劉菲

[摘要]我國(guó)的公費(fèi)勞保醫(yī)療保障制度于1998年正式廢除，自那時(shí)起，經(jīng)過(guò)二十多年的努力，醫(yī)療保障基本實(shí)現(xiàn)了從初步建立到全覆蓋、再?gòu)娜采w到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的跨越。雖成績(jī)很大，但醫(yī)保制度仍未定型。2020年2月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，啟動(dòng)了對(duì)醫(yī)保體系的全面深化改革，以消除現(xiàn)行醫(yī)療保障的制度性缺陷，目標(biāo)是在2020～2030年間，全面建成高質(zhì)量的中國(guó)特色醫(yī)保制度。為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，迫切需要相關(guān)研究的引導(dǎo)和推動(dòng)。為此，本文梳理了過(guò)去五年多（2017～2022年）對(duì)我國(guó)醫(yī)保事業(yè)的改革與發(fā)展所進(jìn)行的大量研究中價(jià)值較高的二十余篇文章，并匯集成七個(gè)專題進(jìn)行綜述，就是試圖展示在若干重要領(lǐng)域的最新研究成果，并挖掘其對(duì)實(shí)現(xiàn)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃可能發(fā)揮的積極作用。

【關(guān)鍵詞】中國(guó)醫(yī)保改革;基本醫(yī)保覆蓋率;醫(yī)保的再分配與互助共濟(jì);醫(yī)保扶貧與醫(yī)療救助;“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革;醫(yī)保支付方式改革;分級(jí)診療制度建設(shè);長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)

對(duì)我國(guó)醫(yī)保改革與政策演進(jìn)的一個(gè)概述

1998年12月14日，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，這標(biāo)志著已實(shí)行40多年的公費(fèi)勞保醫(yī)療保障制度正式結(jié)束、新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度開(kāi)始建立。此后，我國(guó)又于2003年和2007年分別建立了針對(duì)農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度和針對(duì)城市非從業(yè)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度。同時(shí)，農(nóng)村醫(yī)療救助和城市醫(yī)療救助制度也分別于2003年和2005年建立。到2018年，經(jīng)過(guò)20年的努力，中國(guó)的醫(yī)療保障基本實(shí)現(xiàn)了從初步建立到全覆蓋、再?gòu)娜采w到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的跨越。

為統(tǒng)一對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助這三大法定醫(yī)療保障的管理職能，解決社保制度的分割性問(wèn)題，2018年，我國(guó)組建了國(guó)家醫(yī)療保障局，由上至下的多層次醫(yī)療保障統(tǒng)籌規(guī)劃也就此展開(kāi)。醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提速，醫(yī)保信息業(yè)務(wù)開(kāi)始有了全國(guó)性統(tǒng)一的“通用語(yǔ)言”，并建立了編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)及其動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)。

雖然我國(guó)二十多年的醫(yī)保改革取得了很大成績(jī)，但至今卻仍未進(jìn)入制度定型階段（金維剛，2021）。然而，具有里程碑意義的政策變化正在發(fā)生：2020年2月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，啟動(dòng)了對(duì)醫(yī)保體系的全面深化改革，以消除現(xiàn)行醫(yī)療保障的制度性缺陷，目標(biāo)是在2020～2030年，全面建成高質(zhì)量的中國(guó)特色醫(yī)保制度。為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，既有的利益格局將面臨深刻調(diào)整，這也就意味著改革正步入深水區(qū)。醫(yī)保統(tǒng)籌層次、醫(yī)?；I資和待遇確定機(jī)制、業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制及“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制等均需做出重大調(diào)整，同時(shí)，也涉及醫(yī)保扶貧、醫(yī)保支付、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等重要方面。綜合看，將2020年稱為我國(guó)全面深化醫(yī)療保障制度改革的元年（華穎，2021），大概并不為過(guò)。

2021年2月26日，中共中央政治局就完善覆蓋全民的社會(huì)保障體系進(jìn)行了第二十八次集體學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)要完善覆蓋全民的社會(huì)保障體系，促進(jìn)社會(huì)保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)發(fā)展。要加大再分配力度，強(qiáng)化互助共濟(jì)功能，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。

