沈美林 馬佳偉 馬志強(qiáng) 馬小華 王治中

【摘要】目的：分析1例氫溴酸右美沙芬糖漿過量服用致幼童中毒的病例，提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高診療氫溴酸右美沙芬中毒的能力。方法：分析1例誤服氫溴酸右美沙芬糖漿致幼童中毒病例的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療經(jīng)過，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：既往身體健康的1名3歲6個月女童，一次性誤服氫溴酸右美沙芬糖漿50mL，服用后即出現(xiàn)惡心、嘔吐3次，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每次量中等，患兒哭鬧不安，隨后嗜睡，查體嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射靈敏，心肺腹陰性，腦膜刺激征陰性，病理征陰性。急診查腎功、電解質(zhì)、血糖無異常，CRP及PCT在正常范圍，經(jīng)洗胃、輸液促進(jìn)排泄對癥治療，次日患兒神志清楚，精神反應(yīng)好，無惡心及嘔吐，出院1周隨訪患兒無異常。結(jié)論：氫溴酸右美沙芬糖漿作為中樞性鎮(zhèn)咳藥，治療劑量在成人及兒童中使用是安全的，但過量服用可致中毒，累及神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、嗜睡、呼吸抑制，也有患兒表現(xiàn)為胡言亂語、興奮不安等精神癥狀，也可出現(xiàn)胃腸道癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，也有部分患兒出現(xiàn)心血管癥狀，表現(xiàn)為心律失常等，早期洗胃、輸液促進(jìn)毒物排泄治療效果良好，嗜睡、呼吸抑制的患兒可使用納洛酮，效果良好。

【關(guān)鍵詞】氫溴酸右美沙芬；兒童；藥物中毒

A case of overdose of Dextromethorphan hydrobromide syrup poisoning in a young child

SHEN Meilin， MA Jiawei， MA Zhiqiang， MA Xiaohua， WANG Zhizhong Linxia Peoples Hospital of Gansu Province， Linxia， Gansu 731100， China

【Abstract】Objective To analyze a case of dextromethorphan hydrobromide poisoning caused by overdose of dextromethorphan syrup in young children， so as to improve the understanding of the disease， accumulate clinical experience and improve the ability of diagnosis and treatment of dextromethorphan hydrobromide poisoning. Methods The clinical characteristics， laboratory examination， diagnosis and treatment of a case of poisoning caused by dextromethorphan hydrobromide syrup in young children were analyzed and the experience was summarized. The results of Always healthy girl 1， 3， 6 months， a one-time mistake dextromethorphan hydrobromide syrup 50 mL， namely， nausea， vomiting after taking 3 times， the spurting， vomit for gastric contents， quantity of each medium， the child crying， then lethargy， body drowsiness， such large bilateral pupil diameter of about 3 mm， light reflex sensitivity， cardiopulmonary abdominal negative， Meningeal stimulation sign negative， pathological sign negative. Emergency examination showed no abnormalities in renal function， electrolytes and blood glucose， and CRP and PCT were within the normal range. Symptomatic treatment was performed by gastric lavage and infusion to promote excretion. On the next day， the child was conscious and had a good mental response， without nausea or vomiting. Conclusion dextromethorphan hydrobromide syrup as central cough medicine， therapeutic doses used in adults and children are safe， but overdose can cause poisoning， the involvement of the nervous system can be characterized by headache， dizziness， ataxia， convulsions， drowsiness， respiratory depression， there are children of nonsense， excited uneasy mental symptoms， such as gastrointestinal symptoms also can appear， The symptoms are nausea， vomiting， abdominal pain， diarrhea， and some children have cardiovascular symptoms， such as arrhythmias. The treatment effect of early gastric lavage and infusion to promote toxic excretion is good， and the children with lethargy and respiratory depression can use naloxone， and the effect is good.

