周友梅

摘要：目的 探討肝硬化患者行內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（EVL）的最佳時間。方法 選擇2020年6月至2021年8月在我院治療的肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血（EVB）患者100例，根據手術方法不同分為A組、B組各50例。所有患者入院12 h內行急診EVL治療，其中A組患者間隔28 d再行EVL治療，B組患者間隔14d再行EVL治療。比較兩組治療效果、門靜脈血流參數、再出血發(fā)生率及EVL相關不良事件發(fā)生情況。結果 兩組治療總有效率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組間治療前后門靜脈血流參數指標相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與同組治療前相比，兩組治療后門靜脈血流參數均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組再出血率、吞咽困難/疼痛、胸骨后疼痛、胸悶、食管狹窄等發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組EVL后潰瘍發(fā)生率為8.00%（4/50）低于B組的32.00%（16/50），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 肝硬化伴EVB患者行EVL治療效果較好，可預防再出血發(fā)生，改善患者門靜脈血流參數，間隔28 d和間隔14 d再行EVL的效果相當，但間隔14 d再行EVL的患者術后潰瘍的發(fā)生率更高。

關鍵詞：肝硬化;食管靜脈曲張破裂出血;內鏡;食管靜脈曲張?zhí)自g;最佳時間

肝硬化為臨床常見疾病，臨床特征為肝組織出現彌漫性纖維組織增生，形成假小葉及再生結節(jié)，是一種慢性肝臟疾病，發(fā)病早期不會造成明顯影響，但隨著病情進展，患者可能出現門脈高壓，損害肝功能，威脅患者生命安全[1]。門脈高壓可造成胃底食管下段側支循環(huán)開放，胃底靜脈曲張，嚴重者甚至破裂出血，是肝硬化較為嚴重的并發(fā)癥，致死率較高[2]。一旦發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血（EVB）應立即采取干預措施，既往多采用血管收縮劑或手術療法等進行干預，雖能起到止血效果，但作用有限。隨著內鏡技術快速發(fā)展，內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（EVL）在EVB治療中得到廣泛應用，對曲張靜脈血流有較好的阻斷作用[3]。EVL應用優(yōu)勢突出，治療效果備受臨床醫(yī)師及患者認可，但對于該術式治療肝硬化患者的間隔時間仍存在一定爭議[4]。鑒于此，本研究旨在探討肝硬化伴EVB患者行EVL的最佳時間?，F報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后，選擇2020年6月至2021年8月在我院治療的100例肝硬化伴EVB患者，根據手術方法不同分為A組、B組各50例。A組男29例，女21例;年齡23～76歲，平均年齡（53.95±7.24）歲;體重42～87kg，平均體重（66.31±4.37）kg;肝功能分級：A級14例，B級19例，C級17例;靜脈曲張程度：中度31例，重度19例。B組男30例，女20例;年齡22～78歲，平均年齡（54.37±7.55）歲;體重41～88kg，平均體重（66.69±4.81）kg;肝功能分級：A級12例，B級20例，C級18例;靜脈曲張程度：中度33例，重度17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：（1）年齡>18歲;（2）經臨床檢查確診為肝硬化，且伴有門脈高壓癥;（3）經內鏡確診為EVB;（4）既往無內鏡手術治療史。排除標準：（1）存在EVL治療禁忌證;（2）拒簽知情同意書;（3）伴有惡性病變或臟器功能衰竭;（4）合并胃十二指腸潰瘍、胃底靜脈曲張;（5）經第1次EVL治療無效，需更換治療方案;（6）伴有認知功能障礙或精神疾病;（7）入院后2 d內死亡或同時參與其他研究。

1.3 方法

所有患者入院12 h內行急診EVL治療，其中A組患者間隔28 d再行EVL治療，B組患者間隔14 d再行EVL治療。EVL操作步驟：術前禁食8 h，置入內鏡（日本OLYMPUS公司，GIF-Q260 J型）探查食管、胃、十二指腸等情況，尋找病變位置，在內鏡前端安裝套扎器，確定結扎順序及部位，自胃食管交界處選擇曲張程度最重、紅色征最明顯的靜脈進行套扎，遵循由遠到近的原則，邊結扎邊退鏡，進行密集多點結扎，食管下段5 cm內可見曲張靜脈均在結扎范圍內，確保治療徹底。

1.4 觀察指標

（1）治療效果判定標準：治療后，患者黑便、嘔血等癥狀消失，未出現明顯并發(fā)癥，經胃鏡檢查示胃食管交界線以上5 cm范圍內食管無曲張靜脈，為治愈;治療后，患者黑便、嘔血等癥狀顯著改善或基本消失，患者出現輕微并發(fā)癥，經干預后緩解，靜脈曲張明顯變癟、變細，無明顯紅色征，僅殘留少數不連續(xù)靜脈段，為有效;未達到上述標準，為無效。總有效率=治愈率+有效率。（2）比較兩組治療前后門靜脈血流參數。使用多普勒超聲顯像儀檢測門靜脈內徑、血流速度、脾靜脈內徑和血流量。（3）記錄再出血發(fā)生率及EVL相關不良事件發(fā)生率。再出血判定標準：隨訪3個月，隨訪期間患者再次出現黑便、嘔血等癥狀，經內鏡檢查確診為再次出血。EVL相關不良事件包括吞咽困難/疼痛、胸骨后疼痛、胸悶、食管狹窄及EVL后潰瘍。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS1.0統(tǒng)計學軟件分析數據，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，用t檢驗;計數資料以%表示，采用χ²檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組治療效果比較