2022年第8期的《求是》雜志刊發(fā)了習(xí)近平總書(shū)記的重要文章《促進(jìn)我國(guó)社會(huì)保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展》。這是關(guān)于我國(guó)社會(huì)保障制度頂層設(shè)計(jì)的綱領(lǐng)性文件。文章指出，要堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，社會(huì)保障體系建設(shè)要堅(jiān)持國(guó)家頂層設(shè)計(jì)，做到全國(guó)一盤(pán)棋。要健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。要推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，進(jìn)一步明確中央與地方事權(quán)和支出責(zé)任。要把農(nóng)村社會(huì)救助納入鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略統(tǒng)籌謀劃，健全農(nóng)村社會(huì)救助制度，完善日常性幫扶措施。為緩解醫(yī)保支出面臨的日益增大的壓力，要堅(jiān)持不懈、協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，健全籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，推進(jìn)國(guó)家組織藥品和耗材集中帶量采購(gòu)改革，深化醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯堋Ｔ诩訌?qiáng)社會(huì)保障精細(xì)化管理方面，要完善從中央到省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的五級(jí)社會(huì)保障管理體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，適應(yīng)人口大規(guī)模流動(dòng)、就業(yè)快速變動(dòng)的趨勢(shì)，完善社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系登記和轉(zhuǎn)移接續(xù)的措施，健全社會(huì)救助、社會(huì)福利對(duì)象精準(zhǔn)認(rèn)定機(jī)制。要完善全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)模式，深入推進(jìn)社保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

針對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的改革與發(fā)展，過(guò)去五年多來(lái)（2017～2022年）學(xué)術(shù)界進(jìn)行了大量研究，本文從中擇其要，挑選了二十余篇價(jià)值較高的文章，并按內(nèi)容分類匯集成七個(gè)專題進(jìn)行綜述。這七個(gè)專題分別為：第一，關(guān)于基本醫(yī)保覆蓋率;第二，關(guān)于醫(yī)保的再分配與互助共濟(jì);第三，關(guān)于醫(yī)保扶貧與醫(yī)療救助;第四，關(guān)于“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革;第五，關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革;第六，關(guān)于分級(jí)診療制度建設(shè)及其實(shí)踐效果;第七，關(guān)于發(fā)展社保“第六險(xiǎn)”——長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。

在結(jié)束語(yǔ)部分，對(duì)未來(lái)我國(guó)醫(yī)保改革的方向和研究重點(diǎn)進(jìn)行了展望。

關(guān)于基本醫(yī)保覆蓋率

關(guān)于中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋率有多高，以及是哪些因素導(dǎo)致未參保情況的發(fā)生這一問(wèn)題，始終是學(xué)術(shù)界討論的焦點(diǎn)。華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院的王超群利用多源調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率及其分布特征進(jìn)行了分析。文章認(rèn)為，2015～2016年，中國(guó)仍有超過(guò)10%的人口沒(méi)有參加任何一項(xiàng)基本醫(yī)保制度。從分布看，城鎮(zhèn)居民、非農(nóng)戶口和沒(méi)有戶口的居民、東北地區(qū)、年輕人、兒童、未就業(yè)人群、低收入人群、在校學(xué)生以及流動(dòng)人口的實(shí)際參保率更低。而復(fù)旦大學(xué)人口研究所的駱為祥在其《中國(guó)成年人醫(yī)療保險(xiǎn)未參保狀況及影響因素研究》一文中，利用中國(guó)家庭追蹤調(diào)查2010、2012、2014和2016年的數(shù)據(jù)，考察了成年人醫(yī)療保險(xiǎn)未參保的發(fā)生率，得出2016年有約7%的成年人未被醫(yī)保覆蓋的結(jié)論。

對(duì)于是哪些因素造成仍有相當(dāng)比例的人口未參加基本醫(yī)保，王超群認(rèn)為，其根源在于管理部門(mén)分割和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，從而導(dǎo)致了重復(fù)參保和因財(cái)政補(bǔ)貼制度導(dǎo)致的戶籍地參保這些現(xiàn)象的發(fā)生。作者建議，為提高基本醫(yī)保全民覆蓋率，我國(guó)應(yīng)實(shí)行強(qiáng)制參保、以家庭為單位參保、常住地參保，同時(shí)建立全國(guó)統(tǒng)一的基本醫(yī)保信息系統(tǒng)，并鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充性醫(yī)療保障制度。