【Key Words】Dextromethorphan hydrobromide； Children； Drug poisoning

氫溴酸右美沙芬（dextromethorphan， DM），又稱右甲嗎喃，為嗎啡類激動劑左啡諾的右旋異構(gòu)體，系中樞性鎮(zhèn)咳藥，與其他中樞性鎮(zhèn)咳藥相比，優(yōu)點(diǎn)是無依賴性、無耐藥性，且高效安全，因此在臨床中常用于急慢性支氣管炎、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)的咳嗽，治療劑量的氫溴酸右美沙芬在成人及兒童使用是安全的，但過量使用可致中毒，累及神經(jīng)、消化、心血管等多個系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)可致死亡。本文報(bào)道一例過量服用氫溴酸右美沙芬致使幼童中毒病例的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診療過程，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識，避免誤診，提升診療能力。

1 一般資料

患兒女，3歲6個月，因“誤服氫溴酸右美沙芬糖漿3h”于2020年9月7日22時(shí)入院，患兒于入院前3h玩耍時(shí)誤服氫溴酸右美沙芬糖漿50mL（規(guī)格：100mL：150mg，生產(chǎn)企業(yè)：江西藥都仁和制藥有限公司，批號：191007），患兒即出現(xiàn)惡心，嘔吐3次，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每次量中等，患兒哭鬧不安，隨后嗜睡。發(fā)病前患兒無發(fā)熱、咳嗽及腹瀉，無皮疹及抽搐，否認(rèn)頭顱外傷史，否認(rèn)有機(jī)磷農(nóng)藥及毒鼠強(qiáng)等毒物接觸史，否認(rèn)地芬諾酯等其他藥物攝入史。入院時(shí)查體：體溫36.5℃、血壓90/60mmHg、體重15kg?；純撼适人癄?，呼吸平穩(wěn)，25次/分，面色無發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率115次/分，心律齊，心音有力，未聞及雜音，腹部平軟，無明顯壓痛，肝脾無腫大，腸鳴音正常，腦膜刺激征陰性，病理征陰性。入院后急診查腎功、電解質(zhì)、血糖無明顯異常，CRP及PCT無異常。入院診斷：氫溴酸右美沙芬糖漿中毒，因?yàn)榛純喊l(fā)病前體健，急性起病，有明確的藥物過量服用史，服用后出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡，無頭顱外傷史及其他藥物、毒物誤服史。予以生理鹽水洗胃，并輸液促進(jìn)排泄，次日晨患兒神志清楚，精神反應(yīng)正常，無惡心及嘔吐，進(jìn)食正常，遂出院。出院后1周隨訪無異常。

2 討論

氫溴酸右美沙芬糖漿為甲類處方藥，其鎮(zhèn)咳作用比可待因相似或略強(qiáng)，但無鎮(zhèn)痛作用及成癮性。其發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用的機(jī)制主要是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制腦干延髓咳嗽中樞，從而阻斷迷走神經(jīng)興奮發(fā)揮其有效的鎮(zhèn)咳作用，也有學(xué)者認(rèn)為其可同時(shí)作用于外周α受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用[1]?？诜撍幒笪蘸?，15～30min起效，作用可維持3～6h，血漿中原形藥物濃度很低，其主要活性代謝產(chǎn)物3-甲氧嗎啡烷在血漿中濃度高，t1/2為5h。2～6歲兒童用法用量為每次2.5～5mg，一日3～4次，24h內(nèi)不超過 30 mg。本藥治療劑量時(shí)偶有頭暈、輕度嗜睡、心悸、興奮、頭痛、便秘等不良反應(yīng)，停藥即可消失，若超劑量誤服致中毒，可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至死亡[2]。

