杜學(xué)杰　韓英

桂枝湯被譽(yù)為“群方之祖”，是中醫(yī)學(xué)子學(xué)中醫(yī)最開始接觸的方劑，現(xiàn)在臨床也有桂枝湯的應(yīng)用機(jī)會(huì)。以下是在濰坊市老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師韓英副主任醫(yī)師的悉心指導(dǎo)下的桂枝湯學(xué)習(xí)與應(yīng)用。

醫(yī)案

十年前，遇到一位胃氣上逆的成年男性，當(dāng)時(shí)無法確定到底是何證？丁香柿蒂湯？旋覆花湯？四逆湯……最后開出兩個(gè)處方，其中一方是四川盧火神的四逆法，另一方是桂枝法，患者服后病解。始信《四庫全書》提要之言“得仲景一知半解，皆可以起死回生”。后來請(qǐng)教山東省基層名老中醫(yī)譚宏良主治醫(yī)師后方知桂枝湯原文“鼻鳴干嘔”早有提示。

老師年輕時(shí)觸冒風(fēng)雨運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月后引起全身皮膚翕翕熱痛，懷疑為風(fēng)濕或類風(fēng)濕或抑郁，后仔細(xì)診斷，服用桂枝湯而痊愈。

郝萬山老師的病案：女性患者，43歲，身高180 cm以上，體重90 kg，運(yùn)動(dòng)員退役。全身疼痛，沉重17年。一點(diǎn)勁兒沒有，什么都不能干。坐月子生氣后引起。不是風(fēng)濕，不是類風(fēng)濕，不是痛風(fēng)，醫(yī)院診斷為神經(jīng)官能癥或精神抑郁。平素惡寒，自覺發(fā)熱而溫度計(jì)量著體溫不高，情緒低落不高興，思維遲鈍，動(dòng)作緩慢，開冰箱冷氣吹到骨頭節(jié)里面。處桂枝湯方，服用3個(gè)月基本好了，服用半年痊愈。

四川盧崇漢教授治療抗生素?zé)o效的淋巴壞死的117天高熱證，以“微惡風(fēng)寒”考慮桂枝湯加減，處方：桂枝尖20 g、炙甘草5 g、生姜30 g、葛根15 g、法半夏20 g、蒼術(shù)15 g、陳皮15 g、白芷15 g、石菖蒲20 g。

患者平素?zé)?9.7℃～39.8℃就用退燒藥降至38.5℃～38.6℃，服用上藥不到1劑，當(dāng)晚體溫升到41.7℃，且用退燒藥也退不了燒。盧教授讓患者繼續(xù)服完2劑藥，爭(zhēng)取1 d吃完2劑藥。天明前服藥5次而出汗，原來出的是水汗，服桂枝湯后是黃汗，沾手，體溫降至37℃。服用到第2天晚上體溫36.5℃，不再發(fā)燒。服用2周后淋巴結(jié)消退，血象正常，體溫正常。

《傷寒論》原文解讀

12條：太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā);陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

本條“陽浮而陰弱”提示了桂枝湯的脈證特點(diǎn)，陳建國主任認(rèn)為，具體脈證是左側(cè)寸部脈浮緩有力，左側(cè)尺部脈較正常脈力度稍弱。病機(jī)及常見表現(xiàn)為平素氣血相對(duì)虛弱之人，遇有風(fēng)寒外邪侵襲，反應(yīng)性地從人體內(nèi)部調(diào)動(dòng)氣血來到體表抗邪，當(dāng)正氣抗邪于表以攻邪外出戰(zhàn)斗激烈故而發(fā)熱;邪欲入內(nèi)，人體的營氣偏弱不能將邪排出皮膚腠理而汗出，習(xí)稱這種汗為“病汗”。怕冷的時(shí)候嗇嗇惡寒，畏寒蜷縮;遇到點(diǎn)微風(fēng)就哆嗦，就像有時(shí)剛游泳或洗澡后沒有擦干怕見到風(fēng)一樣，可能引起身癢或身痛或寒戰(zhàn)，這種痛癢或寒戰(zhàn)的毛孔一般是開放而不閉塞的;如同禽類，如雞孵化小雞時(shí)合著羽毛來提升溫度一樣的發(fā)熱，提示這是皮膚腠理發(fā)熱而非人體里面發(fā)熱;正氣欲攻邪外出，可能引起鼻鳴有聲，鼻塞不暢通或清涕，如果胃氣上沖攻邪外出可出現(xiàn)干嘔或者肚子里有氣上沖的表現(xiàn)，或者有時(shí)見微風(fēng)吹或空調(diào)吹就胃痛或肚子疼。臨床見到上述表現(xiàn)時(shí)是用桂枝湯為主要方劑來治療，服過桂枝湯后的汗是正氣充足了，抗擊邪氣外出而出汗，進(jìn)而痊愈，這種出汗習(xí)稱“藥汗”。大家可以結(jié)合自己感冒時(shí)的表現(xiàn)來體會(huì)桂枝湯的臨床表現(xiàn)。

13條：太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。

湖南中醫(yī)藥大學(xué)彭堅(jiān)教授認(rèn)為13條中的“頭痛發(fā)熱汗出惡風(fēng)”四種癥狀，是得病后機(jī)體發(fā)出的四種信息，仲景分析歸納后，抽象為風(fēng)寒表虛證，而后用桂枝湯治療。桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗信息組在輸入患者體內(nèi)后，使原來的頭痛發(fā)熱汗出惡風(fēng)癥狀信息迅速消失。清代柯琴稱“頭痛發(fā)熱汗出惡風(fēng)”四種癥狀為“桂枝湯證”。

桂枝湯的組成：桂枝9～15 g、炒白芍9～15 g、甘草6～10 g、生姜9～15 g、大棗3或4枚（掰開）。藥食同源，桂枝、甘草、生姜、大棗都是常用調(diào)料或香料，或是常用食品，有調(diào)胃健脾和中州的效果。桂枝湯方味道辣酸甜，口感不難喝。

配伍與作用：桂枝、生姜同用發(fā)表解肌，芍藥收斂營氣，甘草、大棗補(bǔ)中虛。五藥合用共同起到調(diào)和營衛(wèi)（氣血），燮理陰陽的作用。.

