葛軍, 趙冰, 楊熹, 胡萍, 華敏

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇 蘇州 215228)

結(jié)腸息肉是從腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變,相關(guān)研究表明,部分結(jié)腸息肉存在癌變風險,臨床學(xué)者將其歸納于結(jié)直腸癌的癌前病變先兆[1-2]。近年來,隨著腸鏡技術(shù)的不斷進步,結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)憑借其微創(chuàng)、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢已逐漸取代傳統(tǒng)外科手術(shù),成為根治結(jié)腸息肉的有效治療方案[3-4]。但既往臨床研究顯示[5-6],結(jié)腸息肉患者行內(nèi)鏡下切除術(shù)后,部分患者遲發(fā)性出血風險較高,目前我國臨床實踐中對此并未建立完善的治療方案,導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。金屬鈦夾既往多用于施行腹腔鏡手術(shù)時夾閉腔內(nèi)組織,具有一定的凝血效果[7-8]。但由于金屬鈦夾在結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血中的研究數(shù)據(jù)有限,目前臨床中關(guān)于其止血效果尚未達成統(tǒng)一。因此,本研究擬通過對121例結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者的臨床病歷資料進行回顧性分析,以探究結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血止血效果,并分析止血失敗的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析江蘇盛澤醫(yī)院2013年1月至2021年4月收治的121例結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者的臨床病例資料。其中女55例,男66例,年齡18～69(49.13±4.02)歲?；颊咝g(shù)后遲發(fā)性出血時間分布:術(shù)后第1、2、3、4、5、6、7、8、12 天分別出血34例、31例、41例、6例、2例、3例、2例、1例、1例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

遲發(fā)性出血定義參考文獻[9]:患者術(shù)后12 h～3周出現(xiàn)血便、大便潛血試驗陽性、伴或不伴有血紅細胞水平下降。納入標準:均于術(shù)后12 h～3周出現(xiàn)便血或大便潛血試驗陽性,經(jīng)腸鏡診斷為遲發(fā)性出血；年齡≥18歲；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準:心腦血管疾病急性期或治療期無法完成內(nèi)鏡手術(shù)治療者；接受抗血小板或抗凝治療；合并惡性腫瘤；肝腎功能障礙；呼吸系統(tǒng)傳染性疾病活動期；精神病或嚴重意識障礙；哺乳或妊娠期女性。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集并整理患者臨床基數(shù)資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、飲酒史、吸煙史、基礎(chǔ)疾病史(高血脂、高血壓、糖尿病等)、凝血酶原時間(正常參考值:12～14 s)以及結(jié)腸息肉部位、直徑、形態(tài)、類型、數(shù)量等。

1.2.2 止血手術(shù) 所有患者均根據(jù)腸鏡確認出血病灶后,行內(nèi)鏡下熱活檢鉗電凝聯(lián)合鈦夾止血治療。術(shù)中采用日本Olympus CV260/CV290型內(nèi)鏡?；颊呗樽砗?持放器預(yù)裝完成,以熱活檢鉗對息肉出血部位夾之,適當提拉后行電灼操作,至病灶萎縮變白為宜。后經(jīng)鉗道將鈦夾推入病灶,確定出血病灶及其周圍破潰血管后,收緊再釋放鈦夾截斷病灶血流；用8%去甲腎上腺素生理鹽水溶液反復(fù)沖洗出血病灶,數(shù)分鐘內(nèi)無出血后退鏡,術(shù)畢。術(shù)后予以血凝酶注射液靜脈推注以改善創(chuàng)面破損血管凝血功能,2次/d,維持給藥3 d。

1.2.3 止血效果評估 于患者治療1周后觀察并檢測大便潛血結(jié)局,呈陰性提示止血效果良好。并根據(jù)患者術(shù)后止血情況將其分為止血成功組和止血失敗組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料以“例(%)”表示,行χ2檢驗,理論頻數(shù)<5行校正χ2檢驗；以Logistic多因素回歸分析止血失敗的危險因素；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果分析

121例結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者中,11例(9.09%)再發(fā)出血,其中2例轉(zhuǎn)為外科手術(shù),3例轉(zhuǎn)院,剩余6例連續(xù)禁食制動,生長抑素維持控制腸道血流,靜脈注射血凝酶并密切觀察,病情好轉(zhuǎn)；110例(90.91%)均正常止血。

