夏絨 張婷娟 楊鳳云

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病，它包括腦出血、腦梗塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血。全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查研究顯示，腦卒中已經(jīng)躍居中國人群死亡原因的第一位，也是造成成年人殘疾的首位病因。

對于腦卒中所造成的后遺癥，大家聽說比較多的應(yīng)該是偏癱。其實(shí)，還有一種后遺癥的發(fā)生率也很高，達(dá)64%～78%，它就是吞咽障礙。吞咽功能障礙可造成患者營養(yǎng)成分?jǐn)z入不足，易引發(fā)咽下性肺炎甚至窒息。即使是輕度，吞咽功能障礙對患者飲食生活的樂趣、發(fā)音清晰度也有不利影響，對腦卒中的預(yù)后效果影響較大。因此，探索既能減少患者痛苦又能促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的最佳方案很有必要。

現(xiàn)臨床對腦卒中后吞咽障礙的治療方法較多，比如電刺激治療、吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練等，但是這些方法僅僅能夠改善患者的口咽部肌肉和功能。而對眾多卒中后吞咽障礙患者的觀察結(jié)果表明，環(huán)咽肌失弛緩癥才是導(dǎo)致其發(fā)生嚴(yán)重吞咽障礙的主要原因。故想辦法恢復(fù)環(huán)咽肌的功能，才能從根本上解決卒中患者的吞咽障礙問題。據(jù)臨床實(shí)踐結(jié)果顯示，將主動球囊擴(kuò)張術(shù)與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用，可較理想地改善患者的吞咽功能。

球囊擴(kuò)張術(shù)是采用普通導(dǎo)管球囊，經(jīng)鼻孔或口腔插入食管，在食管入口處通過注水或注氣的方式獲得不同大小的擴(kuò)張球囊，通過間歇性牽拉環(huán)咽肌，激活腦干與大腦的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)控，恢復(fù)吞咽功能的治療方法。球囊擴(kuò)張術(shù)可以改善患者的吞咽動作協(xié)調(diào)性，重新建立吞咽反射神經(jīng)通路，在治療吞咽動作不協(xié)調(diào)、吞咽反射延遲和吞咽啟動困難方面也有良好的療效。

在應(yīng)用主動球囊擴(kuò)張術(shù)治療之前，需要先采用VFSS評分法對患者的食管、咽部、口腔和食物殘留情況等進(jìn)行評估，然后根據(jù)評估結(jié)果，在影像動態(tài)監(jiān)測下從基數(shù)開始分級向?qū)Ч芮蚰抑凶⑺?，使其逐漸擴(kuò)張到最大直徑，并在此基礎(chǔ)上停留2～3分鐘。期間要注意，當(dāng)球囊通過環(huán)咽肌狹窄部位時，需要減少阻力，抽空球囊內(nèi)的水，使食管括約肌放松，放松時間控制在3～5分鐘；同時要對水量和推水速度進(jìn)行觀察，根據(jù)患者的反應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)整，以提高治療效果；在將導(dǎo)管送到患者的食管中后，還需要對球囊中心進(jìn)行觀察，對被完全覆蓋的環(huán)咽肌進(jìn)行記錄，標(biāo)記記號，將其作為患者接受下一步治療的主要參考指標(biāo)。主動球囊擴(kuò)張術(shù)一般每天施行1次，每次約半小時，以環(huán)咽肌的球囊容積每天增加0.5～1毫升較為適合。

為了提升主動球囊擴(kuò)張術(shù)的療效，提高患者口咽部肌肉與環(huán)咽肌的協(xié)調(diào)性，降低發(fā)生誤吸的風(fēng)險，保證其對食物的有效攝取，臨床在施行主動球囊擴(kuò)張術(shù)治療的基礎(chǔ)上，會為患者安排常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練治療方法，常用的有門德爾松手法、咽部冷刺激、吞咽口腔操等。

門德爾松手法分兩種情況施行，對于喉部可上抬者，先囑患者進(jìn)行干吞咽數(shù)次，再指導(dǎo)其吞咽時舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒；對于喉上抬無力者，則需先按摩其頸部，然后輕捏上推喉部固定5秒，以促進(jìn)吞咽。

咽部冷刺激法即用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者的軟腭、舌根及咽壁，然后指導(dǎo)其做空吞咽動作。

吞咽口腔操則可由患者自主完成：深呼吸3次（用鼻子吸氣，嘴巴呼氣）；用力咳嗽3次，深吸一口氣，屏住呼吸，再用力咳嗽3次；左右轉(zhuǎn)頭、上下擺頭、上下聳肩各3次，以松弛食管括約肌；用舌頭左右舔唾液腺5次，之后伸出舌頭左右、上下擺動各5次；舌頂上顎，發(fā)出“噠噠噠”的聲音；張口、閉口3次；嘟嘴齜牙3次；縮進(jìn)、鼓起臉頰3次。