潘德璋，龍志軍，聶善化，逄玉濤，肖瑞峰

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)在我國發(fā)病率較高，目前已有1.2億例，其中50%合并有腎性貧血(renal anemia，RA)。RA的嚴重程度是否與腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)存在平行關(guān)系，目前尚無定論。另外，貧血是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)不良預后的危險因素，目前對于CKD患者的貧血程度是否與CVD風險存在平行關(guān)系的研究較少。臨床研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)可作為臨床中CVD診斷及判斷預后的重要標志物，本研究探討非透析CKD患者的血紅蛋白(hemoglobin，Hgb)、GFR、cTnT的水平與RA的相關(guān)性，旨在為RA與腎臟病進展、心肌受損的內(nèi)在聯(lián)系提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究利用病案系統(tǒng)查閱2015-01至2020-10在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的住院CKD患者的病歷資料。入選標準：(1)年齡15～70歲；(2)入院3 d內(nèi)通過腎動態(tài)顯像法檢測GFR水平。排除標準：(1)3個月內(nèi)診斷為急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)、急慢性心衰、心律失常、出血性疾病、血液病，使用過免疫抑制藥、激素及糾正或影響貧血的藥物；(2)3個月內(nèi)有過輸血、出血性疾病及手術(shù)治療；(3)本次入院心電圖提示ST-T改變或存在感染；(4)維持性透析患者。共納入891例患者，其中男641例，年齡(57.3±12.9)歲，女250例，年齡(58.1±12.0)歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器及檢測方法 入院次日晨，所有患者空腹抽取靜脈血，檢測血清cTnT、GFR、Hgb等指標。Hgb檢測儀器為XN-9000(希森美康公司，美國)，單位g/L，檢測方法為：氰化高鐵血紅蛋白法(比色法)；cTnT檢測儀器為e601電化學發(fā)光免疫分析儀(羅氏公司，瑞士)，試劑為儀器廠家配套試劑，單位ng/ml，檢測方法：電化學發(fā)光法；GFR檢查儀器為NM-630SPECT掃描儀(GE公司，美國)，單位ml/min，檢測方法：采用锝m-二乙三胺五乙酸(mTc-DTPA)為追蹤劑的腎臟動態(tài)顯像法(SPECT法)。

1.2.2 貧血分期及CKD分組標準 本研究結(jié)合第9版《內(nèi)科學》貧血分級標準，設(shè)定Hgb≥120 g/L為無貧血。分為：無貧血(Hgb≥120)、輕度貧血(120>Hgb≥90)、中度貧血(90>Hgb≥60)、重度貧血(Hgb<60)共4組。CKD分期方法：參照2012-KDIGO診療指南CKD分期標準，根據(jù)腎動態(tài)顯像GFR(ml/min)水平分為5期；CKD1期(GFR≥90)、CKD2期(90>GFR≥60)、CKD3期(60>GFR≥30)、CKD4期(30>GFR≥15)、CKD5期(GFR<15)。

2 結(jié) 果

2.1 貧血分期及CKD分組 891例CKD患者中494例存在貧血(Hgb<120 g/L)，占55.4%；184例為中重度貧血(Hgb<90 g/L)，占20.7%。CKD1期62例、CKD2期189例、CKD3期376例、CKD4期180例、CKD5期84例。其中CKD各期中重度貧血分別為：CKD1期(0%)、CKD2期(4.23%)、CKD3期(10.11%)、CKD4期(44.44%)、CKD5期(61.9%)，隨著CKD分期增加, 中重度貧血(Hgb<90 g/L)的比例呈逐漸上升趨勢。

2.2 CKD各貧血組GFR水平情況 CKD各貧血組GFR水平，隨著貧血程度的加重，GFR的中位數(shù)呈逐漸下降趨勢，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，四個貧血組之間GFR水平差異具有統(tǒng)計學意義(=386.1,<0.05,表1)。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,非透析CKD患者的GFR水平與Hgb存在正線性相關(guān)(=0.649，=0.000)。

表1 CKD各貧血組間GFR水平比較情況

2.3 CKD各貧血組cTnT水平情況 CKD各貧血組的cTnT水平經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，隨著貧血程度的加重，cTnT的中位數(shù)呈逐漸上升趨勢。四個貧血組之間cTnT水平經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學意義(=243.2,<0.05，表2)。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,非透析CKD患者的cTnT水平與Hgb存在負線性相關(guān)(=-0.300，=0.000)。

