駱曉昀

6月7日，在貴州省龍里縣龍山鎮(zhèn)團(tuán)結(jié)村衛(wèi)生室，村醫(yī)陳莉（右）協(xié)助村民通過遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)問診（歐東衢/攝）

上海疫情防控期間，82歲的沈芝收到了她需要的馬來酸左旋氨氯地平片——一種治療高血壓的常用藥。沈芝的兒子通過上海長(zhǎng)海醫(yī)院App上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的接入口，根據(jù)過往病例、用藥史，為她完成了配藥、購買、快遞等整個(gè)流程。

近期，國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥局辦公室聯(lián)合正式發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）。受新冠疫情催化，互聯(lián)網(wǎng)診療行業(yè)井噴，然而這個(gè)新行業(yè)的健康發(fā)展路徑仍需要探討。

疫情催化加速度

新冠疫情發(fā)生以來，各地依托實(shí)體醫(yī)院發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，互聯(lián)網(wǎng)診療逐漸成為我國醫(yī)療體系的一項(xiàng)重要?jiǎng)?chuàng)新。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2021年底，我國在線診療用戶規(guī)模達(dá)到2.98億，比2020年上漲了8308萬人，在線診療用戶占網(wǎng)民總數(shù)的28.9%。截至目前，全國二級(jí)及以上公立醫(yī)院中，超過50%開展預(yù)約診療，其中超過4800家醫(yī)院能夠做到分時(shí)段的精準(zhǔn)預(yù)約診療，避免醫(yī)院人員聚集，降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

截至目前，全國已審批設(shè)置1700余家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，初步形成線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)。

同時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療覆蓋了所有地級(jí)市以及超過90%的縣市區(qū)，不僅讓基層群眾也能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，也帶動(dòng)了基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升。據(jù)央視新聞報(bào)道，國家衛(wèi)生健康委表示，截至目前，全國已審批設(shè)置1700余家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，初步形成線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院助理教授、博士生導(dǎo)師傅虹橋告訴《瞭望東方周刊》：“新冠疫情催化了互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展。在我國實(shí)行‘動(dòng)態(tài)清零總方針背景下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已成為公立醫(yī)院的必選項(xiàng)，成為滿足常態(tài)化就醫(yī)的替代項(xiàng)?！?/p>

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2014年9月我國第一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院成功建設(shè)，2019年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)進(jìn)入加速期。截至2019年11月底，國內(nèi)依托于實(shí)體醫(yī)院、具有牌照的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共有294家。三年后，該數(shù)字增長(zhǎng)了近5倍。

“疫情催化下，互聯(lián)網(wǎng)診療體現(xiàn)出集中于公立醫(yī)院數(shù)量化增長(zhǎng)的特性，服務(wù)量的增長(zhǎng)量有待拓展?！备岛鐦蛘f。

盡管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在疫情常態(tài)化情況下逐漸成為必選項(xiàng)，但依然有大量的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處于建而不用或淺嘗輒止的“暫停狀態(tài)”?！皣议_始關(guān)注到，很多公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，一天只有幾例就診病例，成本高、虧損嚴(yán)重。在疫情常態(tài)化防控下，公立‘互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有戰(zhàn)備屬性;正常情況下，如果病源不增加，其將面臨困境?！备岛鐦蛘f。

《2022-2028年中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院行業(yè)發(fā)展態(tài)勢(shì)與投資分析報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示：二級(jí)醫(yī)院建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院費(fèi)用為50萬元左右，三級(jí)醫(yī)院在150萬元左右（參照采招網(wǎng)相關(guān)訂單）。

如同沈芝這樣的老年患者，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的熟悉和掌握程度較低，在沒有子女幫助情況下，難以完成互聯(lián)網(wǎng)診療流程。上海一名患者家屬周軍告訴本刊記者：“實(shí)際上我沒有走通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院配藥的流程，因?yàn)槿肟诒姸嗲覐?fù)雜。我最終還是選擇‘全副武裝后去醫(yī)院掛號(hào)、續(xù)方。”

