王福軍

(1.黑龍江民族職業(yè)學(xué)院 ， 黑龍江 哈爾濱 150050 ； 2.哈爾濱福愛(ài)寵物醫(yī)院 ， 黑龍江 哈爾濱 150060)

頸椎骨折或脫位(Vertebral fracture or luxation)是指頸椎和支撐性軟組織結(jié)構(gòu)的外傷或病理性破裂導(dǎo)致椎骨骨折或脫位，病因常見(jiàn)于外力沖擊所致，而一些不常見(jiàn)因素包括牽拉、營(yíng)養(yǎng)代謝病或腫瘤疾病等導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)異常[1]。寰樞椎脫位或骨折往往發(fā)生于頸顱聯(lián)合與后段頸椎之間，因此樞椎成為壓力受力點(diǎn)，而作用于頸椎的外傷力量最終到達(dá)樞椎，對(duì)寰樞椎關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生破壞，當(dāng)?shù)挚惯@些壓力的脊椎支持結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致骨折或脫位，從而對(duì)脊髓和神經(jīng)根造成壓迫[1]。近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，磁共振(MRI)檢查作為神經(jīng)學(xué)診斷的重要檢查方法已經(jīng)在國(guó)內(nèi)小動(dòng)物臨床上開(kāi)始應(yīng)用，其特點(diǎn)是能夠清晰的反映出椎管內(nèi)脊髓病變的情況，在軟組織診斷方面較X線和CT診斷具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。

筆者于 2019年 10月份接診1例寰樞椎脫位并發(fā)生第2頸椎(樞椎)骨折的貓，在進(jìn)行初步X線平片診斷后發(fā)現(xiàn)寰樞椎存在異常，但無(wú)法對(duì)頸段脊髓和椎體損傷情況進(jìn)一步判斷，因此采取了更為先進(jìn)的磁共振(MRI)檢查以明確病情，為手術(shù)方案的制定和疾病預(yù)后做出了準(zhǔn)確的判斷，治療過(guò)程及體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

英短貓，雄性，6 月齡，體重 2.2 kg，未絕育。主訴該貓被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)表現(xiàn)為四肢癱軟，無(wú)法站立。常規(guī)檢查后初步診斷為寰樞椎脫位，激素沖擊治療1 d無(wú)任何好轉(zhuǎn)跡象，且出現(xiàn)四肢知覺(jué)逐漸喪失的加重情況，遂轉(zhuǎn)診。

2 臨床檢查

2.1 常規(guī)體格檢查 視診發(fā)現(xiàn)患貓精神狀態(tài)尚可，可自主呼吸，主要表現(xiàn)為四肢癱軟，無(wú)法站立，呈俯臥姿勢(shì)；大小便功能正常。神經(jīng)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，前后肢體淺反射消失，深部疼痛反應(yīng)尚存，對(duì)疼痛刺激反射減慢，本體反射消失，觸診頸部時(shí)表現(xiàn)不安，伴嚎叫，疾病定位為顱腦或頸段脊髓功能異常。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 生化檢查結(jié)果顯示肌酸激酶(CK)和堿性磷酸酶(ALKP)數(shù)值升高，未見(jiàn)其他臟器功能異常。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 X線檢查 X 線側(cè)位平片顯示樞椎前關(guān)節(jié)面向脊柱背側(cè)改變，其他頸段椎體排列未見(jiàn)異常；正位X線平片顯示樞椎向右側(cè)移位(圖1)。初步診斷為寰樞椎脫位，建議進(jìn)一步MRI 診斷。

圖1 頸椎X線平片檢查結(jié)果

2.3.2 MRI檢查 顱腦結(jié)構(gòu)掃查顯示顱骨、顱內(nèi)組織、各腦室、胼胝體均未見(jiàn)異常。頸椎矢狀位掃查顯示樞椎椎體不連續(xù)，寰樞椎交界處頸椎段脊髓受壓改變極為明顯，導(dǎo)致椎管狹窄；軸位掃查顯示樞椎骨結(jié)構(gòu)向脊髓腔內(nèi)改變，造成相應(yīng)段脊髓受壓明顯變窄(圖2)。

圖2 頭頸部MRI檢查

3 診斷結(jié)果

結(jié)合神經(jīng)學(xué)檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷結(jié)論為寰樞椎脫位伴樞椎椎體骨折，建議立即進(jìn)行寰樞椎固定術(shù)。

