王菲

慢性病負(fù)擔(dān)是當(dāng)前全球衛(wèi)生系統(tǒng)需要解決的問題之一，研究表明退休年齡群體中有超過30%的群體患有高血壓、糖尿病、腎臟病、心臟病等慢性病。多重慢性病主要是指2種以上慢性病出現(xiàn)在同一患者身上，我國患有多重慢性病群體的年齡基本在65歲以上。患有多重慢性病的患者在用藥和住院方面的負(fù)擔(dān)較大，機(jī)體衰弱、失能以及死亡風(fēng)險較高。

多重慢病醫(yī)療現(xiàn)狀

目前，我國超過一半以上的老人患有3種以上慢性疾病，多種慢性病患者面臨巨大的死亡風(fēng)險，同時還會導(dǎo)致醫(yī)療資源緊張、醫(yī)療投入增加。慢病治療周期相對較長，而且十分復(fù)雜，患者面臨的治療副作用風(fēng)險較大，現(xiàn)有的診療指南僅對某一疾病有效，并未實現(xiàn)對多種疾病產(chǎn)生良好的診療效果。

現(xiàn)階段，慢性病的醫(yī)療保健針對目標(biāo)以急性和突發(fā)性照護(hù)模式為主，缺少患有多重慢性病患者照護(hù)模式。例如，糖尿病患者病癥主要體現(xiàn)為血糖高，合并癥包括高血壓、血管疾病、慢性腎臟病以及心衰竭等，這些慢性合并癥增加了照護(hù)難度。大部分共病或多種疾病會產(chǎn)生互相影響作用，例如患有腎臟病可能對機(jī)體血糖代謝產(chǎn)生影響，或者對心臟功能產(chǎn)生影響，多種疾病存在導(dǎo)致照護(hù)難度增加，而現(xiàn)有醫(yī)療資源無法實現(xiàn)對多種慢性病患者的綜合照護(hù)。

多重慢病醫(yī)療照護(hù)難題

多重慢病患者面對著重復(fù)檢查和治療的壓力，其需要承擔(dān)高昂的醫(yī)療費用以及痛苦的心理壓力?，F(xiàn)有的?？漆t(yī)療體系缺少針對病患照護(hù)的服務(wù)模式，而且醫(yī)療體系無法建立暢通的溝通渠道，醫(yī)療資源的整合效果非常差，雖然單一疾病照護(hù)體系較為成熟，但是慢病患者往往患有多種疾病。多重疾病治療與照護(hù)的困難主要集中在治療過程十分復(fù)雜、患者需要接受多種檢查、治療用藥種類較多、患者配合積極性較差等，所以治療效果往往不夠理想。治療過程中疾病給患者帶來的生理、心理壓力較大，例如患者需要承擔(dān)高昂的治療費用、治療過程身體上的痛苦較大。

目前醫(yī)療發(fā)達(dá)國家在糖尿病合并多重慢病照護(hù)管理方面探究出了新的道路：糖尿病疾病管理——糖尿病共同照護(hù)。糖尿病共同照護(hù)發(fā)展到個案管理階段，主要以病患為中心，結(jié)合患者患有的多種慢病制定專門的照護(hù)模式，這種模式實現(xiàn)了將共同照護(hù)延伸到個案管理，打造服務(wù)于病患的整合式照護(hù)管理模式。與一般疾病照護(hù)方法相似，糖尿病合并多重慢病照護(hù)管理主要包含評估計劃、整合資源以及實施監(jiān)測等過程，但是在多重慢病患者照護(hù)中對于整合管理的要求進(jìn)一步提升，因為疾病具有復(fù)雜性，所以整合疾病照護(hù)十分關(guān)鍵。

糖尿病合并多重慢病照護(hù)患者類型多樣，如患者病情相對穩(wěn)定、患者患有復(fù)雜病情以及患者病情處于發(fā)展階段等。在病情穩(wěn)定患者照護(hù)過程中，采取一般醫(yī)療照護(hù)方法即可;在病情較為復(fù)雜患者照護(hù)過程中，主要將疾病管理作為照護(hù)的重點，通過營養(yǎng)師、醫(yī)生、心理師以及護(hù)理師等?？迫藛T為患者提供專門的照護(hù)服務(wù)。

糖尿病合并多重慢病照護(hù)管理

如果患者疾病癥狀表現(xiàn)較輕，提倡患者進(jìn)行自我照護(hù)管理;如果患者缺乏良好的控制血糖的能力，同時伴有其他疾病，病癥相對較輕，選擇疾病管理方法即可，借鑒共同照護(hù)模式對自身進(jìn)行管理;如果患者患有復(fù)雜多重疾病，采取個案管理方法效果較為理想;如果患者處于臥床狀態(tài)，需要采取針對性的疾病管理方法進(jìn)行照護(hù)。糖尿病合并多重慢病照護(hù)管理過程中既要進(jìn)行共同照護(hù)，同時也要制定廣泛的個案管理方法進(jìn)行照護(hù)。采取風(fēng)險分層管控方法也很重要，根據(jù)患者病情程度選擇專門的分層照護(hù)管理方法，例如風(fēng)險較低患者選擇共同照護(hù)，風(fēng)險較高患者選擇個案管理，實現(xiàn)針對性照護(hù)管理。

