趙宏宇，唐 晟，馬燕蘭，羅 沙，李麗娜，曹玉蕤，楊 寧

ICU患者病情危重，應(yīng)用血液凈化治療時，常采用連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)。CRRT是基于擴散、超濾、對流和吸附的生理學(xué)原理來模擬腎臟功能，以連續(xù)、溫和而緩慢地去除過多的體液、內(nèi)毒素等物質(zhì)的腎臟替代治療方式，其治療持續(xù)時間長。李果對武漢市23家公立醫(yī)院的36臺CRRT儀器使用情況的調(diào)查顯示，ICU內(nèi)CRRT平均開機時間為19.1 h，較腎內(nèi)科平均開機時長多約11 h。CRRT治療期間，為保證其正常運作，常限制患者肢體活動、并嚴(yán)格臥床。而長時間臥床、腎臟替代治療、病情嚴(yán)重均是發(fā)生ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)的危險因素，可見CRRT患者發(fā)生ICU-AW的風(fēng)險高。ICU-AW可導(dǎo)致患者機械通氣時間、住院時間延長，1年和5年病死率增高，出ICU后長期社會功能受損，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前研究認(rèn)為，早期活動是防治ICU-AW的重要措施，而ICU內(nèi)CRRT患者進行早期活動的研究較少。本研究旨在探討ICU內(nèi)CRRT患者在治療期間開展早期活動對患者安全與CRRT設(shè)備正常運行的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取北京市某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2021-03至2022-01收治的接受CRRT治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲≤年齡≤85歲；(2)接受CRRT治療；(3)知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CRRT設(shè)備頻繁報警；(2)長時間SpO<90%、收縮期血壓>170 mmHg；(3)顱內(nèi)高壓、深靜脈血栓、不穩(wěn)定骨折、急性心肌梗死、開放性腹部傷口、嚴(yán)重認(rèn)知和神經(jīng)功能缺損等不適宜活動的患者，姑息治療患者；(4)躁動(RASS≥2)、高呼吸機設(shè)置(FiO>0.60和/或呼氣末正壓PEEP>10 cmHO)。通過兩樣本均數(shù)比較估計公式n=n=2×[(+)×S/δ]，雙側(cè)α=0.05，β=0.10，低血壓是目前報道中發(fā)生率最高的安全事件，本研究以“血壓變化”為主要結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果δ=19.91，S=16.17，計算得=25，設(shè)定失訪率為15%，計算兩組樣本量各需29例次，總樣本量為58例次。通過計算機隨機數(shù)字生成隨機分配方案，使用信封法按照患者入院順序隨機分為試驗組和對照組。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批(批號：S2021-060-01)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 給予ICU常規(guī)治療和護理，每2 h由護士協(xié)助翻身、更換體位、皮膚按摩；定時觀察CRRT治療情況及患者健康狀況，清醒患者進行常規(guī)運動健康宣教。

1.2.2 試驗組干預(yù)方法 (1)組建多學(xué)科合作小組。由兩名重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、兩名10年以上具備CRRT資質(zhì)準(zhǔn)入的ICU護士、1名康復(fù)治療師組成多學(xué)科合作小組，參與制訂流程、病情評估、風(fēng)險應(yīng)對方案等環(huán)節(jié)。(2)制訂活動實施流程。本研究采用Orlando護理程序理論中的護理程序理念實施干預(yù)方案，每次活動干預(yù)前“評估”患者的病情、管路安全性(避免管路牽拉、CRRT導(dǎo)管三重固定)、CRRT治療安全。確定患者是否適宜進行活動(“診斷”)后，制訂患者活動“計劃”，由護士“實施”主被動關(guān)節(jié)活動，在活動過程中實時關(guān)注患者的生命體征及CRRT設(shè)備壓力變化。結(jié)束活動后及時“評價”并記錄患者的活動中的安全問題。(3)制訂風(fēng)險應(yīng)對方案。出現(xiàn)以下情況，立即停止活動：①平均動脈壓(MAP)<65 mmHg或>120 mmHg，原有腎臟疾病患者收縮壓或舒張壓較之前下降10 mmHg；②心率<50次/min或>140次/min；③出現(xiàn)心律失?；蛐枋褂萌ゼ啄I上腺素維持血壓；④吸入氧濃度FiO為60%，伴隨動脈氧分壓(PaO)<70 mmHg；⑤呼氣末正壓(PEEP)>10 cmHO；⑥血氧飽和度下降10%或<85%；⑦呼吸頻率>35次/min；⑧在活動后病情惡化，出現(xiàn)新的膿毒血癥、患者再次昏迷、消化道出血、新發(fā)胸痛等。對出現(xiàn)2 min內(nèi)患者無法自行緩解的異常情況，按照重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)進行處理。(4)活動方案。試驗組患者在常規(guī)護理內(nèi)容的基礎(chǔ)上施加肢體活動，依照患者意識狀況與肌力水平予以主動、助力或被動訓(xùn)練，由遠(yuǎn)心端向近心段依次活動肢體關(guān)節(jié)，包括指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸，肘關(guān)節(jié)屈伸、旋前旋后，肩關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋外旋，踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈(踝泵運動)，膝關(guān)節(jié)屈伸，以及髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收和外展。每個關(guān)節(jié)活動10～15次，股靜脈置管時置管側(cè)腿部抬離床面不超過45°。活動頻率為每天2次、每次20～30 min。活動周期為自患者入組至患者出ICU。