而駱為祥則運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)分析，從社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、逆向選擇、制度分割（屬地管理）的角度，發(fā)現(xiàn)收入、教育水平、過(guò)去半年是否患過(guò)慢性病、過(guò)去一年是否住過(guò)院等因素與未參保顯著負(fù)相關(guān)，而人口（非戶籍）流動(dòng)與未參保顯著正相關(guān)。這表明社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平低和醫(yī)保制度分割會(huì)阻礙參保率的提高，雖然近年來(lái)已有所改善。

關(guān)于醫(yī)保的再分配與互助共濟(jì)

強(qiáng)化互助共濟(jì)功能和加大再分配力度是當(dāng)前醫(yī)療保障改革的一個(gè)重點(diǎn)。為緩解我國(guó)職工醫(yī)?；鹑找婕哟蟮闹Ц秹毫?，實(shí)施門(mén)診共濟(jì)改革在多大程度上能夠節(jié)省費(fèi)用受到日益廣泛關(guān)注。中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院的曾益、李姝、張冉和武漢市第六醫(yī)院的徐翊運(yùn)用精算模型研究發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有任何政策干預(yù)的情況下，職工醫(yī)?；饘⒎謩e于2027年和2034年開(kāi)始出現(xiàn)當(dāng)期赤字和累計(jì)赤字;若自2022年開(kāi)始實(shí)施“部分門(mén)診共濟(jì)”，門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷比例為50%或75.6%，則能將基金開(kāi)始出現(xiàn)累計(jì)赤字的時(shí)點(diǎn)分別推遲5年和3年，若自2022年開(kāi)始實(shí)施“完全門(mén)診共濟(jì)”，門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷比例為50%或75.6%，則基金開(kāi)始出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)點(diǎn)分別推遲12年和8年。其結(jié)論是門(mén)診共濟(jì)改革可以提高職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性并提高保障水平。

鄭先平和朱銘來(lái)利用我國(guó)31個(gè)省級(jí)行政單位2009～2017年相關(guān)數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)了個(gè)人賬戶對(duì)門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的影響。研究表明：個(gè)人賬戶與門(mén)診次均費(fèi)用、住院人均醫(yī)療費(fèi)用和住院率顯著正相關(guān)，與人均門(mén)診人次關(guān)系不顯著;由于使用范圍受到嚴(yán)格限制，賬戶持有者會(huì)充分利用每次就診機(jī)會(huì)消耗賬戶資金，從而導(dǎo)致門(mén)診和住院次均醫(yī)療費(fèi)用大增;賬戶持有者更傾向于通過(guò)住院消耗或套取醫(yī)保資金，導(dǎo)致住院率增加?？傊?，個(gè)人賬戶使用范圍過(guò)窄使個(gè)人賬戶資金過(guò)度沉淀，引致參保人對(duì)此強(qiáng)烈不滿，而同時(shí)由于監(jiān)管難度大、管理成本高，個(gè)人賬戶資金浪費(fèi)情況嚴(yán)重。為此，改革個(gè)人賬戶制度設(shè)計(jì)勢(shì)在必行。

上述研究所得出的結(jié)論其實(shí)是一致的：提高門(mén)診共濟(jì)、縮減個(gè)人賬戶有利提高效率，降低成本。對(duì)此，決策部門(mén)似早有共識(shí)，比如，為擴(kuò)大參保人員的門(mén)診共濟(jì)，2021年4月22日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶做了相應(yīng)的改革，個(gè)人賬戶規(guī)模被縮小。職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶制度改革還在繼續(xù)，在此過(guò)程中，重要的是應(yīng)合理界定門(mén)診在互濟(jì)保障方面的功能和定位，并切實(shí)評(píng)估門(mén)診需求變化對(duì)醫(yī)保基金的潛在影響，這一點(diǎn)無(wú)論怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)。

