王 瑩，曾 山，孟凡鵬，王健宇，趙 鵬

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)，以經(jīng)典慢快型常見(jiàn)，行慢徑射頻消融治療，療效可靠且安全性好，關(guān)于消融的程序、靶點(diǎn)和終點(diǎn)等，已經(jīng)形成共識(shí)。但目前關(guān)于房室結(jié)徑路的解剖組織學(xué)分支、心動(dòng)過(guò)速精確的折返路徑等尚未完全了解，臨床上仍有部分變異型AVNRT，按照常規(guī)方法消融不能成功。筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于在理想靶點(diǎn)消融出現(xiàn)交界區(qū)心律后，仍能誘發(fā)AVNRT的頑固性病例，采取增加導(dǎo)管接觸力誘發(fā)消融的方法，可更加準(zhǔn)確地判定慢徑位點(diǎn)，避免盲目擴(kuò)大消融范圍，提高手術(shù)成功率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017-10至2021-04在武警特色醫(yī)學(xué)中心就診的頑固性AVNRT患者5例，其中男3例，女2例；年齡24～57歲，平均(43.6±14.5)歲；無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)心腔內(nèi)電生理檢查，排除房室旁路及房性心動(dòng)過(guò)速，確診為慢快型AVNRT；(2)常規(guī)消融靶點(diǎn)位于Koch三角區(qū)中底部，A/V波型比例適當(dāng)，A波頓挫；(3)消融過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)性緩慢型交界區(qū)心律，累計(jì)有效消融時(shí)間>30 s；(4)消融后電生理復(fù)查仍能誘發(fā)AVNRT。

1.2 電生理檢查 所有患者停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，局部麻醉下穿刺腋靜脈和雙側(cè)股靜脈送標(biāo)測(cè)電極至冠狀靜脈竇、His束、高位右房和右室心尖部。右室心尖起博呈VA遞減傳導(dǎo)，右心房程序刺激出現(xiàn)AH間期跳躍并誘發(fā)房室波融合型心動(dòng)過(guò)速。在心動(dòng)過(guò)速期間右室超速起博進(jìn)行鑒別診斷，排除房室旁路及房性心動(dòng)過(guò)速，確診為慢快型AVNRT。

1.3 射頻消融

1.3.1 常規(guī)消融 按照80 U/kg體重給予普通肝素，采用Carto-3電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，經(jīng)股靜脈推送D彎壓力導(dǎo)航星消融導(dǎo)管( Smart Touch 導(dǎo)管，Biosense Webster 公司)至三尖瓣環(huán)Koch三角區(qū)，標(biāo)記His束、冠狀竇開(kāi)口、間隔部三尖瓣環(huán)，構(gòu)建Koch三角三維模型，在該三角區(qū)中底部探尋A/V波型振幅比例適當(dāng)，A波頓挫處作為消融靶點(diǎn)試行消融。采用溫控模式，溫度55 ℃、功率30～35 W，壓力<10 g，10 s內(nèi)出現(xiàn)緩慢型交界區(qū)心律定義為有效靶點(diǎn)并進(jìn)行鞏固消融。消融時(shí)交界區(qū)心律無(wú)加速、AV無(wú)分離者持續(xù)放電>30 s；否則給予滴定式消融，累計(jì)有效放電時(shí)間>30 s。有效靶點(diǎn)周?chē)a(bǔ)充消融30～60 s，標(biāo)記每一消融點(diǎn)。本研究5例經(jīng)上述常規(guī)方式消融后仍可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，鑒別診斷確定為AVNRT。

1.3.2 增加導(dǎo)管接觸力誘發(fā)消融法 竇律下，再次操控導(dǎo)管至Koch三角原消融區(qū)，導(dǎo)管頭端逐點(diǎn)壓迫原消融標(biāo)記點(diǎn)，增加接觸力至10 g以上進(jìn)行程序刺激，如誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，則終止后移動(dòng)導(dǎo)管至另一點(diǎn)誘發(fā)。所有標(biāo)記點(diǎn)壓迫后仍能誘發(fā)，則增加導(dǎo)管接觸力至< 20 g，重復(fù)上述步驟，在壓迫誘發(fā)不能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速處做標(biāo)記點(diǎn)。

