成曉鳳　馬娜娜

子宮頸癌、卵巢惡性腫瘤及子宮內(nèi)膜癌為婦科常見三大惡性腫瘤，目前發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢，保留生育功能治療越來越受重視。臨床工作者需熟練掌握婦科惡性腫瘤保留生育功能治療核心，熟悉治療流程，了解治療適應(yīng)證，保留女性生育功能。

子宮頸癌

子宮頸癌屬于發(fā)展中國家女性第二常見惡性腫瘤，亦屬于發(fā)達(dá)國家第七常見惡性腫瘤，超過25%子宮頸癌患者年齡在40歲以下，未生育女性患病率亦有所提升，部分年輕子宮頸癌患者在患病初期階段被確診，完全治愈率較高。為保留年輕、有生育需求患者的生育功能，臨床對(duì)育齡期初期子宮頸癌實(shí)施保留生育功能手術(shù)治療措施。目前，廣泛性宮頸切除術(shù)、單純性宮頸切除術(shù)及新輔助化療等均為臨床常用術(shù)式。

廣泛性宮頸切除術(shù)

目前，臨床有經(jīng)陰道宮頸切除術(shù)（VRT）、經(jīng)腹宮頸切除術(shù)（ART）、腹腔鏡宮頸切除術(shù)（LRT）及機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸切除術(shù)（RRT）4種不同術(shù)式。其中，VRT是一種安全、能保留早期年輕患者生育能力，對(duì)腫瘤直徑<2 cm患者應(yīng)用較為理想，該治療措施能夠經(jīng)陰道操作，對(duì)機(jī)體盆腔組織臟器損傷較小，但術(shù)野暴露差，可能因?qū)m旁組織切除不足加大臨床復(fù)發(fā)率;ART術(shù)野暴露充足，能更好地切除宮旁組織，但對(duì)機(jī)體損傷較大;LRT與RRT能夠綜合VRT與ART優(yōu)勢，故臨床多應(yīng)用在Ⅰb1期患者保守手術(shù)治療中。

單純性宮頸切除術(shù)

2022年NCCN指南中指出，針對(duì)早期微浸潤（FIGOⅠa1期無淋巴脈管間隙浸潤患者，臨床可選取錐切治療;針對(duì)Ⅰa1期、有脈管浸潤患者，若錐切周圍呈現(xiàn)陰性，亦可運(yùn)用腹腔鏡盆腔前哨淋巴結(jié)切除或淋巴清掃術(shù);針對(duì)有保留生育功能需求Ⅰa2期患者，只有確保切除周圍呈現(xiàn)陰性、盆腔淋巴清掃或前哨淋巴結(jié)切除均呈現(xiàn)陰性時(shí)，方可實(shí)施錐切活檢再查看。與傳統(tǒng)根治術(shù)相比，單純性宮頸切除術(shù)并不影響Ⅰa期子宮頸癌患者復(fù)發(fā)率與生存率。

新輔助化療

新輔助化療能清除腫瘤微轉(zhuǎn)移灶、降低陽性淋巴結(jié)數(shù)目以及縮小腫瘤直徑，針對(duì)腫瘤直徑較大或深間質(zhì)浸潤，且具有保留生育功能需求早期患者，新輔助化療為最佳選擇，可為部分無法實(shí)施保留生育功能手術(shù)治療患者提供生育機(jī)會(huì)，且短期不影響腫瘤預(yù)后及妊娠結(jié)局。

卵巢惡性腫瘤

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤（MOGCT）

卵巢惡性腫瘤患者中，有5%為MOGCT，常發(fā)生在年輕女性中，MOGCT早期患者治愈率接近100%，晚期患者治愈率為75%。2014年《婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南》指出，鑒于MOGCT具有高發(fā)于單側(cè)與化療敏感等特征，所有期別患者均可實(shí)施患側(cè)附件切除術(shù)，有助于保留未侵犯子宮與對(duì)側(cè)卵巢。除Ⅰa1期無性細(xì)胞瘤與未成熟畸胎瘤外，其他MOGCT患者需術(shù)后輔助化療，建議運(yùn)用順鉑+依托泊苷+博來霉素/順鉑+長春新堿+博來霉素方案，但化療時(shí)需注意保護(hù)卵巢功能。

卵巢上皮性癌（EOC）

與生殖細(xì)胞、低度惡性潛在腫瘤不同，EOC很少發(fā)生在育齡女性中，僅有7%～8%的Ⅰ期癌癥發(fā)生在35歲以下女性中，實(shí)施保留生育功能手術(shù)治療的Ⅰ期EOC患者，其5、10年生存率分別為98%、93%，G1、G2級(jí)腫瘤細(xì)胞患者無瘤生存率及生存率顯著高于G3級(jí)腫瘤或透明細(xì)胞癌患者。針對(duì)透明細(xì)胞癌及處于Ⅰa期或G3級(jí)腫瘤高?；颊?，最佳治療方案仍存在爭議，保留生育功能手術(shù)能夠安全地應(yīng)用在G1、G2級(jí)Ⅰ期EOC育齡患者。