在中國(guó)基本醫(yī)保制度的收入再分配效應(yīng)方面，金雙華、于潔和田人合使用2013年中國(guó)家庭金融調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了不同醫(yī)保類型對(duì)各收入群體的影響。研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)基本醫(yī)保制度的收入再分配效應(yīng)為負(fù)，也就是說(shuō)，存在嚴(yán)重的受益不公平問(wèn)題，高收入群體的醫(yī)療支出和醫(yī)保報(bào)銷都顯著高于健康狀況更差的低收入群體。但醫(yī)保報(bào)銷能部分縮小由于醫(yī)療支出擴(kuò)大的收入差距，該調(diào)節(jié)作用在城職保中最大，其次是城居保，在新農(nóng)合中最小。關(guān)于如何提高基本醫(yī)保制度的公平性，作者建議增加基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和普惠性;提高統(tǒng)籌層次，全面落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算政策，加快推進(jìn)整個(gè)基本醫(yī)保體系的整合;盡早實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助政策無(wú)縫銜接，實(shí)行“一站式”結(jié)算服務(wù);完善公共衛(wèi)生服務(wù)政策，增加疾病預(yù)防控制的支出預(yù)算，提升居民健康水平。

關(guān)于醫(yī)保扶貧與醫(yī)療救助

黨的十八大以來(lái)，習(xí)近平總書(shū)記就新時(shí)期扶貧開(kāi)發(fā)發(fā)表了一系列重要講話，提出“實(shí)施精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧，因人因地施策，提高扶貧實(shí)效”。然而，那些被稱為“夾心層”的貧困城鎮(zhèn)居民，他們?nèi)狈Ψ€(wěn)定收入來(lái)源，而且未如農(nóng)村貧困人口一樣享有扶貧政策救助，導(dǎo)致其抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力極低。為此，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院黃薇利用2007～2011年“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)評(píng)估入戶調(diào)查數(shù)據(jù)”對(duì)現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（城居保）的扶貧效果進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)城居保政策對(duì)低收入城鎮(zhèn)家庭具有明顯的扶貧效果，可顯著避免出現(xiàn)因病致貧、因病返貧問(wèn)題，但其扶貧效果對(duì)中高收入?yún)⒈＜彝サ挠绊懜?，?dǎo)致扶貧的精準(zhǔn)性與預(yù)期出現(xiàn)一定差距。作者建議在籌資上設(shè)計(jì)更為精準(zhǔn)的起付線，建立個(gè)人繳費(fèi)和起付線標(biāo)準(zhǔn)與居民家庭收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并根據(jù)貧困程度逐步提高報(bào)銷比例，以緩解精準(zhǔn)貧困對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并改善公平性。

李競(jìng)吾、張偉陳和田園則利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)庫(kù)三期數(shù)據(jù)，考察了基本醫(yī)療保險(xiǎn)在不同階段對(duì)因病致貧的抑制作用。他們發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在其發(fā)展初期能有效減輕患病居民的貧困脆弱性，但對(duì)于減輕災(zāi)難性醫(yī)療支出的效果不明顯;在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成熟期，由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，居民自付的醫(yī)療費(fèi)用占總收入的比重提升，因病致貧沒(méi)有得到更有效的緩解;而隨著基本醫(yī)保制度的完善，其減貧效果大幅提升。作者建議將基本醫(yī)療保險(xiǎn)與“精準(zhǔn)扶貧”結(jié)合起來(lái)，精確識(shí)別貧困脆弱性較高的居民，并提前予以補(bǔ)貼幫助，避免發(fā)生因病致貧。

西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院的丁少群和蘇瑞珍利用山西省2013年和2017年相關(guān)數(shù)據(jù)，評(píng)估了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系的減貧效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，大病保險(xiǎn)及健康扶貧工程的實(shí)施并未有效改善低收入群體的收入分布，農(nóng)村醫(yī)療救助尚未能有效改善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)收入的再分配。作者建議提升籌資累進(jìn)性和推進(jìn)償付公平，從而增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的減貧效應(yīng)，同時(shí)加大醫(yī)療救助對(duì)低收入群體的補(bǔ)償力度，以糾正農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的逆向再分配現(xiàn)象。

