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【摘要】? 目的? 探討右美托咪定全麻對(duì)糖尿病行下肢手術(shù)患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平的影響。方法? 選取醫(yī)院2018年1月- 2021年9月收治的106例糖尿病行下肢手術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法結(jié)合組間性別、年齡、病程、心功能分級(jí)具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組53例。兩組均使用靜吸復(fù)合麻醉，觀察組在麻醉誘導(dǎo)后使用右美托咪定，對(duì)照組使用等劑量的生理鹽水，兩組均觀察至出院。比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后12h心肌損傷標(biāo)志物、胰島素相關(guān)指標(biāo)及炎性因子水平，術(shù)前和術(shù)后24 h的Toll樣受體4（TLR4）、核因子-κB（NF-κB）、髓樣分化因子88（MyD88）表達(dá)水平。結(jié)果? 相較于術(shù)前，術(shù)后12h兩組血清肌鈣蛋白I、血清磷酸肌酸激酶同工酶、空腹血糖、胰島素、TNF-α、IL-6、IL-1β水平及術(shù)后24h的TLR4、NF-κB、MyD88水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組;兩組術(shù)后12h的血清胰島素敏感指數(shù)水平均降低，但觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 右美托咪定全麻可有效阻礙糖尿病下肢手術(shù)患者機(jī)體炎性因子釋放信號(hào)通路，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低心肌損傷，同時(shí)有利于血糖水平的穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】? 糖尿病;下肢手術(shù);右美托咪定;心肌損傷;腫瘤壞死因子-α;白細(xì)胞介素-6;白細(xì)胞介素-1β

中圖分類(lèi)號(hào)? R614? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）23--03

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，主要表現(xiàn)為血糖升高，可造成微血管病變，易引發(fā)下肢供血不足，肢體破潰和壞疽形成，血流營(yíng)養(yǎng)供給不足難以自行愈合者需手術(shù)治療[1]。臨床上全麻骨科下肢手術(shù)治療可有效去除壞疽組織，療效顯著，但骨科手術(shù)創(chuàng)口較大，失血量較多，對(duì)于糖尿病患者易引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)血糖、醛固酮水平升高，不利于血糖控制，術(shù)中使用止血帶、止血鉗等器械暫時(shí)封閉血管，還易引起缺血再灌注損傷，造成患者心肌損傷[2]。右美托咪定對(duì)腎上腺受體有極高親和力，可產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛效果，無(wú)呼吸抑制，起效迅速，可用于多項(xiàng)手術(shù)麻醉[3]。本研究對(duì)糖尿病下肢手術(shù)患者實(shí)施右美托咪定全麻，探討對(duì)患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平的影響。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2018年1月- 2021年9月收治的106例糖尿病行下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病診斷治療學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②空腹血糖< 7.8mmol/L者，無(wú)血液系統(tǒng)疾病者;③患者及家屬均簽署知情同意書(shū)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)右美托咪定、丙泊酚等麻醉藥物過(guò)敏者;②合并肝、腎等重要器官疾病者;③患有癌癥或處于化療期間者等。在組間性別、年齡、病程、心功能分級(jí)具有可比性的原則下，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組53例。對(duì)照組女性29例，男性24例;年齡56～68歲，平均62.35±3.46歲;病程1～16年，平均8.47±2.42年;心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)29例。觀察組女性23例，男性30例;年齡55～67歲，平均61.78±3.88歲;病程1～17年，平均8.86±2.15年;心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)25例。兩組患者上述資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2? 麻醉方法

兩組患者均建立靜脈通路，給予生命體征監(jiān)測(cè)，使用咪達(dá)唑倫注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：1ml∶5mg）0.03mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1ml∶50μg）0.4μg/kg，依托咪酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10ml∶20mg）0.3mg/kg，注射用苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10mg）0.15mg/kg，靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)成功后行氣管插管通氣，維持二氧化碳分壓（PaCO2）34～45 mmHg。 給予丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：20ml∶0.2g）4～6mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mg）0.2～0.5μg/（kg·min）泵入輸注，吸入用七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120ml）濃度1%～2%吸入，苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.05～0.1mg/kg，間斷靜脈輸注，維持麻醉。術(shù)中抬高患肢5min后，于股骨上1/3處使用自動(dòng)充氣止血帶，阻斷時(shí)間控制在80～110min，壓力控制在250～300mmHg。

1.2.1? 對(duì)照組? 在麻醉誘導(dǎo)后給予等劑量生理鹽水輸注。

1.2.2? 觀察組? 在麻醉誘導(dǎo)后給予1μg/kg鹽酸右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：2ml∶200μg），15min內(nèi)靜脈注射完畢，后以0.5μg/（kg·h）泵入至手術(shù)結(jié)束。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）心肌損傷標(biāo)志物：于術(shù)前和術(shù)后12h抽取兩組患者靜脈血5ml，離心法取血清，離心速度為3000r/min，離心時(shí)間為10min，使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清肌鈣蛋白I（cTnI）水平，使用免疫抑制法I檢測(cè)血清磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MP）水平。

