檢索無語種限制.

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):國內(nèi)外公開發(fā)表的八段錦對DPN患者RCT,確診的DPN患者[5],研究對象符合世界衛(wèi)生組織(WHO)或ADA關(guān)于DPN患者的診斷標(biāo)準(zhǔn),納入文獻(xiàn)有期刊、碩博論文以及國外文獻(xiàn).試驗(yàn)組采用八段錦干預(yù),對照組采用其他運(yùn)動方式或常規(guī)治療護(hù)理.排除會議報(bào)告、動物試驗(yàn)、綜述文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整等文獻(xiàn)、無法獲取全文以及其他小語種的文獻(xiàn)等.

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

要求所有參與研究人員都須了解Meta分析,并要求文獻(xiàn)提取和篩選等重點(diǎn)人員要悉知,至少2名研究人員要獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,充分了解其程序和方法.具體步驟如下:采用Note Express軟件對篩選后文獻(xiàn)進(jìn)行去重;排除不符合分析要求文獻(xiàn),如動物試驗(yàn)、數(shù)據(jù)資料模糊、綜述類等,可以通過標(biāo)題、摘要、全文等篩選.數(shù)據(jù)提取主要針對研究對象的基本情況(第一作者、發(fā)表年限等)、受試者基本信息、干預(yù)措施(時(shí)間、方法、手段等)以及其他觀察指標(biāo).篩選過程中如果存在爭議,參與研究人員可以商討或讓更多研究人員討論決定該文獻(xiàn)是否納入,也可以聯(lián)系通訊作者協(xié)助指導(dǎo).

1.4 結(jié)局指標(biāo)

評價(jià)DPN的主要指標(biāo)有腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度(MNCV)、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度(SNCV)以及血糖水平的HBA1c和FPG.

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

采用Cochrane工具對納入分析文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估,由至少2名不同參與研究人員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的評估量表[6],對最終分析文獻(xiàn)評估,主要評估最終分析文獻(xiàn)分配方法是否隨機(jī)、方案是否隱蔽、數(shù)據(jù)是否完整以及參與者盲法等.文獻(xiàn)評估中若出現(xiàn)意見不一致時(shí),可以由3個(gè)或以上研究人員商討決定.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata 16.0和Review Manager 5.4軟件進(jìn)行文獻(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,用Excel 2013對部分基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理,再按照Review Manage 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、合并、文獻(xiàn)偏倚評估以及相關(guān)圖的繪制等,如果異質(zhì)性較大時(shí)就用Stata 16.0進(jìn)行亞組分析或敏感性分析.所有納入分析文獻(xiàn)均為RCT研究,效應(yīng)量以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)表示,按照Meta分析要求計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI).當(dāng)P>0.05,I2≤50%時(shí),說明研究存在同質(zhì)性,故用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.05,I2≥50%時(shí),說明研究存在異質(zhì)性,故用隨機(jī)效應(yīng)模型.

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索

本研究通過PubMed、wanfangdata、CNKI等數(shù)據(jù)庫檢索到257篇文獻(xiàn),通過NoteExpress軟件、通讀全文等最終納入分析文獻(xiàn)5篇[7-11],文獻(xiàn)篩選流程見圖1,納入文獻(xiàn)基本特征見下表1.

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評估和風(fēng)險(xiǎn)評估

對納入分析的5篇文獻(xiàn)使用Cochrane進(jìn)行評估,具體見圖2,評估中1篇文獻(xiàn)顯示數(shù)據(jù)不完整[9],文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)有偏倚風(fēng)險(xiǎn).文獻(xiàn)對受試者未施盲,對評估者施盲,文獻(xiàn)滿足組間基線比.

圖2 Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估圖

2.3 納入文獻(xiàn)基本特征分析

納入5篇文獻(xiàn),基本特征具體見表1,文獻(xiàn)均為RCT研究,文獻(xiàn)納入DPN患者共計(jì)318人,其中,八段錦組169人,每組樣本量30人～43人;對照組149人,各組訓(xùn)練周數(shù)為8周～12周.