1.3.3 導(dǎo)管加壓于該標(biāo)記點(diǎn)，竇律下采用溫控模式消融，溫度55 ℃，功率35 W，接觸力 8～15 g，累計(jì)消融時(shí)間大于60 s。消融時(shí)不考慮交界區(qū)心律是否出現(xiàn)，僅注意觀(guān)察各消融參數(shù)和AV間期，避免發(fā)生汽爆或房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。消融后，導(dǎo)管脫離接觸心內(nèi)膜面，反復(fù)程序刺激，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素，不再誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速者定義為消融成功，操作流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 增加導(dǎo)管接觸力誘發(fā)消融法操作流程

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察增加導(dǎo)管接觸力誘發(fā)消融的操作時(shí)間，定義為常規(guī)消融后再次誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速至最終加壓消融成功的總時(shí)間；壓迫不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速的接觸力、加壓消融最大接觸力、常規(guī)消融最大接觸力、加壓消融累計(jì)放電時(shí)間、加壓消融過(guò)程中交界區(qū)心律出現(xiàn)情況、圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果。

2 結(jié) 果

5例均完成手術(shù)，常規(guī)消融失敗后采用增加導(dǎo)管接觸力誘發(fā)消融的操作時(shí)間為6～12 min，平均(9.4±2.4)min。在原消融點(diǎn)增加導(dǎo)管接觸力至12～18 g，平均(15.4±2.2)g時(shí)，心動(dòng)過(guò)速不能被誘發(fā)。加壓消融最大接觸力8～14 g，平均(10.4±2.3)g，相比常規(guī)消融[4～8 g，平均(5.8±1.6)g]，導(dǎo)管接觸力顯著增大(=-6.782，<0.01)。加壓消融累計(jì)放電時(shí)間58～81 s，平均(68.6±8.5)s。加壓消融過(guò)程中，1例出現(xiàn)短時(shí)一過(guò)性AV融合，其余4例未出現(xiàn)交界區(qū)心律。圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅2例患者消融過(guò)程中AV間期輕度延長(zhǎng)，未見(jiàn)AV分離，停止放電后恢復(fù)，考慮為迷走神經(jīng)刺激所致。術(shù)后采取門(mén)診和電話(huà)隨訪(fǎng)，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，隨訪(fǎng)6～42個(gè)月，平均(18.6±14.4)個(gè)月，無(wú)心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)。

3 討 論

房室結(jié)定位于房室間隔右房側(cè)、Koch三角區(qū)頂端，其致密結(jié)在解剖上可以產(chǎn)生三個(gè)后延伸: 第一個(gè)沿三尖瓣環(huán)右下延伸，通常為慢徑；第二個(gè)位于Koch三角前上方，緊鄰致密結(jié)，通常為快徑；第三個(gè)解剖變異較大乃至缺失，多位于左房二尖瓣環(huán)方向，稱(chēng)為左房后延伸。三個(gè)后延伸形成AVNRT多種電生理特性及手術(shù)消融的解剖結(jié)構(gòu)依據(jù)。臨床上，慢快型AVNRT最常見(jiàn)，其折返環(huán)為房室結(jié)快徑逆?zhèn)鳎?jīng)左側(cè)房間隔傳導(dǎo)至冠狀竇近端，通過(guò)冠狀竇與右心房結(jié)周組織連接，后沿慢徑前傳至致密結(jié)。Bearl等通過(guò)電壓標(biāo)測(cè)方式，證實(shí)慢徑或其一部分走行于Koch三角底部到頂端的空間內(nèi)。在房室結(jié)慢徑區(qū)域消融，改變其傳導(dǎo)特性，使之無(wú)法與快徑構(gòu)成折返，進(jìn)而達(dá)到根治目的。消融過(guò)程中出現(xiàn)交界區(qū)心律的比例越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，則慢徑被阻斷的可能性越大，是代表慢徑消融成功的主要指標(biāo)。

