王婉妮
小兒具有脾常不足的生理特點,常因飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當而致脾胃受損。脾胃氣虛多見少氣懶言、頭暈乏力、納食欠佳、溲清便溏等臨床表現,亦有部分患兒出現發(fā)熱不退、納食減退、氣少懶言、納差等臨床表現,此屬脾虛發(fā)熱范疇?!捌⑽冈獨狻薄捌⑽干怠薄盎鹋c元氣不兩立”等理論可完整詮釋脾虛發(fā)熱的病機。
《脾胃論?脾胃虛實傳變論》云:“歷觀諸篇而參考之,則元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也?!痹獨庵溉梭w天真本原之氣,是生命活動的原動力。胃氣是水谷之氣,水谷入胃,變化精微,行于經,入于脈,水精四布,五經并行,則表現為榮氣、衛(wèi)氣、清氣、陽氣、生發(fā)諸陽上升之氣等,諸氣歸根到底,出之于脾胃之氣,故先天元氣亦依賴于后天脾胃之氣的滋養(yǎng)。
《素問?六微旨大論》云:“氣之升降,天地之更用也……升已而降,降者謂天;降已而升,升者謂地。天氣下降,氣流于地;地氣上升,氣騰于天。故高下相召,升降相因,而變作矣。”《四圣心源》云:“陰陽未判,一氣混茫。氣含陰陽,則有清濁,清則浮升,濁則沉降,自然之性也。升則為陽,降則為陰,陰陽異位,兩儀分焉。清濁之間,是謂中氣。中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也?!薄端貑枺苛⒅即笳摗酚衷疲骸俺鋈霃U則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏?!睔鈾C升降是自然界的普遍規(guī)律,人的生命活動亦通過臟腑之氣的運動體現,臟腑之氣的升降出入,是人體各臟腑功能活動的根本機理。脾胃五行屬土,土居天地四方之中,脾居人體五臟之間,是人體氣機運轉的樞紐。脾胃一虛,神機化滅則危矣。
脾胃為五臟之本,氣血生化之源,氣機升降之樞。脾胃內傷,不僅可引起元氣失充易衰,也會導致全身臟腑功能的紊亂和衰退,或體內病理產物停滯等變化,并因此產生“陰火”而發(fā)熱。脾胃為元氣之本、升降之樞,脾胃健旺則化生有源、升降有常。脾胃既傷,生化乏源,則元氣不足而生陰火;又或升降失常,清陽不升,濁陰不降,氣血津液郁滯而生陰火。陰火熾盛,亢盛的陰火反又戕害人體元氣。故脾虛發(fā)熱的病機為脾胃虧虛,生化乏源,元氣失養(yǎng),加之氣機升降失司,清陽不升,濁陰不降,生“陰火”而發(fā)熱,其病理性質屬本虛標實、氣虛火旺。其中“陰火”由中氣不足,氣火關系失調產生,病機多樣,病理表現各異,其中又蘊含了氣血津液代謝的失調。
法隨證立,方隨法出。著眼于“脾胃虧虛、升降失常,陰火內生”3個病理環(huán)節(jié),以“補中升陽瀉火”為治療大法,并隨陰火所涉具體臟腑的不同加減。組方原則可概括為:辛甘溫藥治本,升陽藥+苦寒藥治標。
甘溫補脾胃主要用人參、白術、黃芪、當歸、甘草之品,此為治本之法。升清陽主要用升麻、柴胡、羌活、獨活、干葛等,一方面可助脾胃升發(fā)清陽,促進脾胃運化,使氣機流通,另一方面風藥能勝濕,有助于濕邪的祛除,濕邪去,氣機通,陰火自然不生。瀉陰火主要用黃連、黃柏、知母、蒼術、澤瀉、半夏等苦寒燥濕、淡滲利濕、苦溫燥濕之藥,為治標之法。瀉陰火不是單純的清熱瀉火,更需要祛除濕濁,苦寒燥濕藥既可苦寒燥濕又可清熱瀉火,更利于瀉降陰火。
患兒此次發(fā)熱,病初先有外感,后因調護不善或脾胃素虛轉為脾虛發(fā)熱。就診時表證已解,由不惡寒及脈不浮可知?;蛞虿≈屑议L喂養(yǎng)不當,或因病久子盜母氣,致脾胃虛弱,運化不及,故見納食減少。脾胃氣虛,升降失司,清陽下陷而生飧泄,故見大便稀溏;發(fā)熱、腹瀉耗氣傷津,故見氣少懶言,口渴多飲;氣陰兩虛故見自汗盜汗、舌苔干、脈細數無力;脾胃氣虛,氣火失調而生“陰火”,故長期發(fā)熱。此處“陰火”當責脾胃,由脾胃氣虛、津傷化燥而成。綜上所述,該患兒發(fā)熱當屬內傷發(fā)熱,證屬脾虛津傷,治當補中升陽瀉火,兼以生津止瀉止渴,方以七味白術散加減。
該方出自《小兒藥證直訣》:“治脾胃久虛,嘔吐泄瀉,頻作不止,精液苦竭,煩渴燥,但欲飲水,乳食不進,羸瘦困劣,因而失治,變成驚癇,不論陰陽虛實,并宜服。”由四君子湯加木香、藿香、葛根組成。方中白術為君,聯合人參、茯苓、甘草健脾和胃,補益脾氣;藿香歸肺脾經,通調脾肺,和中運脾;木香調理中焦氣機,與藿香合而用之,芳香條達,輕清鼓舞,悅脾助胃,理氣而更行其津液;葛根解熱生津,升發(fā)清陽,鼓舞脾胃清陽之氣上行而止瀉痢、解煩渴。四君子湯與藿香、木香、葛根合用,芳香調暢,悅脾助胃,健脾益氣而行其津液。柴胡、升麻升舉清陽之氣;六神曲消食助運;竹葉清胃生津止渴,地骨皮透熱。生山藥、麥冬養(yǎng)氣陰,生山藥還可固護下關止瀉。全方針對病機而治,清補兼施,補中有瀉而不致壅塞不通,寓瀉于補而不致傷伐脾胃;升降并用,脾氣得升,胃和津運。久熱發(fā)渴者,去木香防其溫燥更傷陰液。
人以脾胃中氣為本,脾胃納運正常則中氣始生,臟腑運化穩(wěn)序。脾胃安則升降出入如常,脾胃亂則升降失序,水谷不化,精微不布,清濁不辨,氣火失調生“陰火”而成脾虛發(fā)熱。治療大法不外健脾升陽瀉火,再結合“陰火”所涉臟腑及病機隨癥加減。又因小兒“五臟六腑,成而未全,全而未壯”、“易虛易實,易寒易熱”,不拘何病,處方用藥之時均需固護脾胃之氣及胃中津液,以防戕害脾胃,生化乏源、百病由生。