業(yè)界人士認(rèn)為，此次疫情為我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展帶來了短期的大幅度流量提升，但長(zhǎng)期發(fā)展還要看用戶留存率和用戶習(xí)慣的養(yǎng)成情況。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)診療能否在技術(shù)層面做到對(duì)患者更友好，也決定了其市場(chǎng)的擴(kuò)增空間。

為行業(yè)發(fā)展排雷

我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的歷史可以追溯到2010年，彼時(shí)已經(jīng)涌現(xiàn)了一大批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療先行者。此后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)政策陸續(xù)頒布，政策利好推動(dòng)行業(yè)發(fā)展。

國務(wù)院辦公廳2022年5月發(fā)布的《“十四五”國民健康規(guī)劃》提到：依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，為簽約服務(wù)重點(diǎn)人群和重點(diǎn)隨訪患者提供遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)程治療，推動(dòng)構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。

支持醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)便捷開展預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)。

優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)，全面對(duì)接居民電子健康檔案、電子病歷，逐步接入更廣泛的健康數(shù)據(jù)，為簽約居民在線提供健康咨詢、預(yù)約轉(zhuǎn)診、慢性病隨訪、健康管理、延伸處方等服務(wù)。

推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+慢性?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海┕芾怼?，實(shí)現(xiàn)慢性病在線復(fù)診、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算和藥品配送。

緊隨其后發(fā)布的《細(xì)則》，自2021年10月向社會(huì)公開征求意見、2022年2月發(fā)布通知、3月制作網(wǎng)頁到6月9日正式公開掛網(wǎng)，制定過程可謂慎之又慎。

中國社會(huì)科學(xué)院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖此前表示：“行業(yè)規(guī)范勢(shì)在必行，但另一方面，監(jiān)管層也在避免行業(yè)對(duì)文件的過度解讀，避免引起不必要的猜測(cè)和反應(yīng)?！?/p>

近幾年，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療快速發(fā)展，但行業(yè)內(nèi)存在的一些不可忽視的問題，包括補(bǔ)方、變相回扣等，也給行業(yè)發(fā)展“埋雷”?！都?xì)則》重點(diǎn)規(guī)范了行業(yè)中存在的突出問題，制定規(guī)則、解決隱患，可以看作是行業(yè)的一次“排雷行動(dòng)”。

此次公布的《細(xì)則》規(guī)定，處方應(yīng)由接診醫(yī)師本人開具，嚴(yán)禁使用人工智能等自動(dòng)生成處方。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。嚴(yán)禁在處方開具前，向患者提供藥品。

《細(xì)則》明確要求，醫(yī)師接診前需進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保由本人提供診療服務(wù)。其他人員、人工智能軟件等不得冒用、替代醫(yī)師本人提供診療服務(wù)。各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)對(duì)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療的人員進(jìn)行監(jiān)管。

國家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心主任、中日友好醫(yī)院發(fā)展辦主任盧清君介紹，《細(xì)則》著重強(qiáng)調(diào)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中必須要有實(shí)體的部分;《細(xì)則》中提到“校驗(yàn)”制度，強(qiáng)調(diào)了后續(xù)的評(píng)價(jià)和退出機(jī)制;互聯(lián)網(wǎng)診療的基本功能僅限于“復(fù)診”，本次《細(xì)則》明確給出了復(fù)診的定義和一些確診證據(jù)清單和判定標(biāo)準(zhǔn);《細(xì)則》中明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《處方管理辦法》等規(guī)定，加強(qiáng)藥品管理。

“疫情催化下，互聯(lián)網(wǎng)診療體現(xiàn)出集中于公立醫(yī)院數(shù)量化增長(zhǎng)的特性，服務(wù)量的增長(zhǎng)量有待拓展。”傅虹橋說。

此次文件中提及兩次“可追溯”——處方流轉(zhuǎn)信息應(yīng)當(dāng)可追溯;醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)全程留痕、可追溯，同時(shí)均要向省級(jí)監(jiān)管平臺(tái)開放數(shù)據(jù)接口。

