劉 濤，蔣 一，康 帥，胡 楠

三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregale，MTA)為常用的根尖屏障材料，具有良好的封閉性、抗菌性及X線阻射性。MTA是液粉混合，臨床操控技術(shù)敏感性高，固化時間長，復診頻率高，術(shù)后可能出現(xiàn)牙冠變色，MTA中含有的鋁酸三鈣有細胞毒性，可能會危害人體健康。iRoot BP為膏狀糊劑，主要成分為硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣，具有良好的生物相容性、封閉性及抗菌性，臨床操作便捷，對牙周組織無刺激。本研究對比MTA和iRoot BP操作時間、復診頻率和臨床效果，為iRoot BP應用于根尖屏障治療提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017-01至2020-12就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心口腔科的慢性根尖周炎伴根尖敞開恒牙患者61例，男25例，女36例；年齡21～35歲，平均(27.89±3.53)歲。向患者告知病情，簽署知情同意書，并由解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心倫理委員會審查通過該項研究。病例納入標準：(1)恒牙根尖周炎伴根尖開敞的患者，CBCT示根尖孔直徑>1 mm，根尖區(qū)低密度影像直徑范圍<8 mm；(2)年齡≥18歲；(3)全身健康狀況良好，無藥物過敏及系統(tǒng)性疾病史；(4)無不良嗜好，如酗酒，過度抽煙(每天≥10支)；(5)口腔衛(wèi)生及依從性良好。排除標準：(1)進行性及重度牙周炎；(2)牙根過短(<10 mm)；(3)冠根比例≤1∶1。

1.2 根管治療 61例患者隨機分為iRoot BP組(=33)和MTA組(=28)。iRoot BP組男14例，女19例，平均年齡(27.36±3.96)歲；MTA組男11例，女17例，平均年齡(28.50±2.90)歲。兩組性別構(gòu)成比、年齡均無統(tǒng)計學差異。兩組均在橡皮障、顯微鏡下完成根尖屏障術(shù)。開髓，揭頂，K銼(10號)加17% EDTA 凝膠疏通根管。因為患牙根尖開敞，根測儀測量誤差大，因此采用根尖片測量患牙工作長度，疏通根管后插牙膠尖再次拍片確認工作長度。K銼(40號)清潔根管內(nèi)側(cè)壁，5.25%次氯酸鈉、0.2%洗必泰結(jié)合超聲反復蕩洗根管。封氫氧化鈣，根管消毒，1周后無叩痛、根尖孔無滲出時進行根管充填。iRoot BP組直接注射iRoot BP至根尖口，MTA組用纖維根管輸送系統(tǒng)(PD，瑞士)將預調(diào)制 MTA送至根尖口，乙醇棉球塑形。兩組均拍攝根尖片確定其充填厚度為4～6 mm。3 d后均用熱牙膠充填根管中上段，磷酸鋅水門汀墊底，復合樹脂冠向封閉。術(shù)后1、6、12個月復診，檢查口內(nèi)情況，并拍攝X線片，評判根尖骨組織愈合情況。以上操作均由同一名主治醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 評價標準 (1)成功：患牙無明顯不適，咀嚼正常，無瘺管，X線或CBCT顯示適充，根管充填物致密，原有根尖區(qū)骨質(zhì)透射區(qū)域消失，骨密度增加。(2)好轉(zhuǎn)：患牙無明顯不適，咀嚼正常，無瘺管，X線或CBCT顯示適充，根尖區(qū)仍存在陰影或者縮小。(3)無效：患牙有持續(xù)疼痛或咀嚼疼痛，牙齦反復腫脹或竇道不愈，X線或CBCT顯示欠填，原有根尖區(qū)骨質(zhì)透射區(qū)域未縮小或擴大。由另兩名主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師完成效果評價(單盲法)。

1.3.2 操作時間及復診頻率 記錄和觀察iRoot BP和MTA組材料從開始準備至完成根尖封閉所用的時間。記錄兩組患者的就診次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 iRoot BP 組治療成功率為90.9%，好轉(zhuǎn)率為6.1%；MTA 組治療成功率為71.4%，好轉(zhuǎn)率為10.7%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(>0.05，表1)。

表1 iRootBP組和MTA組患者臨床療效比較 (n；%)

iRoot BP組患牙無明顯不適，咀嚼正常，無瘺管，術(shù)后CBCT顯示適充，根管充填物致密，原有根尖區(qū)骨質(zhì)透射區(qū)域消失，骨密度增加(圖1)。術(shù)后1個月有1顆患牙牙體發(fā)生變色，根尖區(qū)捫診不適。MTA組患牙牙齦無明顯紅腫，瘺管消失，無明顯臨床不適癥狀(圖2)。術(shù)后6個月有2顆患牙咀嚼硬物時發(fā)生牙體縱裂，術(shù)后1個月有3顆患牙牙體發(fā)生變色。