1.3 評價指標(biāo) (1)CRRT壓力參數(shù)變化。試驗組，記錄試驗組患者活動前(0 min)、活動中(15 min)及活動完成時(30 min) CRRT壓力參數(shù)，包括動脈壓、靜脈壓、濾前壓和跨膜壓；對照組，隨機選取治療中某一時間點(0 min)，及其后15、30 min時的CRRT壓力參數(shù)。(2)生命體征變化。試驗組，記錄患者活動前(0 min)、活動中(15 min)及活動完成時(30 min)的生命體征，包括血壓、血氧飽和度、心率、呼吸頻率；對照組，隨機選取治療中某一時間點(0 min)及其后15、30 min時的生命體征。(3)不良事件發(fā)生情況。不良事件分為主要與次要不良事件，主要不良事件指CRRT導(dǎo)管或其他導(dǎo)管的移位、意外拔管、需要醫(yī)療干預(yù)的出血，需要緊急干預(yù)的血液動力學(xué)改變(如低血壓)和心臟驟停、CRRT治療中斷等；次要不良事件指無需醫(yī)療干預(yù)，患者短時間可恢復(fù)的生理異常，如2 min內(nèi)可處理的CRRT報警。觀察兩組CRRT治療期間或活動過程中發(fā)生的不良事件。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 研究納入18例患者，試驗組活動41例次、對照組記錄36例次，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05，表1)，具有可比性。

表1 ICU連續(xù)性腎臟替代治療兩組一般資料比較

2.2 生命體征變化比較 兩組生命體征在不同時間點(0、15、30 min)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)，兩組不同時間點與0 min比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05，表2)。

表2 ICU連續(xù)性腎臟替代治療兩組生命體征比較

2.3 兩組CRRT壓力參數(shù)變化比較 如表3所示，兩組CRRT壓力參數(shù)在不同時間點(0、15、30 min)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組30 min時動脈壓與0 min時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.005)，平均值差值為3.878 mmHg；試驗組15 min時靜脈壓與0 min時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.024)，平均值差值為2.244 mmHg；試驗組30 min時靜脈壓與0 min時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.000)，平均值差值為5.049 mmHg；試驗組30 min時跨膜壓與0 min時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.036)，平均值差值為3.610 mmHg。

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 試驗組24次CRRT中共活動41次，發(fā)生1次壓力報警，發(fā)生率為2.44%(1/41)，調(diào)整患者肢體位置后停止報警；對照組36次CRRT治療過程中發(fā)生2次壓力報警，發(fā)生率為5.56%(2/36)，1次報警調(diào)整患者肢體位置后停止報警，1次報警無法停止后被迫下機。兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=1.167，=0.558)。

