李慧俠 ， 林珈好

(1.溫州科技職業(yè)學(xué)院 ， 浙江 溫州 325006 ； 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193 ； 3.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193)

肝臟脂質(zhì)沉積，簡稱脂肪肝，是一種貓較為常見的內(nèi)科疾病。主要臨床癥狀為精神沉郁、食欲下降、嘔吐等，常伴黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)展至肝性腦病。2019年2月患貓因食欲減退、嘔吐來我院就診，生化檢查可見多項肝膽指標(biāo)升高，腹部超聲提示患貓肝臟實質(zhì)回聲增強(qiáng)，初步診斷為貓脂肪肝。經(jīng)西醫(yī)方式治療5 d，患貓癥狀改善不明顯。經(jīng)中醫(yī)辨證后使用以中藥為主的治療方案，療效明顯。

1 病例情況

1.1 基本信息 美國短毛貓，13歲，雄性已去勢，體重3.9 kg。常規(guī)免疫。

1.2 病史 平時有間斷性嘔吐，約1個月1次。在主人出差回家后發(fā)現(xiàn)患貓近1周精神沉郁，食欲減退。嘔吐頻率為2～3次/d，嘔吐物性質(zhì)為黃色黏液。

2 臨床癥狀和實驗室檢查

2.1 一般體格檢查 患貓皮膚、黏膜黃染，脫水約6%。腹部觸診柔軟。體況評分2.5/5。

2.2 實驗室檢查 血常規(guī)未見明顯異常。生化檢查主要異常項目：總膽紅素(TBIL)升高11倍，堿性磷酸酶(ALP)升高2.5倍，甘油三酯(TG)升高1.2倍。尿液檢查：膽紅素(+++)，膽紅素結(jié)晶4～6個/高倍鏡視野。

2.3 超聲檢查 肝臟輪廓規(guī)則，實質(zhì)回聲均勻，回聲增強(qiáng)，脈管紋理欠清晰，提示肝臟脂質(zhì)沉積。

根據(jù)以上檢查結(jié)果，初步診斷為脂肪肝。

就診前5天主要使用西藥治療：奧美拉唑、阿莫西林克拉維酸鉀、維肝素。就診第3天留置鼻飼管進(jìn)行營養(yǎng)支持。治療后可少量進(jìn)食，未見明顯胃腸道癥狀，但復(fù)查肝指標(biāo)顯示肝酶、膽紅素、膽汁酸呈升高趨勢，紅細(xì)胞壓積(HCT)呈下降趨勢。

因治療效果不佳，與動物主人溝通后改用中獸醫(yī)治療。

3 中獸醫(yī)辨證及治療

3.1 中獸醫(yī)辨證 (1)望診：患貓精神沉郁，不愛活動，形體消瘦。皮膚黏膜黃染，呈亮黃色。嘔吐物為未消化食物，無明顯惡臭。大便色黑、質(zhì)地偏硬，小便深黃。貓舌因有倒刺樣乳突，參考意義不大。(2)聞診：包括聽聲音和嗅氣味兩個方面。對此病例而言，參考意義不大。(3)問診：此貓性情溫順但孤僻，平時不喜活動。本次發(fā)病因主人離家出差時間較久。(4)切診：脈細(xì)弱，沉取無力，腹部觸診柔軟。

本病例以黃疸為突破點進(jìn)行辨證分析，患貓皮膚黏膜黃而有色澤，黃如橘皮，是為“陽黃”，小便黃以及大便黑、質(zhì)硬,提示熱象，故辨證為“濕熱型黃疸”。

3.2 中獸醫(yī)治療 于就診第6天使用中藥治療，組方：茵陳6 g、當(dāng)歸9 g、梔子3 g、大黃3 g、黨參3 g、 陳皮3 g、茯苓3 g、白術(shù)3 g、柴胡3 g、山藥3 g、 焦三仙6 g、炒麥芽3 g、車前草3 g、甘草3 g，用水共煎得100 mL藥液，5 mL/次，2次/d，口服。持續(xù)使用12 d。本方以茵陳蒿湯為主，取茵陳、梔子、大黃以清熱利濕退黃。使用柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、炙甘草以疏肝養(yǎng)血。輔以黨參補(bǔ)中益氣健脾，陳皮理氣健脾、燥濕，山藥補(bǔ)虛，焦三仙消積化食。