由于房室結(jié)解剖變異較大，各延伸間可形成多種折返通路，臨床上也存在多種不典型AVNRT，需要在左房或冠狀靜脈竇內(nèi)消融，但此類(lèi)消融方式通常見(jiàn)于Koch三角內(nèi)標(biāo)測(cè)不到理想的慢徑電位或消融未出現(xiàn)交界區(qū)心律的前提下。在Kaneko等報(bào)道的一類(lèi)特殊快慢型AVNRT病例中，“優(yōu)勢(shì)慢徑”參與了折返，這類(lèi)慢徑在解剖上超越Koch三角頂部，激動(dòng)鄰近希氏束的心房組織，對(duì)此類(lèi)病例進(jìn)行精細(xì)電生理標(biāo)測(cè)，在Koch三角以上、鄰近希氏束的心房出口處消融成功，消融過(guò)程中未出現(xiàn)交界區(qū)心律。本研究中的病例，在Koch三角區(qū)中底部消融，出現(xiàn)持續(xù)交界區(qū)心律后仍能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，說(shuō)明消融點(diǎn)在空間上已接近慢徑，但仍存在一定距離，射頻能量未能毀損慢徑或改變其傳導(dǎo)特性，因此該慢徑位置可能偏上，位于Koch三角頂部甚至可能為跨越頂部的優(yōu)勢(shì)慢徑。但Chua等通過(guò)超高密度電極標(biāo)測(cè)證實(shí)，AVNRT心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆行出口(即快徑)具有可變性，11%位于下間隔，17%位于中間隔，其余多數(shù)位于偏上的右房前間隔。提示在消融過(guò)程中脫離 Koch 三角區(qū)中底部，盲目向上向前間隔擴(kuò)大消融范圍，容易損傷快徑導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥。有鑒于此，為避免損傷快徑，術(shù)者在常規(guī)消融失敗后未首選抬高導(dǎo)管到Koch三角頂部尋找慢徑，而是通過(guò)增加導(dǎo)管接觸力，橫向壓迫可能位于Koch三角中底部交界區(qū)深層的慢徑。導(dǎo)管接觸壓力增加后，心動(dòng)過(guò)速不能被誘發(fā)，表明慢徑受到壓迫改變了傳導(dǎo)特性，該點(diǎn)即為深層慢徑至心內(nèi)膜面距離最短處，增加消融深度有可能阻斷深層慢徑。目前多數(shù)研究顯示，導(dǎo)管接觸力和消融時(shí)長(zhǎng)是決定消融深度和容積的重要參數(shù)，增加接觸力、延長(zhǎng)消融時(shí)間均可毀損深部組織。參考Jiang等在體豬心研究，消融時(shí)導(dǎo)管接觸力<20 g可有效避免產(chǎn)生汽爆。本研究中加壓消融最大接觸力平均10.4 g，適度延長(zhǎng)消融時(shí)間，確保有效毀損深部組織。加壓消融過(guò)程中未出現(xiàn)交界區(qū)心律，說(shuō)明此類(lèi)慢徑可能為房室交界區(qū)參與折返的心房組織，消融過(guò)程中無(wú)房室結(jié)溫醒或解除迷走抑制等機(jī)制，因此加壓消融不應(yīng)以是否出現(xiàn)交界區(qū)心律作為消融有效指征，而應(yīng)在保證安全的前提下，給予持續(xù)消融，保證觸及深層慢徑。

考慮到房室交界區(qū)解剖復(fù)雜，為減少大面積消融帶來(lái)的隱患，消融深層慢徑前，通過(guò)增加導(dǎo)管接觸力誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速的方法來(lái)精準(zhǔn)定位，既不需要穿刺房間隔至左房標(biāo)測(cè)，也無(wú)需深入冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測(cè)消融，操作簡(jiǎn)單耗時(shí)少。但此種方法，僅限于在Koch三角區(qū)中底部消融出現(xiàn)緩慢交界區(qū)心律，但仍能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速的病例，且受限于本研究病例數(shù)較少，進(jìn)一步研究仍有待深入開(kāi)展。