醫(yī)療救助在反貧困行動(dòng)中發(fā)揮重要作用。南開(kāi)大學(xué)的朱銘來(lái)和胡祁采用低收入人群的不同設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算了醫(yī)療救助的新增家庭戶數(shù)，并采用世界衛(wèi)生組織（WHO）的災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算了因病致貧人群所需的醫(yī)療救助資金。作者認(rèn)為，隨著扶貧工作的深入進(jìn)行，我國(guó)絕對(duì)貧困雖逐漸減少，但相對(duì)貧困現(xiàn)象卻日益顯著。為此，需加大醫(yī)療救助資金的投入，擴(kuò)大精準(zhǔn)救助貧困人群，將低收入人群和因病致貧人群納入保障范圍。

關(guān)于“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革

所謂“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，主要是通過(guò)推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)改革，建立市場(chǎng)化的藥品價(jià)格形成機(jī)制，構(gòu)建公平、合理的藥品談判機(jī)制和體系，通過(guò)醫(yī)保目錄談判減輕藥耗負(fù)擔(dān)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

關(guān)于醫(yī)藥分開(kāi)改革，王天宇、高秋明和趙麗秋基于醫(yī)保住院賠付記錄數(shù)據(jù)，利用斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)評(píng)估醫(yī)藥分開(kāi)改革的效果，認(rèn)為該項(xiàng)改革雖顯著降低了藥品費(fèi)用，改變了住院費(fèi)用的構(gòu)成，但未能降低單次住院總費(fèi)用。作者還發(fā)現(xiàn)改革的效果隨時(shí)間變化：在改革實(shí)施后的五個(gè)月內(nèi)，有明確政策要求的藥費(fèi)和材料費(fèi)繼續(xù)下降，無(wú)明確要求的檢查費(fèi)在三級(jí)醫(yī)院顯著上升。這表明，設(shè)定了硬性約束的改革雖能實(shí)現(xiàn)其政策目標(biāo)，但也會(huì)造成新的扭曲。

南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院的王莉?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)對(duì)藥品供給側(cè)改革的作用機(jī)制進(jìn)行了研究，認(rèn)為醫(yī)保需要運(yùn)用機(jī)制工具與醫(yī)藥供給方進(jìn)行博弈，才能促進(jìn)供給端的創(chuàng)新、競(jìng)爭(zhēng)和資源優(yōu)化配置。作者建議從醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)能力，醫(yī)保藥品目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整、價(jià)格談判機(jī)制、量?jī)r(jià)采購(gòu)方面進(jìn)行優(yōu)化，以推進(jìn)醫(yī)療保障和藥品供給協(xié)同發(fā)展。

關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)療支付方式改革早在2009年就成為國(guó)家戰(zhàn)略，是我國(guó)新醫(yī)改的重頭戲。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要意義。深化醫(yī)保支付方式改革，可助力“醫(yī)?；肌比焦糙A。按目前進(jìn)度，進(jìn)行疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩個(gè)試點(diǎn)的城市已分批進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)。按照國(guó)家醫(yī)療保障局2021年11月26日發(fā)布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均將開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革，并于2025年底覆蓋到所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)病種和醫(yī)?；鸬幕救采w。

臧文斌、陳晨和趙紹陽(yáng)，分析了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城職保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鄉(xiāng)保）患者花費(fèi)的差別，及其受疾病種類異質(zhì)性的影響。結(jié)果表明，城職?；颊叩尼t(yī)療總花費(fèi)平均顯著高于城鄉(xiāng)?；颊叩尼t(yī)療總花費(fèi)。此外，疾病種類的異質(zhì)性會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)不同保險(xiǎn)患者收取不同的醫(yī)療費(fèi)用，異質(zhì)性越大的疾病醫(yī)療費(fèi)用差別越大。文章建議加快推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，加大監(jiān)督藥品使用和檢查項(xiàng)目力度，提高醫(yī)療資源的配置效率。

