白 鶴 ， 戴榕全 ， 李浩運(yùn) ， 張兆霞 ， 李格賓

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

犬的前縱隔腫瘤發(fā)病率較低，以淋巴瘤和胸腺瘤為主，犬前縱隔非淋巴瘤的治療大多以手術(shù)摘除為主。由于腫物的位置特殊，單純依靠傳統(tǒng)影像學(xué)手段很難對其進(jìn)行全面評估，而獸醫(yī)臨床中高級影像學(xué)的應(yīng)用，可在術(shù)前全面評估前縱隔腫物的特征，如團(tuán)塊大小及浸潤范圍、血管被侵襲程度、其他臟器及淋巴結(jié)被轉(zhuǎn)移的情況，不僅有助于手術(shù)計劃的制定，也對預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。本院曾接診1例犬前縱隔腫瘤浸潤前腔靜脈導(dǎo)致下頜水腫的病例，其臨床表現(xiàn)是由于遠(yuǎn)端腫瘤或血栓造成回流不暢形成的，因此提示臨床醫(yī)生一定要尋找潛在病因，不要被表面癥狀所蒙蔽，診療報告如下。

1 病例情況

犬，哈士奇，11歲，雌性已絕育，體重34.6 kg。2個月前發(fā)現(xiàn)患犬下頜腫物，1個月前于他院檢查發(fā)現(xiàn)下頜大面積水腫。來本院就診時患犬精神良好，飲食及大小便未見明顯異常，下頜腫脹明顯，肺音聽診減弱，呼吸頻率60次/min，其他體格檢查未見明顯異常。

2 檢查

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1.1 血常規(guī)檢查 結(jié)果未見明顯異常。

2.1.2 生化檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)為110.38 U/L(參考范圍：10～100 U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)為104.58 U/L(參考范圍：10～66 U/L)，總鈣為3.02 mmol/L(參考范圍：2.3～3 mmol/L)，總膽固醇(CHO)為7.15 mmol/L(參考范圍：3～7 mmol/L)。肌酸激酶(CK)為385 U/L(參考范圍：0～385 U/L)。其他結(jié)果未見明顯異常。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 胸部X線檢查 側(cè)位片提示前縱隔腹側(cè)軟組織密度團(tuán)塊，氣管受團(tuán)塊效應(yīng)影響而上抬，出現(xiàn)少量胸膜腔積液(圖1A)。正位片提示前縱隔增寬(圖1B)。

圖1 胸部X線片

2.2.2 胸部B超檢查 結(jié)果如圖2所示，前縱隔混雜低回聲實(shí)質(zhì)大團(tuán)塊，團(tuán)塊深徑>6 cm，團(tuán)塊緊鄰前縱隔內(nèi)大血管，團(tuán)塊內(nèi)部可見數(shù)個大小不一低回聲區(qū)域。

圖2 胸部B超掃查

2.2.3 胸部計算機(jī)斷層掃描(CT) 結(jié)果如圖3所示，前縱隔內(nèi)邊界清晰，輪廓不規(guī)則的軟組織衰減團(tuán)塊，最大直徑約為7.69 cm。造影增強(qiáng)后團(tuán)塊不均勻增強(qiáng)，內(nèi)部散在不規(guī)則的不增強(qiáng)區(qū)域，提示為壞死/液性區(qū)。近胸腔入口處前腔靜脈影像不清，且與前縱隔團(tuán)塊無明顯邊界，團(tuán)塊包裹前腔靜脈約1/3周長(圖3C)，前腔靜脈內(nèi)至右心房水平造影劑充盈缺損(圖3A、3B)，提示栓塞。少量胸膜腔積液。

病例在進(jìn)行CT掃描的同時，進(jìn)行了超聲介導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)檢查及活檢取樣。