煎服方法：加水1400 ml，水沸騰后繼續(xù)小火煮到剩600 ml。去掉藥渣滓，放到溫偏熱的時(shí)候喝200 ml。

護(hù)理：啜熱稀粥，溫覆取汗，見效停藥，不效續(xù)服。臨床應(yīng)當(dāng)十分注意感冒風(fēng)寒后服藥的護(hù)理指導(dǎo)，由于桂枝湯雖然能夠發(fā)汗，但是力量相較于麻黃湯要弱一些，并且人體出汗津液已經(jīng)不足，需要服桂枝湯后過一小會(huì)兒再小口連續(xù)喝熱稀粥來幫助胃陽繼續(xù)提升正氣的力量，蓄積能量，鼓舞衛(wèi)陽奮起抗邪外出而汗出表解。有時(shí)僅靠喝粥力量還不夠，患者又有怕冷的表現(xiàn)，大夫有時(shí)會(huì)告訴患者，溫覆厚衣棉被臥床休息2 h左右來捂汗以達(dá)到攻邪外出而痊愈的目的。出汗標(biāo)準(zhǔn)是以全身包括手腳都持續(xù)一段時(shí)間的微微似汗出的療效最好，這樣才能讓汗出透，達(dá)到汗出、熱退、脈靜、身涼的效果。如果藥后像水一樣不斷的大汗淋漓，那么還是不能祛除外邪，此汗出的標(biāo)準(zhǔn)具有普遍意義。如果說喝了桂枝湯200ml之后，又喝了熱稀粥200ml以上，汗出痊愈，那么就停止繼續(xù)服藥，防止過劑傷正。如果喝一次無汗，繼續(xù)服用仍無汗，那么第三次服用的時(shí)候就要縮短服藥時(shí)間，半天內(nèi)把一劑藥物都喝完。如果病重而喝一劑汗出后，須晝夜連續(xù)給藥，一直可以服2～3劑。

陳修園《長(zhǎng)沙方歌括》用簡(jiǎn)潔的方歌形式概括了桂枝湯的常見癥狀、劑量及服藥后的護(hù)理等，熟讀記誦可便于有恙疾時(shí)應(yīng)用。

頭痛項(xiàng)強(qiáng)汗憎風(fēng)，桂芍生姜三兩同，

棗十二枚草二兩，發(fā)汗還借粥之功。

桂枝湯方證的鑒別

麻黃湯：脈浮緊，無汗，為太陽傷寒表實(shí)證。麻黃湯脈陰陽俱緊，桂枝湯相比松軟，陽浮而陰弱且有汗出，以資鑒別。

白虎加人參湯：共同點(diǎn)是都有汗出，但白虎加人參湯的患者惡熱，僅有后背微惡風(fēng)寒且一陣就過去了。白虎加人參湯證之人能夠喝涼水而不難受，桂枝湯證的人冷風(fēng)吹都難受，喝涼水更難受。具體每個(gè)人的體質(zhì)不同，兩者鑒別也提示坐月子時(shí)該通風(fēng)的時(shí)候也要通風(fēng)。

四逆湯，原文91條翻譯：患者感冒，醫(yī)生用苦寒下法治療后出現(xiàn)拉肚子，瀉下清稀不止，身體機(jī)能沉衰而又身體疼痛的表現(xiàn)，急需服用四逆湯以治療下焦腎臟里部的虛寒證;服過四逆湯大便正常且身體精氣神恢復(fù)了之后，還有表證未痊愈的身體疼痛或困乏的表現(xiàn)，急當(dāng)用桂枝湯來治療表證。

桂枝湯禁忌證

太陽表寒證：宋本《傷寒論》17條太陽表寒證，無汗且脈浮緊用麻黃湯。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)者：18條舉例嗜酒之人，濕熱蘊(yùn)郁中焦阻遏營衛(wèi)氣血而見煩熱，多汗，周身酸楚，頭痛等類似太陽中風(fēng)的表現(xiàn)，誤用辛溫甘的桂枝湯則助熱增濕。

毒熱壅盛者：19條素體熱毒壅盛的內(nèi)癰，吐出膿血，見到發(fā)熱、汗出、身痛等類似太陽中風(fēng)的表現(xiàn)，誤用桂枝湯，發(fā)汗傷津，辛溫助熱，必然導(dǎo)致病情惡化。《傷寒例》“桂枝下咽陽盛則斃”正是此意。推而廣之，凡溫?zé)岵∽C忌用桂枝湯。

少陰寒化證：92條病，發(fā)熱、頭痛、身體疼痛似太陽病，而尺脈反沉，為里虛寒證，用四逆湯。脈沉與桂枝湯鑒別。