2012年11月14日，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部和衛(wèi)生部《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》頒布，總額預(yù)付制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革在各地的試點(diǎn)全面展開(kāi)。那么，對(duì)于總額預(yù)付制改革如何影響醫(yī)療費(fèi)用支出，李詩(shī)晴和褚福靈，發(fā)現(xiàn)總額預(yù)付制顯著降低了統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金方面效果良好，但另一方面，個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用有所上升，其中重癥病種、罕見(jiàn)病種和重度病種較為明顯。文章因此建議：應(yīng)降低個(gè)人自付比例，探索將總額預(yù)付制與按疾病診斷組付費(fèi)制（DRGs）等相結(jié)合的支付方式，使醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式精細(xì)化、科學(xué)化，以減輕個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所的朱鳳梅利用中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2014～2017年CHIRA數(shù)據(jù)庫(kù)，抽取了16個(gè)城市134522條住院患者樣本，采用處理效應(yīng)模型對(duì)醫(yī)保預(yù)付制改革的效果進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，醫(yī)保預(yù)付制可顯著降低參?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用，但患者自付費(fèi)用和住院天數(shù)有所上升。文章對(duì)醫(yī)保預(yù)付制的控費(fèi)機(jī)制的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保預(yù)付制改革存在“分配效應(yīng)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能通過(guò)在一年不同時(shí)段分配醫(yī)保額度來(lái)滿足總額預(yù)付的要求。作者建議通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)保支付價(jià)格的比較，建立激勵(lì)相容的醫(yī)保支付機(jī)制，結(jié)合其他醫(yī)保改革政策探索多元復(fù)合支付方式。

清華大學(xué)公共管理學(xué)院的李樂(lè)樂(lè)和俞喬采用四川省成都市2011～2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)超大樣本數(shù)據(jù)，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方法，從醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)的角度實(shí)證分析了道德風(fēng)險(xiǎn)、信息不對(duì)稱和醫(yī)療保險(xiǎn)等因素對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響。該項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，道德風(fēng)險(xiǎn)、信息不對(duì)稱對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用支出具有正效應(yīng);疾病類型越嚴(yán)重，醫(yī)藥費(fèi)用占比越高會(huì)更加削弱醫(yī)療總費(fèi)用支出的正效應(yīng)，材料費(fèi)用占比越高會(huì)更加增強(qiáng)醫(yī)療總費(fèi)用支出的正效應(yīng);醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用（實(shí)際報(bào)銷比例）對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的支出具有負(fù)效應(yīng)，而可補(bǔ)償費(fèi)用（名義報(bào)銷比例）對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用支出具有正效應(yīng);醫(yī)藥費(fèi)用占比和材料費(fèi)用占比提高是醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)的主要影響因素?；谝陨习l(fā)現(xiàn)，作者對(duì)推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革提出如下建議：通過(guò)開(kāi)展健康宣教活動(dòng)提高全民的健康水平，減少醫(yī)療服務(wù)中的信息不對(duì)稱;適當(dāng)提高醫(yī)生薪酬，避免醫(yī)生因追逐利益而帶來(lái)道德風(fēng)險(xiǎn);改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，合理確定醫(yī)療報(bào)銷比例;將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)放在醫(yī)院，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院的用藥、耗材和檢查等行為，重點(diǎn)放在醫(yī)院的大檢查和大處方等環(huán)節(jié)，控制醫(yī)藥費(fèi)用和材料費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，尤其重點(diǎn)關(guān)注因檢查過(guò)多造成的材料費(fèi)用;充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院（醫(yī)生）、醫(yī)藥和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等醫(yī)療市場(chǎng)的主體改革的積極性，加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的力度和步伐。