卵巢交界性腫瘤（BOT）

具有惡性腫瘤組織學(xué)特征、但無顯著間質(zhì)浸潤的BOT患者占全部卵巢腫瘤的10%～15%，且多為年輕女性。超50%發(fā)生在40歲以下，其中70%確診為Ⅰ期病變，即使是晚期發(fā)現(xiàn)的BOT，其仍具有較為理想的預(yù)后效果。BOT患者5、10年生存率依次為95%、93%，其中有5%～8%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，2%患者進(jìn)展為侵襲性BOT，且BOT致死率較低。因此，對(duì)有生育需求育齡的患者，保留生育功能手術(shù)為首選措施，其中單側(cè)腫瘤剔除術(shù)、單側(cè)附件切除術(shù)、雙側(cè)腫瘤剔除術(shù)（BOC）及單側(cè)附件切除術(shù)聯(lián)合對(duì)側(cè)腫瘤剔除術(shù)（UAC）為臨床常用術(shù)式。此外，BOT易復(fù)發(fā)，對(duì)于強(qiáng)烈要求保留生育功能的患者需充分評(píng)估其腫瘤特性、做好術(shù)前告知、合理選取術(shù)式，并在術(shù)后實(shí)施規(guī)范性隨訪，對(duì)無須化療的早期BOT患者鼓勵(lì)及早完成妊娠，必要時(shí)可借助輔助生殖技術(shù)助孕。

子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌患病率位于婦科惡性腫瘤第2位，多發(fā)于絕經(jīng)后女性，但仍有3%～14%發(fā)生在40歲以下育齡女性，其中80%以上未生育或仍有生育意愿，如何保留年輕子宮內(nèi)膜癌患者生育功能是當(dāng)前婦科臨床亟待解決的問題。治療方案包含藥物與手術(shù)，藥物主要是持續(xù)孕激素，包含醋酸甲羥孕酮（MPA）、醋酸甲地孕酮（MA）及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），手術(shù)治療為宮腔鏡病灶切除聯(lián)合孕激素治療。

藥物治療

孕激素可有效治療子宮內(nèi)膜癌，完全溶解率高達(dá)50%～88%，且復(fù)發(fā)率達(dá)20%～35%。MPA與MA均為經(jīng)典藥物，相較于口服孕激素，LNG-IUS宮內(nèi)激素濃度高，不良反應(yīng)較小，能同時(shí)治療其他激素類疾病，取出后不影響生育功能。針對(duì)運(yùn)用激素治療完全緩解后復(fù)發(fā)的患者，依據(jù)其需求仍可繼續(xù)運(yùn)用激素治療，完全溶解率仍可達(dá)較高水平。針對(duì)初次運(yùn)用激素治療緩解的患者，應(yīng)盡快完成妊娠。若復(fù)發(fā)雖可再次激素治療，但平衡患者自身健康與生育需求為臨床醫(yī)師首要考慮任務(wù)，要適時(shí)實(shí)施根治性手術(shù)治療。

手術(shù)治療

宮腔鏡下病灶切除聯(lián)合孕激素治療能在鏡下切除病灶，縮小腫瘤體積，降低激素用量。但宮腔操作極易損害子宮內(nèi)膜，孕激素會(huì)延長切口愈合時(shí)間，加大宮腔粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)妊娠存在一定影響。此外，宮腔鏡操作時(shí)膨?qū)m壓力是否會(huì)增加腫瘤細(xì)胞逆行擴(kuò)散至腹膜尚存爭議。雖然該種治療措施相對(duì)安全，但術(shù)前充分評(píng)估與有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作是必要的，能極大程度上降低手術(shù)對(duì)生育功能的不良影響，除G1級(jí)患者，G2級(jí)患者亦可實(shí)施保留生育功能治療。

結(jié)論

隨醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文科學(xué)持續(xù)發(fā)展及進(jìn)步，婦科惡性腫瘤保留生育功能治療適用范圍逐漸增加，治療理論及方案亦持續(xù)完善，治療效果持續(xù)改良及保留生育功能成功范例不斷增加。但若能夠做到早期診斷、早期治療，及正確認(rèn)識(shí)癌前病變，能科學(xué)改善預(yù)后質(zhì)量，這始終為臨床工作者關(guān)注重點(diǎn)。