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 八段錦對DPN患者M(jìn)NCV的變化特征

5篇文獻(xiàn)報(bào)道了八段錦對DPN患者M(jìn)NCV的干預(yù)效果,共納入318人,其中八段錦組169人,對照組149人.各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=84%,P<0.0001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析.結(jié)果顯示八段錦組MNCV傳導(dǎo)速度明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=1.18,95%CI為:0.57～1.79,P<0.05),見圖3.

圖3 八段錦干預(yù)DPN患者M(jìn)NCV指標(biāo)變化特征森林圖

2.4.2 八段錦對DPN患者SNCV的變化特征

5篇文獻(xiàn)報(bào)道了八段錦對DPN患者SNCV的干預(yù)效果,共納入318人,其中八段錦組169人,對照組149人.各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=82%,P=0.0002<0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析.結(jié)果顯示八段錦組SNCV傳導(dǎo)速度明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=1.08,95%CI為:0.50～1.65,P<0.05),見圖4.

圖4 八段錦干預(yù)DPN患者SNCV指標(biāo)變化特征森林圖

2.4.3 八段錦對DPN患者HBA1c的影響

4篇文獻(xiàn)報(bào)道了八段錦對DPN患者HBA1c的干預(yù)效果,共納入258人,其中八段錦組139人,對照組119人.各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性能接受(I2=17%,P=0.31>0.05),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析.結(jié)果顯示八段錦組HBA1c水平明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.36,95%CI為:-0.61～-0.11,P<0.05),見圖5.

圖5 八段錦干預(yù)DPN患者HBA1c指標(biāo)變化特征森林圖

2.4.4 八段錦對DPN患者FPG的影響

4篇文獻(xiàn)報(bào)道了八段錦對DPN患者FPG的干預(yù)效果,共納入258人,其中八段錦組139人,對照組119人.各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性能接受(I2=0%,P=0.45>0.05),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析.結(jié)果顯示:八段錦組FPG水平明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.40,95%CI為:-0.65～-0.15,P<0.05),見圖6.

圖6 八段錦干預(yù)DPN患者FPG指標(biāo)變化特征森林圖

2.5 敏感性分析

本研究對MNCV和SNCV兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析,通過剔除逐個(gè)單項(xiàng)研究對合并效應(yīng)進(jìn)行分析.結(jié)果如圖7中納入的所有研究,八段錦對MNCV指標(biāo)合并效應(yīng)為SMD=1.18,95%置信區(qū)間:0.57～1.79,P<0.0001<0.05,I2=84%>50%.剔除單個(gè)研究后合并效應(yīng)SMD的范圍為0.36～2.05,I2的范圍為78%～88%,P<0.00001,結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)改變,說明分析結(jié)果較為可靠.

圖7 MNCV指標(biāo)的敏感性分析

圖8中納入的所有研究,八段錦對SNCV指標(biāo)合并效應(yīng)為SMD=1.08,95%置信區(qū)間:0.50～1.65,P=0.0002<0.05,I2=82%>50%.剔除單個(gè)研究后合并效應(yīng)SMD的范圍為0.32～1.99,I2的范圍為79%～86%,P<0.0001.結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)改變,說明分析結(jié)果穩(wěn)定可靠.

圖8 SNCV指標(biāo)的敏感性分析

2.6 不良事件報(bào)道

納入分析的5篇文獻(xiàn)中均提到在整個(gè)干預(yù)過程中,沒有直接與八段錦有關(guān)的重大并發(fā)癥和不良事件的報(bào)道,證實(shí)了八段錦對DPN患者的安全性.

3 討論

DPN患者在無其他征兆下引起的周圍神經(jīng)功能紊亂癥狀,會逐漸影響運(yùn)動和感覺神經(jīng),臨床上主要有血管病變和氧化應(yīng)激機(jī)制等.病變發(fā)展到一定程度,給患者生活帶來嚴(yán)重的影響,可能導(dǎo)致患者肌肉萎縮、保護(hù)性感覺喪失等[12],如果不積極治療或干預(yù)(包括運(yùn)動),將會發(fā)生較高的致殘率[13].運(yùn)動一直以來被視為有效而安全的治療干預(yù)方法,它可改善體內(nèi)代謝狀態(tài),增加胰島素敏感性[14].對于DPN患者來說運(yùn)動訓(xùn)練既可增加末梢循環(huán)的血氧含量,又可刺激髓鞘再生[15],減少雪旺細(xì)胞的凋亡,促進(jìn)腓神經(jīng)軸突再生,改善軸突運(yùn)輸和電生理特征[16].并逐漸提升神經(jīng)因子活性表達(dá)引起相關(guān)神經(jīng)損傷后軸突再生[17],改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能.