2.3 細(xì)胞學(xué)檢查 結(jié)果如圖4所示，細(xì)胞脫落量大，以小淋巴細(xì)胞為主，約占80%，中、大淋巴細(xì)胞約占20%，可見少量炎性細(xì)胞和上皮細(xì)胞。背景中可見大量紅細(xì)胞，未見病原微生物，初步診斷為胸腺瘤或高分化型淋巴瘤。

圖4 前縱隔腫物穿刺涂片(瑞士-姬姆薩染色，100×)

2.4 組織病理學(xué)檢查 低倍鏡下：可見腫瘤細(xì)胞彌散分布，呈巢狀、小梁狀或散在分布，腫瘤細(xì)胞周圍可見大量成熟的小淋巴細(xì)胞。高倍鏡下：腫瘤細(xì)胞異形性大，邊界清晰，含有大量的嗜酸性胞漿，細(xì)胞核呈圓形至卵圓形，核染色質(zhì)粗糙，核仁明顯，可見多核仁，具有中等程度的細(xì)胞大小不等和細(xì)胞核大小不等，有絲分裂象較少見；小淋巴細(xì)胞分化良好，細(xì)胞核染色質(zhì)致密、濃縮，細(xì)胞核質(zhì)比高；部分視野內(nèi)可見血管增生及出血(圖5)。

圖5 前縱隔腫物組織病理學(xué)檢查(H.E.染色,400×)

3 診斷

綜合以上各項(xiàng)檢查結(jié)果，該病例診斷為前縱隔胸腺瘤伴前腔靜脈侵襲。

4 治療及預(yù)后

動物主人選擇姑息療法，患犬使用潑尼松龍進(jìn)行臨床癥狀管理，4周后下頜腫脹癥狀減輕。8周后患犬在家中突然死亡，從確診到死亡時間為57 d。遵循動物主人意愿未能進(jìn)行剖檢。

5 討論

患犬因頸部水腫2個月來院就診，臨床癥狀傾向于提示前腔靜脈綜合征，即由于前腔靜脈血液回流受阻出現(xiàn)頭部、頸部或前肢水腫，可能的鑒別診斷有前腔靜脈受壓迫或前腔靜脈血栓。結(jié)合患犬胸部X線片提示前縱隔腫物。前縱隔腫物的診斷應(yīng)包含病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查，尤其是CT掃描對腫物侵襲性進(jìn)行評價，在手術(shù)方案制定及預(yù)后判斷上都有十分重要的作用。前縱隔腫物的鑒別診斷應(yīng)包括淋巴瘤、胸腺瘤、異位甲狀腺癌、甲狀腺癌、化學(xué)感受器瘤以及非腫瘤性腫物，如囊腫、膿腫等。

胸腺瘤在犬中較少見，常見于老年犬，發(fā)病年齡為9～10歲，常在老年動物體檢篩查時發(fā)現(xiàn)，無好發(fā)品種及性別傾向[1]。與胸腺瘤一起發(fā)生的最常見的副腫瘤綜合征是重癥肌無力，高達(dá)40%的患犬會同時出現(xiàn)巨食道癥及吸入性肺炎[2]。本病例中患犬除頸部水腫外，尚無其他明顯臨床癥狀。

胸腺瘤患犬的血常規(guī)通常沒有異常，高血鈣不常見。雖然縱隔型淋巴瘤常出現(xiàn)高血鈣，但不應(yīng)將高血鈣作為區(qū)分胸腺瘤與淋巴瘤的單一指標(biāo)。本病例中患犬雖然生化檢查中總鈣輕度升高，但未進(jìn)行血清離子鈣檢查，因此不支持高鈣血癥。

