臧洪敏
間歇性跛行指患者在開始走路時,或行走了一段路程以后,出現腰酸或疼痛,伴有單側或雙側下肢疼痛或麻木無力,以致出現跛行;但坐下休息一段時間后,癥狀逐漸緩解或消失,又可繼續(xù)行走,不過距離較上次行走距離變短;再走一段時間后,上述過程和疼痛、麻木無力的癥狀又再度出現。因有間歇期,醫(yī)學上稱之為間歇性跛行。嚴重者雙下肢無力,不能下地行走。
導致間歇性跛行的疾病很多,主要由三類原因引起,其中以腰椎管狹窄癥引起的間歇性跛行(神經源性)及血管源性跛行臨床上較為多見,脊髓源性間歇性跛行較少見,后者多由脊髓本身病變及脊髓外源性壓迫因素引起。
各種原因導致(常見如腰椎滑脫等)的腰椎管狹窄癥,會引起馬尾源性間歇性跛行(神經源性)?;颊卟叫幸欢ň嚯x(數十米~數百米)后,會出現腰酸或痛,伴有單側或雙側下肢疼痛或麻木無力,以致出現跛行;蹲下或坐下休息一段時間(5~15分鐘)后,癥狀逐漸緩解或消失,又可繼續(xù)行走,但較上次行走距離變短。
神經源性間歇性跛行的出現,主要是由于在腰椎管已有明顯狹窄的病理基礎上,因直立時椎體及神經根的壓力負荷增大,再加上行走時下肢肌肉的收縮活動,進一步促使椎管內相應脊神經節(jié)的神經根部血管生理性充血,繼而椎管內靜脈瘀血以及神經根受牽拉,相應部位微循環(huán)受阻而出現缺血性神經根炎,從而出現腰腿疼痛、下肢麻木、無力等癥狀。當患者蹲下、坐下或平臥休息后,神經根的壓力負荷降低,脊髓及神經根缺血狀態(tài)得以改善,因此,癥狀也隨之減輕;再行走時,又出現上述癥狀;再休息,癥狀再緩解:這樣循環(huán)往復,交替出現,形成了間歇性跛行。它是腰椎管狹窄癥的主要臨床特點之一。
下肢血管病變(如下肢動脈硬化閉塞癥及閉塞性血栓性脈管炎)的患者,下肢活動后腿部會出現沉重、乏力、麻木、發(fā)冷、疼痛,行走時患肢不像健側那樣輕便靈活,休息后可以緩解。這主要是因為下肢存在血管壁硬化、斑塊,管腔逐漸狹窄,管道通暢性受到影響,流向下肢的血流減少。狹窄到一定程度甚至完全堵塞時,供應下肢的血流不能滿足活動時的需要,就會出現下肢活動后缺血和缺氧,產生間歇性跛行的癥狀。主要是大動脈狹窄導致下肢血運障礙造成的。
下肢動脈硬化閉塞癥臨床表現
1.輕微主訴期(第一期)?;贾亟档?、怕冷,或輕度麻木,活動后易疲勞,肢端易發(fā)生足癬感染而不易控制。
2.間歇性跛行(第二期)。小腿間歇性跛行是下肢缺血型病變最常見的癥狀。其特點是在行走約數百米至數十米后,出現下肢疼痛,通常表現為小腿肌肉的酸痛,也可以是下肢其他部位的疼痛,患者被迫停下休息一段時間后疼痛緩解,可再繼續(xù)行走,但繼續(xù)活動時疼痛可以反復出現。隨著病變的加重,出現疼痛的行走距離越來越短,從幾百米到最后的十幾米,甚至幾米,需要及時治療。
3.靜息痛期(第三期)?;颊呒词乖诓贿\動的時候仍然會有下肢疼痛,尤其在夜間入睡時更重,使得患者寢食難安,精神緊張。多發(fā)生于晚間,常于睡眠中痛醒,抱膝而坐。這個階段患者必須抓緊積極治療,否則就會進入疾病晚期。
4.組織壞死期(第四期)。出現肢體潰瘍和壞疽。腳上即使破了一點皮也不容易愈合,下肢逐漸出現壞死,最終只能截肢,嚴重的甚至危及生命。
血管源性跛行還可見于靜脈病變
血管源性跛行不是動脈病變的專有表現,還可見于靜脈病變。靜脈性跛行發(fā)生于慢性靜脈功能不全患者,病人主要癥狀為下肢沉重、酸脹感,伴有下肢水腫,有些病人有下肢淺靜脈的擴張迂曲。
動脈缺血性跛行見于下肢動脈硬化閉塞癥或血栓閉塞性脈管炎。前者多發(fā)于老年人,后者多見于年輕男性。從病程看,未經治療的動脈缺血造成的間歇跛行癥狀呈逐漸加重的經過,患者行走的距離逐漸縮短。動脈硬化患者往往同時伴有腦缺血或心肌缺血,相當一部分病人同時伴發(fā)糖尿病、高血脂、高血壓。血栓閉塞性脈管炎既往常有游走性靜脈炎病史。動脈性跛行患者,出現癥狀后往往需要停止步行,休息片刻才能繼續(xù)行走。吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常均是該病的好發(fā)因素。
其致病原因多為脊髓本身病變及脊髓外源性壓迫原因引起,例如各種原因(如后縱韌帶嚴重骨化)導致的后天或先天性頸椎管狹窄癥;頸椎管內腫瘤或占位病變壓迫;嚴重的脊髓空洞癥;上位頸椎融合引起的短頸畸形,常合并枕頸部畸形,多在早期出現神經癥狀,主要表現為枕頸部不穩(wěn)引起的脊髓受壓表現。原因主要有兩種:(1)脊髓動脈供血障礙,脊髓動脈循環(huán)血量下降導致脊髓缺血;(2)脊髓靜脈回流障礙引發(fā)靜脈淤血、充血,導致脊髓缺血。如果上述兩種因素共同存在,其結果會加重脊髓缺血。
脊髓源性間歇性跛行的典型臨床表現
1.步行一段時間或一定距離后出現下肢無力、麻木、沉重(病人訴拖不動腿)、胸腹部束帶感、醉酒步態(tài)等,導致下肢不能自如行走。
2.伴有病理征陽性(巴賓基斯征、奧本漢姆氏征、戈登氏征、踝陣攣),膝腱反射亢進,雙下肢肌張力高。
3.當患者坐下或臥床休息后癥狀得以緩解。
4.影像學上都有不同程度的脊髓壓迫。
1.神經性間歇性跛行足背動脈搏動良好,血管性間歇性跛行足背動脈搏動減弱或消失。
2.神經性間歇性跛行下肢可有節(jié)段性感覺障礙,血管性間歇性跛行是襪套式感覺障礙。
3.神經性間歇性跛行步行距離隨病程延長而逐漸縮短,血管性間歇性跛行則不明顯。
4.必要時可行動脈造影檢查,神經性間歇性跛行動脈良好,血管性間歇性跛行可顯示動脈腔狹窄區(qū)。