王婉妮

小兒具有脾常不足的生理特點，常因飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當而致脾胃受損。脾胃氣虛多見少氣懶言、頭暈乏力、納食欠佳、溲清便溏等臨床表現，亦有部分患兒出現發(fā)熱不退、納食減退、氣少懶言、納差等臨床表現，此屬脾虛發(fā)熱范疇?！捌⑽冈獨狻薄捌⑽干怠薄盎鹋c元氣不兩立”等理論可完整詮釋脾虛發(fā)熱的病機。

《脾胃論？脾胃虛實傳變論》云：“歷觀諸篇而參考之，則元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！痹獨庵溉梭w天真本原之氣，是生命活動的原動力。胃氣是水谷之氣，水谷入胃，變化精微，行于經，入于脈，水精四布，五經并行，則表現為榮氣、衛(wèi)氣、清氣、陽氣、生發(fā)諸陽上升之氣等，諸氣歸根到底，出之于脾胃之氣，故先天元氣亦依賴于后天脾胃之氣的滋養(yǎng)。

《素問？六微旨大論》云：“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣。”《四圣心源》云：“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉。清濁之間，是謂中氣。中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！薄端貑枺苛⒅即笳摗酚衷疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！睔鈾C升降是自然界的普遍規(guī)律，人的生命活動亦通過臟腑之氣的運動體現，臟腑之氣的升降出入，是人體各臟腑功能活動的根本機理。脾胃五行屬土，土居天地四方之中，脾居人體五臟之間，是人體氣機運轉的樞紐。脾胃一虛，神機化滅則危矣。

脾胃為五臟之本，氣血生化之源，氣機升降之樞。脾胃內傷，不僅可引起元氣失充易衰，也會導致全身臟腑功能的紊亂和衰退，或體內病理產物停滯等變化，并因此產生“陰火”而發(fā)熱。脾胃為元氣之本、升降之樞，脾胃健旺則化生有源、升降有常。脾胃既傷，生化乏源，則元氣不足而生陰火；又或升降失常，清陽不升，濁陰不降，氣血津液郁滯而生陰火。陰火熾盛，亢盛的陰火反又戕害人體元氣。故脾虛發(fā)熱的病機為脾胃虧虛，生化乏源，元氣失養(yǎng)，加之氣機升降失司，清陽不升，濁陰不降，生“陰火”而發(fā)熱，其病理性質屬本虛標實、氣虛火旺。其中“陰火”由中氣不足，氣火關系失調產生，病機多樣，病理表現各異，其中又蘊含了氣血津液代謝的失調。

法隨證立，方隨法出。著眼于“脾胃虧虛、升降失常，陰火內生”3個病理環(huán)節(jié)，以“補中升陽瀉火”為治療大法，并隨陰火所涉具體臟腑的不同加減。組方原則可概括為：辛甘溫藥治本，升陽藥+苦寒藥治標。

甘溫補脾胃主要用人參、白術、黃芪、當歸、甘草之品，此為治本之法。升清陽主要用升麻、柴胡、羌活、獨活、干葛等，一方面可助脾胃升發(fā)清陽，促進脾胃運化，使氣機流通，另一方面風藥能勝濕，有助于濕邪的祛除，濕邪去，氣機通，陰火自然不生。瀉陰火主要用黃連、黃柏、知母、蒼術、澤瀉、半夏等苦寒燥濕、淡滲利濕、苦溫燥濕之藥，為治標之法。瀉陰火不是單純的清熱瀉火，更需要祛除濕濁，苦寒燥濕藥既可苦寒燥濕又可清熱瀉火，更利于瀉降陰火。

患兒此次發(fā)熱，病初先有外感，后因調護不善或脾胃素虛轉為脾虛發(fā)熱。就診時表證已解，由不惡寒及脈不浮可知?；蛞虿≈屑议L喂養(yǎng)不當，或因病久子盜母氣，致脾胃虛弱，運化不及，故見納食減少。脾胃氣虛，升降失司，清陽下陷而生飧泄，故見大便稀溏；發(fā)熱、腹瀉耗氣傷津，故見氣少懶言，口渴多飲；氣陰兩虛故見自汗盜汗、舌苔干、脈細數無力；脾胃氣虛，氣火失調而生“陰火”，故長期發(fā)熱。此處“陰火”當責脾胃，由脾胃氣虛、津傷化燥而成。綜上所述，該患兒發(fā)熱當屬內傷發(fā)熱，證屬脾虛津傷，治當補中升陽瀉火，兼以生津止瀉止渴，方以七味白術散加減。

該方出自《小兒藥證直訣》：“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴燥，但欲飲水，乳食不進，羸瘦困劣，因而失治，變成驚癇，不論陰陽虛實，并宜服。”由四君子湯加木香、藿香、葛根組成。方中白術為君，聯合人參、茯苓、甘草健脾和胃，補益脾氣；藿香歸肺脾經，通調脾肺，和中運脾；木香調理中焦氣機，與藿香合而用之，芳香條達，輕清鼓舞，悅脾助胃，理氣而更行其津液；葛根解熱生津，升發(fā)清陽，鼓舞脾胃清陽之氣上行而止瀉痢、解煩渴。四君子湯與藿香、木香、葛根合用，芳香調暢，悅脾助胃，健脾益氣而行其津液。柴胡、升麻升舉清陽之氣；六神曲消食助運；竹葉清胃生津止渴，地骨皮透熱。生山藥、麥冬養(yǎng)氣陰，生山藥還可固護下關止瀉。全方針對病機而治，清補兼施，補中有瀉而不致壅塞不通，寓瀉于補而不致傷伐脾胃；升降并用，脾氣得升，胃和津運。久熱發(fā)渴者，去木香防其溫燥更傷陰液。

人以脾胃中氣為本，脾胃納運正常則中氣始生，臟腑運化穩(wěn)序。脾胃安則升降出入如常，脾胃亂則升降失序，水谷不化，精微不布，清濁不辨，氣火失調生“陰火”而成脾虛發(fā)熱。治療大法不外健脾升陽瀉火，再結合“陰火”所涉臟腑及病機隨癥加減。又因小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”、“易虛易實，易寒易熱”，不拘何病，處方用藥之時均需固護脾胃之氣及胃中津液，以防戕害脾胃，生化乏源、百病由生。