糖尿病腎臟病變分期照護(hù)管理

如果糖尿病腎病患者存在著GLP-1受體激動劑下降或者是白蛋白尿增加的情況，應(yīng)注意藥物使用，同時也要關(guān)注患者飲食，科學(xué)地控制蛋白質(zhì)攝入，確?；颊卟∏榉€(wěn)定性。

高齡糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)

在眾多患者群體中，高齡糖尿病患者血糖控制非常關(guān)鍵，控制目標(biāo)地制定應(yīng)結(jié)合患者狀態(tài)以及患者病情差異進(jìn)行確定，在血糖、糖化血紅蛋白控制上也應(yīng)制定更為科學(xué)的規(guī)劃。同時也要注意血糖不宜過低，要保持在正常水平線上，幫助患者完成疾病控制。

糖尿病合并多重慢病危險分層照護(hù)管理

糖尿病合并多重慢病危險分層照護(hù)管理中，需要結(jié)合患者臨床診斷結(jié)果、患者個人健康行為、不同患者的不同需求以及患者身體健康限制因素等進(jìn)行綜合評定，采取針對性的分層照護(hù)管理方法。對患者進(jìn)行分層后，應(yīng)對患者病情做出風(fēng)險等級評估，在此基礎(chǔ)上設(shè)計照護(hù)計劃、模式以及方法等。如果患者疾病較輕，并發(fā)癥較少，則使用共同照護(hù)模式能夠滿足照護(hù)需求，如果患者病情復(fù)雜，加之并發(fā)癥較多，使用個案管理方法較為科學(xué)。

糖尿病合并多重疾病的治療過程對于患者造成的壓力較大，為減輕患者的身心負(fù)擔(dān)，科學(xué)地控制患者疾病，研究人員提出“最小破壞性醫(yī)療”的理念，這一理念的目的是減少病人負(fù)擔(dān)的同時給予病人更多照護(hù)服務(wù)，使得患者的病情得到控制。在多重慢性疾病照護(hù)方面，想要獲得良好的照護(hù)效果，一是應(yīng)制定科學(xué)的照護(hù)計劃，確保照護(hù)方法的合理性，二是采取正確的照護(hù)措施，保障照護(hù)的質(zhì)量。照護(hù)計劃應(yīng)圍繞著七大原則進(jìn)行制定，這七個原則分別是伙伴關(guān)系、目標(biāo)啟發(fā)、決策共享、醫(yī)療照護(hù)工作評估、能力評估、能力教練以及患者自我評估結(jié)果追蹤。

醫(yī)護(hù)的關(guān)鍵是病患之間建立信任關(guān)系，病人能夠最大限度地相信醫(yī)護(hù)人員。與病人建立關(guān)系時，可以將決策共享方式作為切入點，醫(yī)護(hù)與病人討論，結(jié)合病人自身需求為病人提供多種選擇，使病人對醫(yī)護(hù)的信任度增加，提升照護(hù)質(zhì)量。與此同時，醫(yī)護(hù)也應(yīng)對患者照護(hù)能力進(jìn)行科學(xué)評估，例如對患者的生理、心理以及生活方式等進(jìn)行全面評價，提升病人照護(hù)能力。

落實醫(yī)療照護(hù)方面，需要圍繞以下幾點進(jìn)行優(yōu)化：醫(yī)療資源盤點、社區(qū)導(dǎo)航、藥物治療計劃、智能型領(lǐng)導(dǎo)、關(guān)系型協(xié)調(diào)和明智選擇運動?，F(xiàn)階段照護(hù)管理在缺乏指南共識的情況下所獲得的效果并不理想，照護(hù)多重慢病患者時， 必須對現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)資源進(jìn)行盤點，結(jié)合患者需要求對現(xiàn)有的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，最大限度地發(fā)揮這些醫(yī)療資源的作用，為患者提供針對性的照護(hù)服務(wù)，提升照護(hù)質(zhì)量。

總結(jié)

共同照護(hù)發(fā)展到個案管理程度，其對多重慢病照護(hù)管理質(zhì)量提升發(fā)揮了重要的作用，疾病管理護(hù)理師的個人能力也隨之得到提升，照護(hù)的整體效果變得越來越理想，隨著照護(hù)體系的完善，糖尿病合并多重慢病管理的效果也會逐步改善。