4 手術(shù)治療

4.1 術(shù)前用藥 甲強(qiáng)龍(甲潑尼龍琥珀酸鈉)靜脈注射30 mg/(kg·bw)；頭孢噻呋靜脈注射5 mg/(kg·bw)； 靜安舒(乙酰丙嗪)皮下注射0.02 mg/(kg·bw) 鎮(zhèn)靜；痛立定 0.1 mL/(kg·bw)鎮(zhèn)痛；阿托品0.04 mg/(kg·bw)。

4.2 麻醉方案 誘導(dǎo)麻醉：靜脈推注舒泰5 mg/(kg·bw)，進(jìn)入誘導(dǎo)期后行氣管插管，連接呼吸麻醉機(jī)，吸入麻醉藥物為異氟烷。麻醉過(guò)程中全程監(jiān)測(cè)靜脈血氧飽和度、心率、心電圖和體溫等常規(guī)生理指標(biāo)。

4.3 術(shù)式

4.3.1 手術(shù)路徑 采用頸部腹側(cè)手術(shù)路徑，在下頜骨中部至胸骨柄后部大范圍備皮消毒。動(dòng)物采取仰位保定，使用沙袋墊于頸下，并將胸部置于“V”形槽中，前肢向體后部牽拉，頭向前方牽引，以使頸部舒展。手術(shù)切口定位于甲狀軟骨中部起向后沿著頸椎方向止于第4頸椎位置(頸中部)。沿腹中線切開(kāi)皮膚，分離成對(duì)的胸骨舌骨肌和胸骨乳突肌，暴露氣管，向兩側(cè)牽引胸骨舌骨肌分別顯露喉及其肌肉。分離右側(cè)胸骨甲狀肌并將其在喉甲狀突的止點(diǎn)剝離開(kāi)，分離過(guò)程中注意不要損傷甲狀腺，顯露頸長(zhǎng)肌。觸摸尋找寰椎腹側(cè)結(jié)節(jié)，從寰椎腹側(cè)弓和第3頸椎椎體上向右側(cè)剝離頸長(zhǎng)肌，直至顯露頸椎關(guān)節(jié)。術(shù)中使用電刀對(duì)小血管進(jìn)行止血。

4.3.2 術(shù)中所見(jiàn)及寰樞椎固定方案 從腹側(cè)位置切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)軟骨。用巾鉗小心夾持椎體未骨折部位并向后牽拉樞椎，打開(kāi)寰樞關(guān)節(jié)，可見(jiàn)椎體突向椎管左側(cè)，已經(jīng)壓迫脊髓硬膜囊。用巾鉗小心夾持椎體并向脊髓腔外牽引，牽引過(guò)程中發(fā)現(xiàn)第2椎體左側(cè)前關(guān)節(jié)面有斷裂，部分骨組織游離。脊髓壓迫解除后，將樞椎斷裂的椎體進(jìn)行復(fù)位。用 1.0 號(hào)的骨螺釘從樞椎腹側(cè)前關(guān)節(jié)面以椎體中線為參照保持30°方向穿過(guò)寰樞關(guān)節(jié)和游離的骨折關(guān)節(jié)面，最后到達(dá)寰椎翼，對(duì)側(cè)的寰樞關(guān)節(jié)用柯氏針采取同樣方法進(jìn)行固定。確定復(fù)位良好后剪短骨針和骨螺釘，并在椎體腹側(cè)外保持針尾末端預(yù)留 7～9 mm。為了保證寰樞關(guān)節(jié)固定效果，再在樞椎椎體后1/3處使用拉力螺釘向椎體兩側(cè)打入，預(yù)留6 mm左右的長(zhǎng)度，最后使用骨水泥固定粘合所有骨針和骨螺釘，骨水泥塑性過(guò)程中采用生理鹽水降溫，確認(rèn)椎體固定完畢后，用可吸收縫合線縫合胸骨舌骨肌、皮下組織和皮膚。輔以外固定，限制頸部大范圍活動(dòng)。

4.4 術(shù)后X線檢查 患貓?jiān)阪?zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行頸部正、側(cè)位X線檢查，結(jié)果顯示：寰椎和樞椎的距離恢復(fù)了正常解剖位置，寰樞椎相對(duì)位置穩(wěn)定，達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果(圖3)。