八段錦亦是我國古代氣功功法,深受人們喜歡且有健身功效,通過練習(xí)使機(jī)體氣機(jī)流暢、骨正筋柔,具有調(diào)息心身來行氣血、通經(jīng)絡(luò)及利關(guān)節(jié)的作用[18-19].八段錦不受時(shí)空限制,動作簡單易學(xué),隨時(shí)隨地都可以練習(xí),被推廣應(yīng)用于慢病防控及養(yǎng)生等多個(gè)領(lǐng)域.有研究證實(shí)八段錦對DM患者的FPG、HBA1c、抗氧化等有一定的改善作用[20].李文顥[21]等發(fā)現(xiàn)八段錦對DM患者胰島素敏感性和抵抗有顯著改善.DPN患者多數(shù)人為老年人、肥胖人等,不宜采用高強(qiáng)度間歇運(yùn)動和長時(shí)間持續(xù)運(yùn)動.因此,八段錦將是此類患者較為適宜采用的運(yùn)動處方.也有動物研究[22]從分子機(jī)制證實(shí)運(yùn)動訓(xùn)練可改善小鼠神經(jīng)痛,促使熱休克蛋白72(heat shock protein 72，HSP72)表達(dá)增加,從而使C-Jun氨基端激酶對胰島素信號加強(qiáng).

本研究的目的是觀察八段錦對DPN患者神經(jīng)病變癥狀以及神經(jīng)傳導(dǎo)的影響,通過納入文獻(xiàn)Meta分析發(fā)現(xiàn)八段錦具有改善DPN患者神經(jīng)病理癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及HBA1c和FPG水平.其機(jī)制可能是運(yùn)動在改善神經(jīng)纖維脫髓鞘、軸突變性及皮膚神經(jīng)纖維密度[23]方面有一定作用,因此,通過研究發(fā)現(xiàn)DPN患者進(jìn)行8周以上的八段錦干預(yù),效果顯著優(yōu)于對照組和有氧運(yùn)動組,八段錦組將有效增加MNCV及SNCV,有效改善糖尿病患者的峰值代謝參數(shù),同時(shí)引發(fā)神經(jīng)內(nèi)膜變化,促進(jìn)遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)的再生修復(fù)[24],可能與被訓(xùn)練肌肉的神經(jīng)控制、增強(qiáng)本體感覺反饋和增強(qiáng)大腦皮層興奮與抑制的協(xié)同作用有關(guān)[25].HBA1c是反映糖尿病患者血糖水平的主要指標(biāo),也是DPN的主要危險(xiǎn)因素,有研究證實(shí)如果HBA1c每增長1%,罹患DPN的風(fēng)險(xiǎn)會增加5.3%[26].正如預(yù)期的那樣,8周以上的干預(yù)中DPN患者HBA1c有了顯著改善,且八段錦組在干預(yù)前后HBA1c的降低程度優(yōu)于對照組和有氧運(yùn)動組[27].因此,建議臨床上對DPN患者可推廣應(yīng)用八段錦.

本研究納入分析文獻(xiàn)均為RCT,均有文獻(xiàn)可比性,結(jié)果可靠性強(qiáng),但也存在局限性:納入分析文獻(xiàn)少,樣本量小,結(jié)論還需大樣本和高質(zhì)量的RCT驗(yàn)證;檢索文獻(xiàn)過程中可能存在一些未被檢索到,或文獻(xiàn)篩選過程中某些文獻(xiàn)被遺漏,或某些檢索到的文獻(xiàn)因數(shù)據(jù)不全不被納入等;由于地區(qū)差異甚大對觀測指標(biāo)測量也不同,可能致使個(gè)別指標(biāo)略有差異.

4 結(jié)論

八段錦對DPN患者M(jìn)NCV及SNCV有一定改善效果;八段錦降低DPN患者HBA1c、FPG效果顯著;建議根據(jù)個(gè)人體質(zhì)狀況,長期堅(jiān)持八段錦練習(xí)效果更佳.