（2）胰島素相關(guān)指標(biāo)：血樣采集及制備方法同上，檢測(cè)血清胰島素、空腹血糖水平，檢測(cè)方法分別為電化學(xué)發(fā)光法和葡萄糖氧化酶法，胰島素敏感指數(shù)（ISI）=1/（空腹血糖×空腹胰島素）。

（3）炎性因子水平：樣本采集及制備方法同上，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平。

（4）Toll樣受體4（TLR4）、核因子-κB（NF-κB）、髓樣分化因子88（MyD88）水平：于術(shù)前和術(shù)后24h采集兩組患者動(dòng)脈血，依據(jù)密度梯度離心法，離心淋巴細(xì)胞分離液，使用瓊脂糖凝膠電泳和半定向技術(shù)測(cè)定TLR4水平，使用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)NF-κB水平，使用熒光定量法測(cè)定MyD88水平。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s ”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較

兩組患者術(shù)前血清cTnI、CK-MP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12h，兩組血清cTnI、CK-MP水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組胰島素相關(guān)指標(biāo)水平比較

兩組患者術(shù)前空腹血糖、胰島素、ISI水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12h，兩組空腹血糖、胰島素水平均升高，血清ISI水平均降低;組間比較，觀察組空腹血糖、胰島素水平低于對(duì)照組，血清ISI水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組炎性因子水平比較

兩組患者術(shù)前血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12h，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4? 兩組TLR4、NF-κB、MyD88表達(dá)水平比較

兩組患者術(shù)前TLR4、NF-κB、MyD88表達(dá)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24h，兩組TLR4、NF-κB、MyD88表達(dá)水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3? 討論

糖尿病是由胰島素產(chǎn)生或利用障礙引起，并以血糖升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，易引起蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)代謝紊亂，常引發(fā)癤、癰、皮膚壞死等感染性疾病。糖尿病患者多因血管病變，血流動(dòng)力較弱，壞疽生成后不易愈合，引起全身炎癥反應(yīng)，經(jīng)久不愈會(huì)造成截肢、敗血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)[5]?；颊咝邢轮中g(shù)造成的創(chuàng)傷易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中夾閉還易引起缺血損傷，誘發(fā)胰島素抵抗，術(shù)后易引發(fā)血糖波動(dòng)。

右美托咪定是α2-腎上腺受體激動(dòng)劑，主要作用于腦干藍(lán)斑部位，可引發(fā)與自然睡眠相似的血流信號(hào)，不產(chǎn)生呼吸抑制，還可改善患者焦慮、抑郁情緒，減輕患者手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)，抑制免疫信號(hào)傳遞，阻礙信號(hào)通路。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12h觀察組患者血清cTnI、CK-MP、空腹血糖、胰島素及術(shù)后24h的TLR4、NF-κB、MyD88表達(dá)水平均低于對(duì)照組，術(shù)后12h的血清ISI水平高于對(duì)照組，提示右美托咪定全麻可有效減少糖尿病行下肢手術(shù)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持血糖水平穩(wěn)定，減輕心肌損傷。TNF-α、IL-6、IL-1β是參與炎癥反應(yīng)的重要因子，多由巨噬細(xì)胞分泌，可與受體結(jié)合破壞溶酶體穩(wěn)定性，引發(fā)細(xì)胞凋亡，在機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)水平會(huì)隨之升高，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，不利于預(yù)后。右美托咪定是一種美托咪定的D-對(duì)映異構(gòu)體，主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，可抑制交感神經(jīng)興奮活動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，主要誘導(dǎo)藍(lán)斑核釋放γ-氨基丁酸，可減少皮質(zhì)投射系統(tǒng)組胺釋放，減輕細(xì)胞損傷，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛，進(jìn)而減少炎性遞質(zhì)的釋放，抑制炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12h觀察組患者血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平低于對(duì)照組，提示右美托咪定全麻可有效抑制糖尿病行下肢手術(shù)患者機(jī)體促炎因子表達(dá)，減輕炎性損傷，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上，右美托咪定全麻可有效阻礙糖尿病下肢手術(shù)患者機(jī)體炎性因子釋放信號(hào)通路，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低心肌損傷程度，同時(shí)有利于血糖水平的穩(wěn)定。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2022-03-08收稿]

作者單位：435000? 湖北省黃石市陽(yáng)新縣人民醫(yī)院麻醉科（陳全福） 黃石市陽(yáng)新縣人民醫(yī)院骨二科（余龍君）

*通訊作者