有學(xué)者對(duì)十余年來(lái)我國(guó)新醫(yī)保支付方式試點(diǎn)為何遇挫進(jìn)行了反思。浙江大學(xué)的顧昕，對(duì)以DRGs付費(fèi)為例的新醫(yī)保支付方式一直沒(méi)有占據(jù)主導(dǎo)地位、也沒(méi)有產(chǎn)生重構(gòu)醫(yī)療供給側(cè)激勵(lì)結(jié)構(gòu)的效果的原因進(jìn)行了分析。作者認(rèn)為，行政力量在DRGs的分組、支付標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量保證等方面發(fā)揮了過(guò)多作用，而體現(xiàn)市場(chǎng)治理運(yùn)作的供需雙方談判機(jī)制始終未能制度化，而市場(chǎng)機(jī)制所嵌入的社群機(jī)制運(yùn)作，即醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)-醫(yī)院協(xié)會(huì)在規(guī)則制定和執(zhí)行中的協(xié)會(huì)治理依然缺位。作者認(rèn)為，推進(jìn)醫(yī)保支付改革必須以強(qiáng)化市場(chǎng)治理、激活社會(huì)治理、改善行政治理為前提條件。

也有研究探討了DRG醫(yī)保支付方式改革和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系。邵曉軍和蔣伊石，根據(jù)已實(shí)施DRG的國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為DRG醫(yī)保支付方式實(shí)施有利于醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療流程透明和效率提升，并通過(guò)提供高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，供商業(yè)保險(xiǎn)公司用于保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)以及醫(yī)療服務(wù)行為的預(yù)測(cè)、評(píng)估和分析。但支付方式的改變也將影響醫(yī)患雙方的診療行為以及費(fèi)用結(jié)算，對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。作者認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極參與國(guó)家醫(yī)保支付方式改革，將DRG支付技術(shù)的數(shù)據(jù)和理念應(yīng)用于產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)控制等醫(yī)療險(xiǎn)的必須環(huán)節(jié)中。

關(guān)于分級(jí)診療制度建設(shè)及其實(shí)踐效果

為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，2015年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確分級(jí)診療的制度內(nèi)涵、基本原則和發(fā)展目標(biāo)。公眾普遍認(rèn)為，分級(jí)診療作為多年來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革方案的重頭戲，對(duì)醫(yī)療資源配置的系統(tǒng)調(diào)整，緩解供需不平衡，構(gòu)建醫(yī)改新格局，解決人民群眾就醫(yī)的突出問(wèn)題具有重要意義。

申曙光和杜靈認(rèn)為，實(shí)施分級(jí)診療關(guān)乎我國(guó)醫(yī)改的成敗，因?yàn)槠溆兄谔岣呙癖妼?duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的可及性，并有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，減少浪費(fèi)。作者認(rèn)為，目前我國(guó)基本形成了以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為主，對(duì)口支援、遠(yuǎn)程醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約制度、醫(yī)保制度改革并行的分級(jí)診療推進(jìn)方式，但是，分級(jí)診療工作開(kāi)展并不順利：在供給端，醫(yī)療資源的專業(yè)化細(xì)分和協(xié)作尚未形成，基層醫(yī)療服務(wù)能力弱;而在需求端，患者需求和醫(yī)療資源信息之間嚴(yán)重信息不對(duì)稱，居民缺乏對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的信任，由此造成醫(yī)療資源的供給端和需求端無(wú)法有效對(duì)接、醫(yī)療資源配置低效。所以，未來(lái)的分級(jí)診療推進(jìn)與發(fā)展需調(diào)整方向。

王磊、黃嚴(yán)從委托代理和激勵(lì)理論的視角，提出了一個(gè)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的平衡激勵(lì)框架。作者認(rèn)為，在傳統(tǒng)的總額控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制的強(qiáng)激勵(lì)和弱約束下，為獲取更多醫(yī)保基金，各級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療資源、患者資源和醫(yī)?；鹦纬筛?jìng)爭(zhēng)。上級(jí)醫(yī)院憑借優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和信息不對(duì)稱形成了對(duì)患者資源和醫(yī)?；鸬母?jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。各級(jí)醫(yī)院重競(jìng)爭(zhēng)、輕合作，難以實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。文章建議，應(yīng)在加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)組織能力基礎(chǔ)上，合并上下級(jí)醫(yī)院，建構(gòu)以“按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制”和“醫(yī)保余額獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制”為核心的平衡激勵(lì)框架，調(diào)節(jié)醫(yī)院行為，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉、上下分工協(xié)作，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

