何慧麗 張海偉

其中，霧化吸入給藥是一種利用霧化吸入裝置將藥物轉(zhuǎn)變?yōu)闅馊苣z形態(tài)并經(jīng)口腔（或鼻腔）吸入，直接作用于呼吸道和肺的一種給藥方式，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者協(xié)同性要求低，能同時(shí)輔助供氧，并聯(lián)合其他藥物治療，是圍手術(shù)期患者氣道管理的首選給藥方式。

常用藥物3大類

理想的霧化吸入藥物主要在肺部和氣道產(chǎn)生作用，在理化特性上具有“兩短一長(zhǎng)”的特點(diǎn)，即在氣道黏膜表面停留時(shí)間短、血漿半衰期短和局部組織滯留時(shí)間長(zhǎng)。圍手術(shù)期臨床常用的霧化吸入藥物主要有3大類：吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。

1.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）

可抑制氣道炎癥反應(yīng)，對(duì)于氣道應(yīng)激調(diào)控和改善氣道微環(huán)境具有重要的臨床意義。對(duì)于合并發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的手術(shù)患者，推薦在術(shù)前3～7天和術(shù)后3～7天進(jìn)行霧化ICS聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑治療。

目前，國(guó)內(nèi)已上市的ICS有布地奈德、丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。其中，布地奈德是《國(guó)家基本藥物目錄（2018年版）》唯一推薦的霧化ICS，在臨床使用最為廣泛。布地奈德是第二代吸入性不含鹵素的糖皮質(zhì)激素，在氣道的攝取和滯留增加，且全身消除快，具有較高的局部/系統(tǒng)作用比，具有較高的療效和安全性，可用于6個(gè)月以上嬰幼兒、兒童和成人。丙酸氟替卡松霧化吸入溶液僅適用于4～16歲兒童及青少年輕度至中度哮喘急性發(fā)作的治療。丙酸倍氯米松為前體藥物，在體內(nèi)催化酶作用下水解為活性代謝物，但這種催化酶在人體許多組織如肝臟、結(jié)腸、胃、乳腺和腦組織也有表達(dá)，因此其潛在的全身不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)需要警惕。

吸入性糖皮質(zhì)激素常見局部不良反應(yīng)包括口腔念珠菌感染、咽部不適和聲音嘶啞，因此霧化后務(wù)必用清水漱口和口咽部。

2.支氣管擴(kuò)張劑

包括短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）和短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）。

其中，短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）：通過(guò)興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的β2受體而起到擴(kuò)張支氣管、緩解支氣管痙攣的作用。臨床常用的有特布他林、沙丁胺醇。特布他林霧化溶液經(jīng)吸入后在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4～6小時(shí)，主要用于緩解癥狀，按需使用；沙丁胺醇數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)3～6小時(shí)。

短效β2受體激動(dòng)劑一般副反應(yīng)有震顫、心跳加快、皮疹、頭痛、肌肉痙攣、失眠和情緒變化，極罕見的是支氣管痙攣。不良反應(yīng)一般輕微，用藥后1～2周內(nèi)會(huì)自動(dòng)消失。嚴(yán)重的心血管疾病（如缺血性心臟病、快速性心律失?；蛑囟刃牧λソ撸?、未得到控制的甲狀腺功能亢進(jìn)者、未經(jīng)治療的低鉀血癥、糖尿病及易患窄角型青光眼的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)伴有糖尿病的患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。

短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）：通過(guò)與內(nèi)源性膽堿競(jìng)爭(zhēng)靶細(xì)胞上的毒蕈堿受體（M受體）而發(fā)揮舒張支氣管平滑肌并抑制黏液高分泌狀態(tài)作用，且對(duì)大氣道的舒張作用強(qiáng)于對(duì)周圍氣道的作用。目前國(guó)內(nèi)上市的僅有異丙托溴銨及其復(fù)方制劑。一般在15分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4～6小時(shí)。與SABA比較，SAMA起效時(shí)間較慢，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。所以，吸入SABA是喘息急性發(fā)作的一線治療，可迅速改善患者氣流受限狀況。而SAMA一般不單獨(dú)應(yīng)用于喘息發(fā)作的治療，適合于聯(lián)合治療。中度及以上發(fā)作時(shí)，聯(lián)合SABA霧化吸入。