圖3 術(shù)后X線檢查結(jié)果

4.5 術(shù)后用藥方案 基本與術(shù)前保持一致，甲強(qiáng)龍30 mg/(kg·bw)，靜脈注射1次/d，連用3 d；頭孢噻呋5 mg/(kg·bw)，靜脈注射2次/d，連續(xù)用藥10 d；皮下注射痛立定 0.1 mL/(kg·bw)，1次/d，連用5 d。因寰樞椎脫位會(huì)引起脊髓的壓迫而導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸抑制，術(shù)后需對(duì)患貓的呼吸情況密切關(guān)注。為使手術(shù)效果得到鞏固，需使用外固定頸椎托板作為內(nèi)固定輔助設(shè)施，而且在術(shù)后需配合抗感染、抗水腫藥物控制并發(fā)癥，幫助脊髓壓迫水腫的解除，從而恢復(fù)正常的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，因此需要嚴(yán)格籠養(yǎng)，限制活動(dòng)。

該貓?jiān)谛g(shù)后第2天便可以進(jìn)行輕度的頭部活動(dòng)，此后神經(jīng)反射逐漸恢復(fù)，至術(shù)后 7 d時(shí)已經(jīng)可以隨意行走，達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。術(shù)后30 d回訪，主訴該貓已可以奔跑，正常運(yùn)動(dòng)機(jī)能得以恢復(fù)。

5 討論

頸椎骨折或脫位的動(dòng)物通常有外傷的病史，根據(jù)脊髓挫傷或壓迫的數(shù)量不同，它們可能表現(xiàn)出疼痛、頸部僵硬、或伴有不同程度的四肢輕癱甚至癱瘓。初期有時(shí)臨床癥狀可能沒(méi)有顯著的神經(jīng)系統(tǒng)功能性缺失，但損傷數(shù)天后隨著脊髓水腫的不斷進(jìn)展而出現(xiàn)顯著的臨床癥狀，必須仔細(xì)進(jìn)行體格檢查和神經(jīng)學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)異常。神經(jīng)學(xué)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)前肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀，后肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀能夠準(zhǔn)確定位骨折/脫位的位置。由于脊椎常見(jiàn)的骨折/脫位位點(diǎn)是寰樞椎之間，最可能的癥狀是不同程度的急性頸部疼痛，有或無(wú)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性四肢癱瘓。

X線檢查和脊髓造影術(shù)作為快速診斷的首選方法，可以顯示棘突、椎板、椎弓根和椎體等骨結(jié)構(gòu)不連續(xù)情況，但只能在平面角度對(duì)病灶部位進(jìn)行觀察，無(wú)法多平面顯示受損部位的損失情況。CT的3D重建技術(shù)更能直觀反映出椎體骨折或脫位的情況，但仍然存在對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)等軟組織結(jié)構(gòu)異常顯示不足的情況。本病例中筆者首先采用X線平片進(jìn)行初步定性檢查，再進(jìn)一步進(jìn)行MRI掃描，準(zhǔn)確診斷出損傷發(fā)生的部位和程度，為后續(xù)手術(shù)治療方案的采取提供了依據(jù)。

手術(shù)治療的目的是解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到對(duì)椎體的良好復(fù)位和固定，如果能夠確定椎管中的壓迫性損傷，則需要對(duì)損傷部位進(jìn)行切除。腹側(cè)損傷通常采取腹側(cè)槽切除技術(shù)，背側(cè)和背外側(cè)損傷分別通過(guò)背側(cè)椎板和背外側(cè)半椎板切除術(shù)解決損傷部位[1]。在寰椎至第7頸椎椎體骨折/脫位、創(chuàng)傷性頸椎間盤突出和寰樞椎不穩(wěn)定一般采取腹側(cè)徑路，通常采用的手術(shù)材料包括骨針和骨水泥，可使某些病例的頸椎骨折或脫位成功復(fù)位，而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道最早的是關(guān)于貓寰枕關(guān)節(jié)脫位的腹側(cè)固定術(shù)，此后在犬的寰樞椎和頸椎手術(shù)固定方面也有文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]。

藥物治療對(duì)于寰樞椎脫位/骨折的治療也同等重要。當(dāng)穩(wěn)定性骨折發(fā)生時(shí)可以借助限制活動(dòng)、鎮(zhèn)痛、抗炎、激素消水腫等辦法進(jìn)行保守治療，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道采用中西醫(yī)結(jié)合的辦法對(duì)1例犬的寰樞椎半脫位并第3頸椎骨折進(jìn)行治療，除了采取適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)藥物治療，還應(yīng)用了氦氖激光刺激天門、伏兔、大椎、百會(huì)等穴位，進(jìn)行物理照射，同樣獲得了良好的治療效果[4]。而針對(duì)不穩(wěn)定性的脫位/骨折，則需要在確診后盡早采用手術(shù)復(fù)位的治療方法，再配合藥物治療，及時(shí)解除壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)水腫和損傷并發(fā)癥，加速神經(jīng)功能的恢復(fù)。