圖1 iRoot BP組CBCT

2.2 操作時間及復診頻率 iRoot BP組根尖封閉充填操作時間平均為(6.87±0.78)min，MTA組根尖封閉充填操作時間平均為(10.42±1.77)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(=-10.409，<0.05)。iRoot BP組就診次數(shù)為(3.76±0.71)次，MTA組為(4.79±0.74)次，兩組差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)。

圖2 MTA組X線片

3 討 論

成人恒牙牙根未發(fā)育完全，通常是由于牙外傷、隱裂、畸形中央尖、牙髓感染、正畸治療及遺傳等因素導致牙髓病或者根尖周病，使牙根停止發(fā)育，根尖呈喇叭口狀。對慢性根尖周炎多采用根管治療，使根管形成良好的根尖封閉，以保存患牙。當患牙出現(xiàn)根尖周病變伴隨根尖開敞時，常規(guī)根管治療術(shù)不能完整地封閉根尖區(qū)，導致根尖區(qū)持續(xù)感染，預后較差。另外，由于根尖周組織破壞大，恒牙根尖開敞使病程長，上皮根鞘和牙乳頭細胞的分化能力已遠不如年輕恒牙，如用根尖誘導成形術(shù)治療，其療效往往不穩(wěn)定，因而復診頻率高，治療周期長，致使根尖脆性大、治療費用高等。因此，為了更好達到根尖封閉的效果，根尖屏障術(shù)是理性的治療方法。

理想的根尖屏障材料應具備以下性能：生物相容性好、對牙周組織無刺激和無毒性、能誘導骨組織或牙骨質(zhì)的形成、操作更加便捷等。目前，應用于根尖屏障術(shù)的材料有MTA、Biodentine、iRoot BP等，其中MTA在臨床的應用時間較長，但MTA仍存在一些問題，如臨床操作及固化時間較長，手工預混MTA粉劑和蒸餾水，調(diào)拌過程的無菌性和均質(zhì)性不易控制，術(shù)后牙冠容易發(fā)生變色等。另外，暴露于組織面的MTA可能會出現(xiàn)材料吸收，影響遠期封閉效果。Biodentine的物理和機械性能與MTA相似，其優(yōu)點為臨床操作簡單、固化時間短，較好地克服了MTA在臨床應用中的局限性，但Biodentine應用于臨床時間較短，目前仍缺乏Biodentine在根尖屏障術(shù)中的臨床評價。

近年來，以iRoot BP為主要代表的新型生物陶瓷材料在口腔臨床中的應用日趨廣泛，與MTA相比，iRoot BP與牙體組織結(jié)合好，與牙本質(zhì)之間未發(fā)現(xiàn)明顯的邊緣間隙，封閉性好?？赡苡幸韵略颍?1)MTA垂直加壓充填時，糊劑可能與牙體組織間混入氣泡，形成間隙，影響固化。iRoot BP使用時不需要調(diào)拌，可以通過直接注射的方式輸送至根尖口，在一定程度上iRoot BP糊劑還可以吸收牙本質(zhì)小管內(nèi)的水分，增強與牙本質(zhì)組織的結(jié)合，固化更快。(2)iRoot BP在酸性環(huán)境中鈣離子和硅離子的釋放更為顯著，并可通過上調(diào)MG63基因和蛋白的表達而促進成骨。在犬類動物根尖手術(shù)的實驗中也發(fā)現(xiàn)，iRoot BP比MTA促進根尖愈合的能力高，即iRoot BP組根尖切除表面能夠形成更多的牙骨質(zhì)樣、牙周膜樣及骨組織。

本次試驗數(shù)據(jù)與Kohli等的Meta分析結(jié)果相一致，即iRoot BP組1年內(nèi)的治療成功率與MTA相比無統(tǒng)計學差異。但iRoot BP組臨床操作的平均時間、就診次數(shù)明顯短于或少于MTA組?？梢?，iRoot BP 的優(yōu)勢在于快捷、操作性能佳、無菌、微滲漏小、就診次數(shù)少，在更短的時間內(nèi)就能夠發(fā)揮與MTA相同的療效，更有利于提高臨床工作效率。本研究的不足之處在于選取病例數(shù)有限，且隨訪時間較短，課題組后期仍需要增加病例數(shù)及觀察時間進一步評價其遠期療效。