短效膽堿M受體拮抗劑常見不良反應(yīng)為頭痛、惡心和口干。對(duì)有狹角性青光眼傾向、前列腺增生或膀胱癌頸部梗阻的患者應(yīng)慎用。建議霧化吸入時(shí)通過(guò)口腔吸入，如果得不到該裝置，可以使用合適的霧化面罩。特別提醒，有青光眼傾向的患者用藥時(shí)應(yīng)注意保護(hù)眼睛。

研究表明，支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）相比單用支氣管擴(kuò)張劑具有更好的支氣管舒張作用且肺部并發(fā)癥更少。對(duì)于合并發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的手術(shù)患者，推薦圍手術(shù)期支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合ICS應(yīng)用。對(duì)于哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)前可預(yù)防性給予霧化吸入ICS和支氣管擴(kuò)張劑以降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.黏液溶解劑

氣道分泌物較多者使用黏液溶解劑可促進(jìn)患者排出呼吸道內(nèi)黏稠分泌物，減少黏液滯留，改善患者呼吸功能，減輕手術(shù)操作造成肺部的炎癥反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)上市的黏液溶解劑霧化吸入制劑有乙酰半胱氨酸和氨溴索。由于該類藥物液化支氣管內(nèi)的分泌物，并刺激分泌物量增加，用藥期間應(yīng)做體位引流或通過(guò)支氣管內(nèi)吸痰方式將分泌物排出，以避免分泌物潴留阻塞氣道。當(dāng)與鎮(zhèn)咳藥合用時(shí)，可能因咳嗽反射減少而出現(xiàn)分泌物危險(xiǎn)，應(yīng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益后合用。

吸入用乙酰半胱氨酸對(duì)鼻咽和胃腸道有刺激，可出現(xiàn)鼻液溢、胃腸道刺激等。吸入用鹽酸氨溴索的常見不良反應(yīng)包括味覺紊亂、惡心、口腔麻木等。

注意事項(xiàng)別忽略

另外，霧化吸入還有如下事項(xiàng)需要注意：

1.霧化吸入前1小時(shí)不應(yīng)進(jìn)食，注意清潔口腔分泌物和食物殘?jiān)?，以防霧化過(guò)程中氣流刺激引起嘔吐。治療前應(yīng)洗臉、不抹油性面膏，以免藥物吸附在皮膚上。

2.霧化用藥宜先使用支氣管擴(kuò)張劑，再吸入其他藥物，以便增加進(jìn)入支氣管樹的其他藥物的藥量。

3.霧化吸入治療中宜采用舒適的坐位或半臥位，用嘴深吸氣、鼻呼氣方式進(jìn)行深呼吸，使藥液充分達(dá)到支氣管和肺部。使用面罩者，注意勿讓藥液進(jìn)入眼睛。如采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化應(yīng)調(diào)整好氧流量至6～8L/min。若霧化過(guò)程中出現(xiàn)急劇頻繁咳嗽及喘息加重，應(yīng)放緩霧化吸入的速度；若出現(xiàn)震顫、肌肉痙攣、呼吸急促、感到困倦或突然胸痛等不適，要及時(shí)停藥，并通知醫(yī)務(wù)人員。

4.霧化吸入治療后，使用面罩者要及時(shí)漱口、洗臉或用濕毛巾抹干凈口鼻部以下的霧珠，減少藥液對(duì)口咽及面部的刺激。同時(shí)，及時(shí)翻身拍背，使黏附于氣管、支氣管壁上的痰液脫落，促進(jìn)排出。

5.霧化吸入裝置應(yīng)專人專用，每次使用后需及時(shí)消毒并干燥存放，避免污染。對(duì)于機(jī)械通氣的患者，建議霧化治療時(shí)在呼吸機(jī)的吸氣端連接過(guò)濾器，霧化吸入的呼氣端開口放置霧化過(guò)濾器，有助于保護(hù)空氣環(huán)境，避免受藥物等污染。