高級影像學(xué)檢查對胸腺瘤手術(shù)方案的制定及預(yù)后判斷具有很大優(yōu)勢，本病例中腫物的CT影像學(xué)表現(xiàn)為較大的前縱隔腫物，內(nèi)部低衰減并且增強(qiáng)不明顯。這些腔性結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了腫物的不均質(zhì)性，腔性結(jié)構(gòu)的病理結(jié)果通常是充滿血液的壞死灶。這些腔性結(jié)構(gòu)在人和犬的胸腺瘤上都存在，在人醫(yī)的報道中，侵襲性胸腺瘤更普遍存在瘤內(nèi)空腔性病灶或壞死灶，且通常與預(yù)后不良以及短生存期相關(guān)[3-5]。但在1篇關(guān)于犬胸腺瘤的報道中，5個不均質(zhì)的腫物中只有1個是侵襲性的[6]。本病例胸腺瘤呈不均勻增強(qiáng)及囊實(shí)性變化，有較強(qiáng)的侵襲性且已經(jīng)造成前腔靜脈綜合征，但犬腫瘤侵襲性與影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究。

在獸醫(yī)臨床上常根據(jù)胸腺瘤的侵犯程度和是否能切除分為良性和惡性腫瘤，而不是根據(jù)組織學(xué)的惡性特征[7]，因此胸腺瘤評估中最重要的問題是腫物的侵襲性，這使得術(shù)前CT檢查顯得尤為重要。人醫(yī)嘗試使用胸腺瘤CT的特性(包括腫瘤大小、外形、衰減以及對周圍組織侵襲)在術(shù)前預(yù)測其侵襲性，并與術(shù)中實(shí)際侵襲性進(jìn)行對比[3，8]。人醫(yī)有專門的腫瘤侵襲血管的評分系統(tǒng)，分為0～4級，0級：腫物與血管無接觸；1級：腫物與血管相鄰<血管周長的1/4，即<90°；2級：相鄰血管周長90～180°；3級：相鄰血管周長180～270°；4級：相鄰血管周長>270°。當(dāng)腫瘤處于2級或更高級時，侵襲率為89%[9]。雖然在獸醫(yī)中尚無類似腫物血管侵襲的標(biāo)準(zhǔn)評分系統(tǒng)，但本病例中胸腺瘤與血管的接觸面約90～180°，同時在前腔靜脈中出現(xiàn)造影劑充盈缺損的征象，表明腫物已出現(xiàn)了很嚴(yán)重的前腔靜脈侵襲。

犬胸腺瘤CT侵襲征象主要包括前腔靜脈及鎖骨下靜脈的侵襲[10]。而在人醫(yī)報道中，CT顯示腫瘤對臨近組織侵襲包括：縱隔脂肪模糊或消失，腫瘤和胸膜，或腫瘤和心包膜之間的間隙消失，胸膜及心包膜增厚，胸膜腔及心包積液，腫瘤和血管間隙消失，血管壓迫及閉塞，血管內(nèi)瘤栓以及腫瘤壓縮血管[3]。然而動物的耐受性比較強(qiáng)，大多就診時腫物體積已經(jīng)比較大，會存在假陽性和假陰性的情況，很難區(qū)分是腫瘤侵襲還是周圍組織移位[6]。獸醫(yī)會使用CT的不同窗位及時相來研究，結(jié)合多平面重建可以更準(zhǔn)確的評估胸腺瘤侵犯臨近血管、心包及胸膜的情況。胸腺瘤的治療通常首選手術(shù)，因此是否能手術(shù)是影響生存時間的一個重要因素，而前腔靜脈侵襲與圍手術(shù)期高死亡率相關(guān)[11]。本病例由于存在明顯的侵襲征象，手術(shù)風(fēng)險很高，預(yù)后不良。

目前，國內(nèi)獸醫(yī)臨床對犬胸腺瘤的診斷和治療均鮮有報道，特別是嚴(yán)重侵襲形成前腔靜脈綜合征。因此希望通過對本病例的分析和討論，使臨床獸醫(yī)對犬胸腺瘤有一個初步的認(rèn)識，特別是前縱隔腫物更需要高級影像學(xué)檢查評估來進(jìn)行腫瘤分期，并制定相對應(yīng)的治療方案，提高患犬的生存質(zhì)量及生存期。