表2 CKD各貧血組cTnT水平比較情況

2.4 CKD各期Hgb水平的情況 經(jīng)單因素方差分析，CKD各期Hgb平均水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(=161.03、<0.05，表3)。

表3 CKD各期血紅蛋白水平的比較

3 討 論

隨著CKD發(fā)病率的逐年攀升，近年來RA領(lǐng)域受到了較多關(guān)注。國外有文獻報道,非透析CKD患者中貧血比例高達40%～60%，對擬行血液透析的CKD患者比例更是高達75%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非透析患者RA的比例為54.9%，與文獻[5]報道基本相符。當前國內(nèi)外CKD合并RA的比例居高不下，而貧血程度與CKD的預后存在諸多聯(lián)系。因此，重視RA已成為CKD系統(tǒng)治療的重要組成部分。

隨著非透析CKD進展(腎功能下降)，RA的程度逐漸加重。一項針對丹麥北部CKD3-5期55 940例貧血患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著CKD分期的升高，患者發(fā)生貧血的風險逐漸增加，且貧血程度逐漸加重。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CKD1期的Hgb水平為(140.0±15.7)g/L, 而CKD5期下降至(88.2±18.1)g/L。說明CKD各期Hgb平均水平存在著顯著性的差異，Hgb的平均水平隨著CKD1-5期的升高呈現(xiàn)逐漸下降趨勢。這與文獻[10]研究結(jié)果是一致的。

目前認為，非透析CKD患者貧血的病因主要是以下方面：(1)CKD患者促紅素生成減少；(2)紅細胞壽命縮短；(3)隱形及顯性失血；(4)鐵劑葉酸等造血物質(zhì)缺乏；(5)尿毒癥毒素對骨髓的抑制等。隨著腎臟病進展，非透析CKD患者促紅素生成逐漸減少，體內(nèi)毒素濃度不斷增加累積，在無藥物干預情況下，RA程度隨著CKD分期上升而逐漸加重是必然的。非透析患者的RA程度又與GFR水平存在著相關(guān)性。Portolés等在一項針對CKD3期的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，貧血組與非貧血組相比，GFR下降程度明顯，特別是進展到CKD 4、5 期時更為顯著。說明RA越嚴重，GFR水平下降程度更明顯，死亡風險更高。本研究中，無、輕、中、重度貧血組的GFR水平，隨著貧血程度加重，GFR水平逐漸加重，Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)非透析CKD患者的Hgb水平與GFR存在著正線性關(guān)系。這與Portolés等的研究一致。因此，為了減緩腎臟病的進展，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并糾正RA。

非透析CKD患者的RA嚴重程度可影響cTnT的水平。目前認為，CKD患者死亡風險主要來源于心血管疾病，cTnT作為心肌損傷的重要標志物，只有當心肌細胞受損時才會出現(xiàn)在血液中。該指標敏感性高、出現(xiàn)較早，是目前診斷及治療CVD的重要標志物。cTnT在慢性疾病領(lǐng)域越來越受到關(guān)注，但非透析患者cTnT水平與RA的相關(guān)性研究卻鮮有涉及。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無、輕、中、重度貧血組隨著貧血程度加重，cTnT水平呈逐漸上升趨勢。另外，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析也發(fā)現(xiàn)，cTnT的水平與Hgb存在負的線性關(guān)系，其原因主要與CKD患者冠脈條件一般較差，心肌細胞長期處于灌注不足狀態(tài)有關(guān)；當并發(fā)的貧血越重，心率則會越快，心肌細胞的負荷及缺血損傷也越嚴重，因此cTnT的水平則越高。這與文獻[19]研究發(fā)現(xiàn)，高負荷運動后cTnT升高基本一致。因此我們認為，RA的嚴重程度可影響非透析患者心肌的受損程度加重。

本研究發(fā)現(xiàn)，非透析的CKD患者中中重度貧血的比例隨著CKD分期升高呈逐漸上升趨勢，對患者的生活質(zhì)量影響更明顯，與文獻[6]研究認為，RA的患病率隨著病程進展逐漸上升基本相同。結(jié)合本研究,該結(jié)論同樣適用于中重度貧血患病率的變化情況。

綜上所述，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著GFR水平的下降、腎臟病的惡化，RA的發(fā)生率和嚴重程度逐漸增加，RA的嚴重程度可影響并反應(yīng)心肌的受損程度。因此，應(yīng)高度重視CKD患者的貧血狀況，并積極糾正RA，對改善心肌受損狀態(tài)，控制腎臟病進展有一定作用，可提高CKD患者的生活質(zhì)量。