表3 ICU連續(xù)性腎臟替代治療兩組CRRT壓力變化比較

3 討 論

3.1 ICU內(nèi)CRRT患者進行早期活動安全性較好 本研究最終納入18例患者，患者年齡、性別與診斷特征與陳麗花等、黃卓凡等研究對象的特征一致，分析原因為40～79歲為急性腎損傷的高發(fā)人群，研究對象特征與腎臟疾病流行病學(xué)有關(guān)。66.7%(12/18)的患者為股總靜脈臨時置管，治療模式與CRRT通路的選擇與治療緊急程度、患者身體狀況等有關(guān)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈常作為首選通路位置，但股總靜脈可避免胸部中心靜脈通路相關(guān)的并發(fā)癥，且ICU患者管路與液體通路較多，頸內(nèi)靜脈常置入中心靜脈導(dǎo)管，所以股總靜脈置管患者更多。本研究在ICU接受CRRT治療患者病情穩(wěn)定時、患者上機期間給予主被動關(guān)節(jié)活動，由于研究對象的特殊性，樣本量較少。本文將安全性定義為在觀測階段發(fā)生較少的安全事件，本研究單次活動時長為30 min，CRRT治療時長至少為6 h，所以本研究記錄患者每次活動時發(fā)生的安全指標(biāo)變化情況，以單次活動為一個樣本。試驗組共活動41例次。試驗組與對照組生命體征在不同時間點(0、15、30 min)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且不同時間點(15、30 min)與0 min比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此結(jié)果與Lee等、Brownback等和陳麗花等的研究結(jié)果一致。由此可見，ICU接受CRRT治療患者進行主被動關(guān)節(jié)活動引起生命體征變化的可能性小。有研究表明急癥住院患者的肌肉力量與肌肉萎縮在臥床5 d內(nèi)迅速出現(xiàn)，約35 d衰減速度才達(dá)到平穩(wěn)，目前證據(jù)顯示肌肉衰減會增加胰島素敏感性下降、血栓栓塞疾病等的發(fā)生風(fēng)險，影響疾病恢復(fù)。且腎臟疾病與肌肉減少有關(guān)，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)分期越嚴(yán)重，肌肉減少越多，腎臟疾病患者是CRRT患者的主要人群，所以ICU內(nèi)CRRT患者發(fā)生肌肉減少的風(fēng)險較高。本研究認(rèn)為ICU進行CRRT治療患者在治療期間開展早期活動是安全的，因此在臨床工作中，對長時間進行CRRT治療的患者，應(yīng)鼓勵定時活動，對意識不清且臥床患者應(yīng)給予適當(dāng)時間間隔的關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、ICU-AW、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，延緩肌肉衰減。

3.2 主被動關(guān)節(jié)活動對CRRT平穩(wěn)運行影響較小 CRRT平穩(wěn)運行是CRRT有效治療的前提。既往ICU臨床工作中限制CRRT患者活動的一個重要原因是擔(dān)心活動過程中CRRT頻繁壓力報警，CRRT報警會暫停治療，頻繁報警可能發(fā)生血壓凝固和回血量減少，從而出現(xiàn)栓塞、失血等醫(yī)療問題。本研究試驗組對股靜脈置管患者側(cè)肢體進行不超過45°的關(guān)節(jié)活動，對頸內(nèi)靜脈置管患者肢體進行全范圍關(guān)節(jié)活動，靜脈壓、動脈壓、跨膜壓增加(2.244～5.049 mmHg)，CRRT治療未中斷。Lee等對29例CRRT患者在33次被動關(guān)節(jié)活動、10次床上主動活動、29次輔助或主動坐立、9次站立或原地踏步的活動過程中觀測，發(fā)現(xiàn)患者進行主動活動時回路血流量相對增加，未發(fā)生相關(guān)不良事件。Wang等研究發(fā)現(xiàn)，股血管置管患者進行髖關(guān)節(jié)屈曲時未觀測到壓力變化，坐立和站立時濾器跨膜壓升高，動脈壓下降，仰臥后恢復(fù)正常。Toostra等發(fā)現(xiàn)活動(78次床上活動、72次仰臥功率自行車、80次坐在床邊、20次站立，13次轉(zhuǎn)移到椅子上，5次原地踏步)前后動脈壓、靜脈壓及廢液壓約變化4 mmHg。本研究結(jié)果與上述研究基本一致，動脈壓、靜脈壓、跨膜壓在活動過程中壓力變化幅度小。試驗組所有活動均未發(fā)生CRRT治療中斷，可見，小幅度的壓力變化不影響CRRT治療，與目前研究認(rèn)為股靜脈留置導(dǎo)管不影響患者活動的結(jié)果一致。試驗組發(fā)生1次肢體位置不當(dāng)引起的報警，對照組發(fā)生1次肢體位置不當(dāng)引起的報警與1次壓力過高被迫下機，分析原因為患者自身通路條件較差，與活動相關(guān)的可能性較小。ICU護理管理者應(yīng)重視股靜脈置管對患者活動限制帶來的影響，特別是長期臥床患者長期制動后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增高，臨床管理者應(yīng)重視提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知，鼓勵CRRT患者進行早期活動。

ICU內(nèi)CRRT患者進行主被動關(guān)節(jié)活動是安全可行的，活動中不會引起生命體征的變化，CRRT壓力變化幅度小，活動發(fā)生不良事件的可能性較小。本研究的不足之處在于樣本量較少，可能有一定偏倚；本研究股靜脈置管側(cè)肢體限制活動小于45°，因此全范圍關(guān)節(jié)活動是否會引起CRRT壓力變化有待進一步研究。建議今后開展大樣本、高質(zhì)量的臨床研究，進一步分析ICU接受CRRT治療患者進行早期活動的安全性，探討ICU內(nèi)CRRT患者早期活動的有效性，為臨床開展早期活動提供支持。