既往報(bào)道氫溴酸右美沙芬中毒時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、嗜睡、呼吸抑制，也有患兒表現(xiàn)為胡言亂語、興奮不安等精神癥狀，Pender等[3]認(rèn)為其產(chǎn)生精神、神經(jīng)方面的毒副作用可能系中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些區(qū)域擬膽堿作用的過量表達(dá)有關(guān)。也可出現(xiàn)胃腸道癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，也有部分患兒出現(xiàn)心血管癥狀，表現(xiàn)為心律失常等。本例患兒短時(shí)間內(nèi)攝入氫溴酸右美沙芬50mL，相當(dāng)于氫溴酸右美沙芬75mg，過量服用史明確，服用后即出現(xiàn)惡心，嘔吐及嗜睡，氫溴酸右美沙芬中毒診斷明確。但臨床醫(yī)生在接診此類患兒時(shí)，仍需詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查結(jié)合輔助檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷。常見需要鑒別的疾病如：（1）顱內(nèi)出血：無論是外傷還是腦血管畸形所致顱內(nèi)出血，也表現(xiàn)為急驟起病，出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識狀態(tài)的改變，但常伴驚厥，病情進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)昏迷，若延誤診斷可能危及生命，頭顱影像學(xué)檢查可明確診斷。（2）其他藥物中毒如地芬諾酯，地芬諾酯過量服用時(shí)也可表現(xiàn)為胃腸道癥狀、嗜睡、瞳孔縮小、呼吸抑制，這時(shí)候明確的藥物服用史是正確診斷的關(guān)鍵。（3）其他中毒如常見的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及鼠藥中毒，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常表現(xiàn)為呼出氣有蒜味，惡心、嘔吐、腹瀉、流涎、多汗、瞳孔縮小、心率減慢、呼吸困難、肌肉震顫等，重者昏迷，實(shí)驗(yàn)室檢查有膽堿酯酶活力降低。常見的羥基香豆素類鼠藥中毒臨床常表現(xiàn)為廣泛的多臟器出血現(xiàn)象，如皮膚出血點(diǎn)、鼻衄、便血、血尿等，實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能異常。（4）低血糖：也可表現(xiàn)為突然意識狀態(tài)的改變，部分患兒出現(xiàn)驚厥，但常有低血糖的誘因，血糖測定即可明確診斷。因此，臨床醫(yī)生在接診這類既往健康，急性突然發(fā)病的患兒，尤其患兒年齡系意外傷害高發(fā)年齡段的嬰幼兒，一定反復(fù)詳細(xì)詢問病史，明確有無藥物、毒物誤服史，有無外傷史及長時(shí)間未進(jìn)食史，以免誤診。

對于氫溴酸右美沙芬中毒后的治療，主要措施有：（1）洗胃、導(dǎo)瀉促進(jìn)殘留藥物排除；（2）輸液促進(jìn)藥物在體內(nèi)的代謝；（3）對于出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀如嗜睡、呼吸抑制的患兒可使用納洛酮。既往有學(xué)者報(bào)道納洛酮對右美沙芬中毒所致精神異常、呼吸抑制有治療作用[4]，也有文獻(xiàn)報(bào)道1例2歲11月患兒誤服氫溴酸右美沙芬50mL后出現(xiàn)嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、驚厥，經(jīng)洗胃、納洛酮0.2mg靜推，間隔1小時(shí)一次，共5次等對癥治療，效果顯著，癥狀很快緩解[5]。氫溴酸右美沙芬為嗎啡類激動劑左啡諾的右旋異構(gòu)體，過量服用中毒后使用納洛酮促醒、解除呼吸抑制可能也與此有關(guān)，但對于氫溴酸右美沙芬中毒后使用納洛酮的劑量在兒童中尚未統(tǒng)一。本例患兒誤服氫溴酸右美沙芬中毒后出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡，未使用納洛酮，經(jīng)洗胃、輸液促進(jìn)排泄完全康復(fù)，考慮患兒雖誤服量大，但救治及時(shí)，早期洗胃，大部分藥物尚未吸收。因此，對于氫溴酸右美沙芬過量服用中毒的患兒，是否使用納洛酮、具體劑量使用多少，要結(jié)合患兒中毒后的癥狀、就診時(shí)間、治療效果等具體情況而定。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對于藥物、毒物急性中毒等的救治技術(shù)也與時(shí)俱進(jìn)，若經(jīng)常規(guī)治療效果不好，也可考慮早期行血液灌流或血液透析等促進(jìn)其代謝產(chǎn)物排除，促進(jìn)患兒恢復(fù)[6-7]。

隨著社會的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，兒童意外傷害的發(fā)生率增加[8]。兒童意外傷害的高發(fā)年齡是0～4歲[9]， 這個年齡階段的兒童沒有自我保護(hù)意識，且對外界充滿好奇，若家長照顧不周、對藥物或毒物保管不當(dāng)，很容易出現(xiàn)意外傷害。作為藥師，在發(fā)放藥品的同時(shí)，應(yīng)重視健康宣教，囑托家屬保管好危險(xiǎn)藥品，防范意外傷害的發(fā)生。

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