陳頌賢 李靜

日前，73歲的汪先生因胸痛、憋喘來到我院胸痛中心就診，心電圖提示其為急性前壁心肌梗死。但此時距汪先生發(fā)覺胸痛已達(dá)17個小時，早就錯過120分鐘的最佳搶救時間，其大部分缺血心肌已經(jīng)壞死，生命危在旦夕。考慮到患者年歲較高，如果急診開通血管，其容易因?yàn)槿毖俟嘧p傷而很難渡過之后的心功能不全，如能緊急實(shí)施主動脈球囊反搏（IABP），然后冠脈介入開通血管，還可能獲得一線生機(jī)。與其家屬溝通后，在IABP的保駕護(hù)航下，醫(yī)生迅速為汪先生行冠狀動脈造影術(shù)，開通閉塞血管并置入2枚支架，術(shù)后進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科觀察。4天內(nèi)，患者病情逐步好轉(zhuǎn)，目前各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)危為安！

IABP是一種通過機(jī)械手段，輔助全身血液循環(huán)的技術(shù)——通過動脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端和腎動脈開口上方的降主動脈內(nèi)，在心臟舒張期，氣囊充氣；在心臟收縮期前，氣囊放氣，達(dá)到輔助心臟的作用，從而增加冠狀動脈供血和改善心肌功能。此項(xiàng)技術(shù)適用于：各種原因引起的心臟泵衰竭（如嚴(yán)重冠脈三支病變、大面積心肌梗死、心臟挫傷、重癥病毒性心肌炎、心源性休克等）、急性心肌梗死后發(fā)生的機(jī)械并發(fā)癥、內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛、心肌嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的室性心律失常、進(jìn)展性心肌梗死、圍手術(shù)期對重癥患者的支持和保護(hù)、手術(shù)中產(chǎn)生搏動性血流等。

近些年，隨著IABP適應(yīng)證的擴(kuò)大，其監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的問題也較為突出。因此，加強(qiáng)護(hù)理工作非常重要。下面著重介紹一下主動脈內(nèi)球囊反搏置入后的監(jiān)測及管理。

保證IABP的有效觸發(fā) 嚴(yán)格按照說明書使用，正確掌握儀器的使用方式；IABP置入后每日需拍胸部X線確定導(dǎo)管位置；持續(xù)監(jiān)測反搏效果并每小時記錄，具體監(jiān)測內(nèi)容包括心電圖、血壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量、IABP機(jī)的參數(shù)及波形、組織灌注情況（尿量，乳酸），同時記錄使用血管活性藥物的種類和劑量；在反搏期間如果有報警情況，應(yīng)該立即查找原因，且及時上報給醫(yī)生。

傷口護(hù)理 術(shù)后應(yīng)該遵循無菌操作原則，每日使用安爾碘對導(dǎo)管穿刺部位皮膚消毒，定時更換敷料，對穿刺處有無出現(xiàn)出血以及紅腫等情況進(jìn)行觀察。若是敷料滲濕，應(yīng)該及時替換，以確保皮膚干凈、清潔。若是插管的一側(cè)肢體出現(xiàn)溫度下降以及發(fā)紺的情況，要考慮血管栓塞的可能，應(yīng)該上報給醫(yī)生。

評估雙側(cè)下肢循環(huán) 術(shù)后4小時內(nèi)每小時評估1次雙側(cè)下肢循環(huán)，評估內(nèi)容包括外周脈搏（足背動脈搏動）、溫度、顏色、肌張力、圍度、毛細(xì)血管回流、感覺、觸覺、滲血等情況。24小時后每4小時評估1次?；颊呖稍卺t(yī)護(hù)人員或家屬的協(xié)助下，早期進(jìn)行雙下肢的功能鍛煉。沒有禁忌證的患者可用下肢體療儀進(jìn)行體療或肢體被動活動，每4～6小時1次。

管路管理 患者應(yīng)該絕對臥床休養(yǎng)，床頭抬高應(yīng)小于30°，期間插管的一側(cè)肢體不可屈動，必要的時候使用約束帶對術(shù)側(cè)肢體約束，但可適當(dāng)進(jìn)行肌肉等長收縮活動。于患者的腋中線上放置傳感器（右心房水），小幅度翻身時注意保持身體垂直，避免患肢扭曲，同時密切觀察氣囊是否存在移位，導(dǎo)管有無脫落以及彎曲、移動等情況。

監(jiān)測抗凝效果 普通肝素抗凝監(jiān)測需在置入IABP30分鐘后，每2～3小時檢測1次活化凝血時間或活化部分凝血活酶；穩(wěn)定后每6小時檢測1次，同時監(jiān)測血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶。禁用肝素的患者，遵醫(yī)囑使用其他抗凝方式。