A組治愈32例、有效16例、無效2例，總有效率為96.00%。B組治愈31例、有效15例、無效2例，總有效率為92.00%。兩組治療總有效率相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ²=0.177，P>0.05）。

2.2 兩組門靜脈血流參數比較

A組治療前門靜脈內徑為（13.87±1.55）mm，血流速度為（28.37±2.62）m/s，脾靜脈內徑為（11.49±1.22）mm，血流量為（25.71±3.19）ml/s;B組治療前門靜脈內徑為（13.71±1.58）mm，血流速度為（28.49±2.58）m/s，脾靜脈內徑為（11.33±1.19）mm，血流量為（28.49±2.58） ml/s。兩組治療前門靜脈內徑、血流速度、脾靜脈內徑、血流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組治療后門靜脈內徑為（12.26±1.28）mm，血流速度為（25.29±2.18）m/s，脾靜脈內徑為（10.07±1.06）mm，血流量為（18.46±2.35）ml/s;B組治療后門靜脈內徑為（12.31±1.46）mm，血流速度為（25.14±2.12）m/s，脾靜脈內徑為（10.11±1.02）mm，血流量為（18.32±2.41）ml/s。與同組治療前相比，兩組治療后門靜脈血流參數均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但組內比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組預后情況比較

A組再出血5例，B組再出血7例，A組出血率10.00%與B組14.00%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組出現吞咽困難/疼痛1例、胸骨后疼痛4例、胸悶3例、食管狹窄4例、EVL后潰瘍4例，B組出現吞咽困難/疼痛3例、胸骨后疼痛2例、胸悶5例、食管狹窄1例、EVL后潰瘍16例，兩組吞咽困難/疼痛、胸骨后疼痛、胸悶、食管狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但A組EVL后潰瘍發(fā)生率為8.00%（4/50）低于B組的32.00%（16/50）。

3討論

隨著醫(yī)學技術快速發(fā)展，臨床治療EVB的方法層出不窮，止血徹底，成功率高，但治療后易再次出血，而反復出血的病死率高達80%左右[5]。EVB經治療后，1～2年的再出血率為60%，而治療難度遠高于初次發(fā)病，導致再出血病死率較高，約為33%左右，積極預防再出血是改善患者預后的關鍵[6]。目前，臨床多通過二級預防積極治療EVB，可減輕曲張靜脈，避免或減少再出血，從而降低患者死亡風險，臨床應用效果確切。

目前，臨床治療EVB以內鏡止血效果最佳，已成為臨床首選，通過套扎阻斷靜脈血流，血管因缺少血氧供給形成血栓，從而獲得理想的止血效果[7]。EVL治療EVB具有操作簡單、安全高效等優(yōu)勢，能夠較好地止血，為預防再出血，達到根治的效果，會多次重復進行EVL治療[8]。2016年6月發(fā)布的相關指南中明確指出，EVL首次套扎治療后可于2～4周后進行第2次套扎治療，重復進行套扎操作，直至靜脈曲張消失[9]。但關于EVL治療間隔時間并未達成共識，間隔多久為最佳時間仍存在較大爭議。國外相關研究顯示，專家建議1～2周即可再次進行EVL治療[10]。國外患者健康意識強，依從性較好，患者病情可維持在穩(wěn)定狀態(tài)，且營養(yǎng)狀態(tài)好，間隔1～2周便可基本恢復，可進行下次EVL治療。但并不適用于我國患者，我國患者普遍就診時已處于重癥狀態(tài)，病情更加復雜，伴明顯肝功能損傷，且營養(yǎng)狀態(tài)較差，若短時間內重復進行EVL治療，會出現多處活動期潰瘍，往往需要針對潰瘍展開治療，待潰瘍愈合后才可再次實施EVL治療。本研究結果顯示，兩組治療總有效率、門靜脈血流參數改善情況、再出血發(fā)生率及吞咽困難/疼痛、胸骨后疼痛、胸悶、食管狹窄等發(fā)生率比較未見明顯差異，但A組EVL后潰瘍發(fā)生率為8.00%（4/50）低于B組的32.00%（16/50），表明肝硬化伴EVB患者行EVL治療效果較好，可預防再出血發(fā)生，改善患者門靜脈血流參數，間隔28 d和間隔14 d再行EVL的方式效果相當，但間隔14 d再行EVL的患者術后潰瘍的發(fā)生率更高。本次研究對肝硬化伴EVB患者行EVL的間隔時間分別為28 d和14 d，不同間隔時間治療效果相當，臨床應對患者進行長期隨訪，視患者實際情況合理調整間隔時間，并積極治療原發(fā)疾病，使臨床治療更具針對性，從而選擇最佳的治療方案。

綜上所述，肝硬化伴EVB患者行EVL治療效果較好，可預防再出血發(fā)生，改善患者門靜脈血流參數，間隔28 d和間隔14 d再行EVL兩種治療方式效果相當，但間隔14 d再行EVL的患者術后潰瘍的發(fā)生率更高。

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