與分級(jí)診療有關(guān)的一個(gè)問(wèn)題是跨省就醫(yī)。在實(shí)踐中，跨省就醫(yī)雖提供便利，但如何處理其與分級(jí)診療之間的關(guān)系，是一個(gè)重要問(wèn)題，需進(jìn)一步探索。但遺憾的是，在這方面的有份量的研究尚不多見(jiàn)。

關(guān)于發(fā)展社?！暗诹U(xiǎn)”——長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)號(hào)稱社?！暗诹U(xiǎn)”，在人口老齡化日益加劇的我國(guó)將居于越來(lái)越重要的位置。需加快長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)，包括厘清目標(biāo)群體定位，建立專門(mén)的籌資機(jī)制，統(tǒng)一待遇給付標(biāo)準(zhǔn)等。

在這一領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)中，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院的王貞和封進(jìn)使用醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷數(shù)據(jù)，利用倍差法考察長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。作者發(fā)現(xiàn)，居家護(hù)理補(bǔ)貼會(huì)替代醫(yī)療資源使用，改善被護(hù)理者健康，從而減少醫(yī)療支出;而機(jī)構(gòu)護(hù)理補(bǔ)貼對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響較小。該項(xiàng)研究可作為我國(guó)未來(lái)發(fā)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)市場(chǎng)的有價(jià)值的參考。

結(jié)束語(yǔ)

在“十四五”時(shí)期，我國(guó)醫(yī)保改革和發(fā)展正進(jìn)入關(guān)鍵階段，其目標(biāo)是通過(guò)改革逐步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度的統(tǒng)一，用一個(gè)制度覆蓋全民。雖然上述目標(biāo)目前還無(wú)法在全國(guó)實(shí)現(xiàn)，但有一些地方已在先行先試。

2021年3月11日，十三屆全國(guó)人大四次會(huì)議表決通過(guò)了《關(guān)于“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要的決議》。據(jù)此，2021年9月29日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，提出如下三大項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)：一是健全多層次醫(yī)療保障制度體系，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量，優(yōu)化完善基本醫(yī)保待遇保障和籌資機(jī)制，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助發(fā)展，穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。二是優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系，完善醫(yī)療保障支付機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。三是構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系，健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，強(qiáng)化法治支撐，推動(dòng)安全發(fā)展，加快醫(yī)保信息化建設(shè)，健全標(biāo)準(zhǔn)化體系。為完成上述任務(wù)，迫切需要更多有價(jià)值的相關(guān)研究的引導(dǎo)和推動(dòng)。

本文梳理了過(guò)去五年多來(lái)（2017～2022年）對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的改革與發(fā)展所進(jìn)行的大量研究中價(jià)值較高的二十余篇文章，并匯集成七個(gè)專題進(jìn)行綜述，就是試圖展示在上述若干重要領(lǐng)域的最新研究成果，并挖掘其對(duì)實(shí)現(xiàn)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃可能發(fā)揮的積極作用。展望未來(lái)，隨著中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革逐步進(jìn)入深水區(qū)，其中必將涉及越來(lái)越多的疑點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題需要解決，甚至更牽扯到對(duì)既有利益格局的深刻調(diào)整。在此過(guò)程中，我們期待著學(xué)術(shù)界有越來(lái)越多有價(jià)值的研究成果問(wèn)世，并助力于中國(guó)醫(yī)保改革的實(shí)踐。

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[14]顧昕.中國(guó)醫(yī)保支付改革的探索與反思：以按疾病診斷組（DRGs）支付為案例 [J].社會(huì)保障評(píng)論，2019（3）.

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[16]申曙光，杜靈.我們需要什么樣的分級(jí)診療？ [J].社會(huì)保障評(píng)論，2019（4）.

[17]王磊，黃嚴(yán).讓分級(jí)診療運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)：一個(gè)平衡激勵(lì)分析框架——基于A、B兩地醫(yī)改實(shí)踐的考察 [J].經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較，2021（9）.

[18]王貞，封進(jìn).長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的替代效應(yīng)及不同補(bǔ)償模式的比較 [J].經(jīng)濟(jì)學(xué)（季刊），2021（2）.

（作者單位：中國(guó)社會(huì)科學(xué)院金融研究所）

責(zé)任編輯：董 治