盧清君認(rèn)為，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的初心是為方便患者看病，要不斷提升醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全，只靠流量帶動(dòng)的商業(yè)模式在醫(yī)療領(lǐng)域是行不通的，未來行業(yè)的準(zhǔn)入和發(fā)展都將受到強(qiáng)化監(jiān)管，并且會(huì)越發(fā)嚴(yán)格、越發(fā)規(guī)范。

構(gòu)建行業(yè)生態(tài)閉環(huán)

2022年1月，江西警方公布了一起案件：江西南昌某大學(xué)研究生劉某因通過編寫代碼有償幫搶HPV九價(jià)疫苗，最終被采取刑事強(qiáng)制措施。這說明，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在信息安全建設(shè)上還存在短板，在病例管理、處方開藥、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全等方面，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)也尚未明確和完善。

2021年12月14日，在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，醫(yī)生通過手機(jī)調(diào)閱患者影像檢查結(jié)果（李然/攝）

根據(jù)國家互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)急中心《2019年我國互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)安全態(tài)勢(shì)綜述》，相較于其他行業(yè)，醫(yī)療健康行業(yè)存在網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)數(shù)量最多，占比高達(dá)71%。

“上述案件說明互聯(lián)網(wǎng)診療在信息安全方面存在漏洞。國家要求相關(guān)機(jī)構(gòu)必須具有‘三級(jí)等保資質(zhì)，但在實(shí)際運(yùn)營中，相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的母公司平臺(tái)合規(guī)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院本身只是借用資質(zhì)，就會(huì)出現(xiàn)信息安全問題。”傅虹橋說。

此次《細(xì)則》對(duì)相關(guān)問題提出了具體的監(jiān)管做法和量化要求，解答了很多行業(yè)困惑。不過，互聯(lián)網(wǎng)診療要構(gòu)建健康綜合行業(yè)生態(tài)閉環(huán)，仍需行業(yè)各界不懈努力。

中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜告訴《瞭望東方周刊》，后疫情時(shí)代，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)將在增強(qiáng)患者就醫(yī)可及性、提升醫(yī)療服務(wù)供給效率、促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置等方面，發(fā)揮更加積極的作用。

“醫(yī)保如何防范政策風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)的發(fā)展，可以從以下五方面進(jìn)行理念思考和政策因應(yīng)。第一，強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，明確邊界;第二，政府主導(dǎo)，系統(tǒng)貫通;第三，協(xié)議管理，依規(guī)約束;第四，以技制技，過程監(jiān)管;第五，激勵(lì)付費(fèi)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣?！绷尾匾苏f。

具體而言，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)該嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，清晰界定“何可為何不可為”的醫(yī)保服務(wù)邊界，此次《細(xì)則》即對(duì)邊界進(jìn)行了清晰化界定。

同時(shí)，行業(yè)應(yīng)堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、區(qū)域布局、業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)”原則，打造全覆蓋、無死角的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)。

行業(yè)要依托實(shí)體醫(yī)院，加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的協(xié)議管理和醫(yī)保醫(yī)師制管理，從而防范醫(yī)保資源濫用和不合理診療行為風(fēng)險(xiǎn)。

強(qiáng)化對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的全過程監(jiān)管，同時(shí)結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，探索激勵(lì)式付費(fèi)機(jī)制，讓醫(yī)院、醫(yī)生主動(dòng)選擇“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的醫(yī)療資源為廣大患者服務(wù)。從病源數(shù)量付費(fèi)向質(zhì)量、價(jià)值付費(fèi)轉(zhuǎn)變，還可以對(duì)診療過程和診療結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

目前，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的從業(yè)機(jī)構(gòu)除了公立醫(yī)院外，還包括互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)企業(yè)和險(xiǎn)資企業(yè)等。面對(duì)巨大發(fā)展前景，不冒進(jìn)、在政策引導(dǎo)下健康發(fā)展行業(yè)，是產(chǎn)業(yè)鏈中每一個(gè)環(huán)節(jié)必須承擔(dān)的責(zé)任。