2.2 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI、飲酒史、吸煙史、糖尿病史及結(jié)腸息肉形態(tài)、類型、部位、數(shù)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；止血失敗組合并高血脂、高血壓以及凝血酶原時間延長、結(jié)腸息肉直徑>1.0 cm所占比例均高于止血成功組(P均<0.05),見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.3 結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者止血效果的多因素分析

以結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者止血失敗為因變量(否=0,是=1),將兩組存在差異的高血脂史、高血壓史、凝血酶原時間延長、結(jié)腸息肉直徑等因素作為自變量,有高血壓=1、無=0；有高血脂=1、無=0；凝血酶原時間延長=1、無=0；結(jié)腸息肉直徑>1.0 cm=1、≤1.0 cm=0。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示,合并高血脂、高血壓以及凝血酶原時間延長、結(jié)腸息肉直徑>1.0 cm均為結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者止血失敗的危險因素(P均<0.001)。見表2。

表2 影響結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者內(nèi)鏡下止血效果的Logistic多因素回歸分析

3 討論

金屬鈦夾作為內(nèi)鏡指導(dǎo)下治療消化道出血的物理治療方案,既往臨床實踐表明,可有效提高患者及時止血率和徹底止血率[10]。本研究結(jié)果顯示,121例結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者中,11例再發(fā)出血,出血率9.09%,略高于闕揚銘等[11]術(shù)后出血率2.30%,分析可能與患者個體差異及醫(yī)療水平有關(guān)。但整體止血效果優(yōu)越,止血率高達90.91%,表明予以結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者金屬鈦夾治療,可有效改善患者出血癥狀,提升止血效果。

此外,本研究多因素分析結(jié)果表明,合并高血脂史、高血壓以及凝血酶原時間延長、結(jié)腸息肉直徑>1.0 cm均為結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者再次止血失敗的危險因素。孫浩等[12]通過對影響結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血的多因素分析指出,合并高血脂、高血壓均對患者術(shù)后遲發(fā)性出血具有不同程度的影響。本研究結(jié)果與其一致,合并高血脂者由于術(shù)后結(jié)腸壁及結(jié)腸黏膜中成纖維細胞合成功能障礙,且施以外力擠壓后不會顯著降低成纖維細胞質(zhì)中脂性成分的占比,外加巨噬細胞等清除脂性成分后向病理性巨噬泡沫細胞等轉(zhuǎn)化,從而導(dǎo)致患者病灶口不易愈合,增加了出血風險[13-14]。

部分研究發(fā)現(xiàn)[15-16],結(jié)腸息肉體積偏大,提示息肉內(nèi)血供豐富,術(shù)中病灶周圍腸黏膜損傷程度較大且術(shù)后恢復(fù)時間長,從而增加了術(shù)后炎癥及出血風險。對結(jié)腸息肉直徑>1.0 cm的結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者,息肉血管較息肉直徑≤1.0 cm者更粗,且可能存在不同程度浸潤型病變,手術(shù)切除后創(chuàng)傷不易恢復(fù)且再次予以內(nèi)鏡下鈦夾治療,可能夾閉病灶受原息肉基底部殘留蒂阻擋,從而導(dǎo)致并未完全夾閉出血病灶內(nèi)層組織及血管,術(shù)后出血風險增加[17]。因此對于臨床內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉患者時,應(yīng)于首次手術(shù)切除時盡可能完全清理病灶,從而避免殘留蒂等問題誘發(fā)的二次出血,此外應(yīng)密切關(guān)注患者自身基礎(chǔ)疾病及圍術(shù)期相關(guān)危險因素,并制定針對性的預(yù)防措施,最大程度降低患者術(shù)后出血及二次出血風險。

綜上所述,結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者止血效果優(yōu)越,但仍存在部分患者術(shù)后出血,且與合并高血脂、高血壓及凝血酶原時間延長、結(jié)腸息肉直徑等存在一定的關(guān)聯(lián)。但由于本研究樣本量有限,后續(xù)臨床實踐中仍需進一步擴大樣本量研究。