治療1周后，患貓飲食欲逐漸恢復(fù)至能自主進(jìn)食1倍靜息能食物，偶爾嘔吐，排便成形。治療2周后，皮膚和黏膜黃染逐漸減退。HCT數(shù)值緩慢回升至正常范圍，TBIL明顯下降(圖1)，ALP恢復(fù)正常。超聲復(fù)查肝臟形態(tài)未見明顯變化。隨訪至2020年8月，主訴貓精神良好，飲食欲佳。

圖1 患貓血清TBIL指標(biāo)變化

4 討論

無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，治療的前提是正確的診斷。該病例在西醫(yī)診斷角度，通過超聲檢查排除了阻塞性肝病，若為阻塞因素導(dǎo)致的黃疸，是為急癥，若保守治療，則有可能延誤治療時機(jī)。

中醫(yī)辨證體系包括八綱辨證、臟腑辨證和衛(wèi)氣營血辨證[1]。八綱辨證是辨證論治的重要理論。結(jié)合四診資料，根據(jù)病位的深淺，病邪的性質(zhì)以及盛衰，正氣的強(qiáng)弱，加以綜合分析，歸納為八類證候。但本病例較難根據(jù)八綱辨證進(jìn)行完整的分析。

因此，本病例以黃疸為突破點進(jìn)行分析?！梆恪惫抛帧鞍D”。《康熙字典》記錄：“癉者，熱、勞也?！眱?nèi)經(jīng)中《素問·平人氣象論》：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸。”《金匱要略》指出：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸?！盵2]由于濕阻中焦，脾胃升降失調(diào)，影響肝膽疏泄，以致膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚而發(fā)生黃疸[3]。

臨床根據(jù)濕熱、寒濕的不同病機(jī)，有陽黃、陰黃之分[4-5]。但不論陽黃、陰黃，其病機(jī)為脾胃升降失調(diào)，水液代謝障礙所致，故后世有“無濕不作疸”之論。黃疸的發(fā)生，多由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，小便不利，導(dǎo)致濕熱無從排泄，日久熏蒸而成黃疸[6]。

治療黃疸的大法當(dāng)以清熱化濕，通利小便為主。茵陳蒿湯源于《傷寒論》，是治療濕熱黃疸的經(jīng)典方劑?，F(xiàn)代藥理研究表明，茵陳蒿湯具有促進(jìn)膽紅素代謝、調(diào)節(jié)膽汁酸平衡、降血脂、抑制肝細(xì)胞凋亡等藥理作用，從而達(dá)到防治肝臟疾病的效果[7]。因此本病例中主方為茵陳蒿湯。

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！盵8]脾氣健則水谷得運(yùn)，濕無以生[9]。所以在臨床辨治黃疸過程中，一定要注意到調(diào)理脾胃法則的運(yùn)用。因此在本病例也加入了補(bǔ)脾調(diào)胃之品，如黨參、白術(shù)、焦三仙等。

治療貓脂肪肝通常以輸液和食物療法為主，治愈率約47.2%，治愈周期為3～6周[10]。貓脂肪肝經(jīng)常會并發(fā)貧血和再飼喂綜合征，治療過程中可能需要輸血并補(bǔ)充離子。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，貓脂肪肝治療7 d后，總膽紅素一般會下降50%[11]。但是本病例初期治療后指標(biāo)方面并未有明顯改善，因此，改為以中醫(yī)為主的治療方案。本病例以中藥為主，患貓治療期間未見并發(fā)癥且相對西醫(yī)治療恢復(fù)周期較短。

本病例中醫(yī)辨證以黃疸為突破口，治療效果較好，縮短了治療周期，減少了并發(fā)癥。本文通過對該病例的分析討論，以期為臨床獸醫(yī)師多角度診治貓脂肪肝提供參考。