裘影萍

1.間歇給藥法及偏心給藥法

間歇給藥法的間歇期取決于藥物的半衰期，保證每日有一定時間的無硝酸酯期;硝酸甘油需大于8～12小時。偏心給藥法可在7：00、12：00、17：00或8：00、15：00給藥，可避免產(chǎn)生耐藥。但是不是所有的患者都可以采用間歇給藥法或偏心給藥法。如對嚴(yán)重不穩(wěn)定型心絞痛采用間歇給藥法和偏心給藥法，深夜和凌晨時體內(nèi)藥物濃度降低至最低水平，必會發(fā)生心絞痛，這種現(xiàn)象即所謂的“零時效應(yīng)”和“反跳現(xiàn)象”。不僅是硝酸甘油，異山梨酯等硝酸酯類藥物都會產(chǎn)生“零時效應(yīng)”。

有些患者為了避免硝酸甘油、異山梨酯等硝酸酯類藥物的耐藥性，會采取8：00～18：00用藥，18：00后不再攝入硝酸酯類藥物的方式。這樣，深夜或清晨時，體內(nèi)血藥濃度降至最低水平，即擴張血管的藥物濃度已達不到治療水平，進而造成血管收縮、心肌缺血加重，反而會促使心絞痛及心肌梗死。

為避免“零時效應(yīng)”的發(fā)生，可按小時給藥，以延長短效藥物作用時間。比如，異山梨酯可每隔8小時吃1次，如果是一天服用4次藥物，服藥間隔應(yīng)為6小時。

長期服用異山梨酯等硝酸酯類藥的患者，應(yīng)盡量選用長效的控釋、緩釋制劑。因長效藥物通常只用每日給藥1～2次，可使血藥濃度在24小時內(nèi)保持穩(wěn)定，能夠避免因血藥濃度起伏過大而出現(xiàn)有效血藥濃度忽高忽低的現(xiàn)象。因此，長效藥物能夠有效防止“零時效應(yīng)”。

也可在采用偏心給藥法時，在睡覺前加服一次非硝酸酯類擴血管藥，如地爾硫革等，既可避免硝酸酯類藥物耐藥，又可避免零點現(xiàn)象的發(fā)生。

2.預(yù)防性給藥

對于穩(wěn)定型心絞痛患者，平時可不用硝酸酯類藥物，只在體力活動前臨時預(yù)防性服用硝酸酯類藥物，或在出現(xiàn)胸悶先兆時再舌下含服。這樣也可避免產(chǎn)生耐藥。

3.聯(lián)合用藥

預(yù)先服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，如卡托普利、氯沙坦等，能防止和逆轉(zhuǎn)耐藥的發(fā)生?？ňS地洛、維生素C、維生素E、葉酸也可防止耐藥的發(fā)生。

另外，如果開始使用靜脈硝酸甘油無反應(yīng)，即為假性耐藥，可給予呋塞米等利尿劑來克服。常見于伴有右房高壓和周圍水腫的慢性心力衰竭患者，使用利尿劑可改善心力衰竭時的假性耐藥。