朱遠程 吳榮榮

髕骨關節(jié)疼痛是排球運動項目中常見的傷病，反復疼痛影響高水平運動員競技表現。通常表現為膝關節(jié)前方疼痛并且膝關節(jié)功能障礙，癥狀受異常髕骨運動軌跡影響，與肌肉不平衡、相鄰關節(jié)功能異常有關。建議全面評估后將手法治療與康復訓練結合進行疼痛管理，附典型案例1例。

隨著排球運動推廣，專業(yè)排球運動員不斷增加，隨之而來的相關運動損傷也不斷則多，其中膝關節(jié)損傷在所有排球運動損傷中占比最高，大部分歸因于過度使用或者非接觸損傷[1]。而髕骨關節(jié)疼痛綜合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是常見的膝關節(jié)運動損傷。作者在一線女排隊伍中擔任隊醫(yī)工作數年，從風險因素、診斷方式、治療手段4個方面分析PFPS，并附上一隊員案例具體展示。

1 髕骨關節(jié)疼痛綜合征（PFPS）定義

PFPS的典型表現是膝關節(jié)髕骨周圍或是后方疼痛，在負重屈膝時疼痛加重（如蹲、跑、跳躍、下樓梯等）[2]。女性患病風險明顯高于男性[3]。同時PFPS可能與影像結果不一定相關聯[4]，需要結合病史和臨床的查體。

2 常見風險因素

2.1 髕骨關節(jié)對齊異常

髕骨的周圍結構中，股四頭肌肌腱、內側支持帶、外側支持帶和髕腱共同穩(wěn)定髕骨[5]。在膝關節(jié)屈曲的前30°，髕骨并不是完全在髕骨溝內進行運動的，此時如果髕骨周圍起穩(wěn)定作用的結構發(fā)生錯位或者薄弱，那么會增加髕骨關節(jié)的不穩(wěn)定或半脫位/脫位等損傷的概率。

髕骨活動軌跡是髕骨在整個膝關節(jié)活動范圍內的動態(tài)對齊，對健康的膝關節(jié)功能活動非常重要，良好的活動軌跡保證了合理的關節(jié)應力和力學傳導[6]。過度的髕骨外側傾斜，使髕骨向內活動能力下降，導致髕骨外側關節(jié)面和股骨外側滑車之間的應力上升[7]，從而產生損傷或炎癥。當患側髕骨外側傾斜超過20°，在計算機斷層掃描（CT）掃描中觀察到，膝關節(jié)伸展時，髕骨外側結構的過度緊張會限制髕骨回到滑車中[5]。在另一項研究中，在CT影像下觀察髕骨關節(jié)主動屈伸，20個膝前疼痛患者中有8個出現髕骨外側平移和傾斜[8]。

在給運動員治療時，常規(guī)的醫(yī)學影像檢查可以用來判斷靜態(tài)結構異常以及排除PFPS之外的其他診斷，例如：髕骨軟骨損傷、髕腱炎、髕下脂肪墊炎等等。動態(tài)的髕骨活動軌跡可以在臨床中通過查體來判斷，例如“J sign”[9]和徒手髕骨軌跡測試。

2.2 膝關節(jié)周圍肌肉功能障礙

肌肉功能障礙不等于肌肉力量喪失。肌肉力量、柔韌性和神經肌肉控制都可能造成功能障礙。

股四頭肌力量不足在PFPS患者中常見，已有不少研究證實了PFPS患者的患側下肢與健側相比，股四頭肌的力量、截面積都有明顯下降[10]。同時，在一項女性PFPS患者的研究中發(fā)現，膝關節(jié)伸肌的離心力矩與疼痛呈負相關[11]。女排運動員需要大量的跑動、跳躍，過度使用或者損傷都有可能導致股四頭肌的力量下降，雖然不能確定是股四頭肌功能下降和PFPS之間相互影響的先后關系，但是強化股四頭肌功能是治療、改善PFPS的重要環(huán)節(jié)。

股四頭肌力在髕骨關節(jié)處產生4個方向的力，即股外側肌（VL）、股中間肌（VI）、股直?。≧F）和股內側肌（VM）。股外側肌由兩個力向量成分組成：股外側長肌（VLL）和股外側斜?。╒LO）。股內側肌由兩個力矢量成分組成：股內側長?。╒ML）和股內側斜?。╒MO）[5]。股內側斜肌與股外側肌的平衡被視為髕骨活動軌跡的重要調節(jié)機制，當兩者出現失衡時（股內側斜肌受抑制較常見）髕骨活動改變[12]。臨床中較明顯的股內側肌萎縮肉眼可見或在股四頭肌發(fā)力過程中可觀察到。

腘繩肌與股四頭肌的柔韌性下降也會增加PFPS的風險，腘繩肌的主要功能是屈曲膝關節(jié)，是股四頭肌伸膝動作的主要拮抗肌，當腘繩肌緊張時需要股四頭肌更多的參與來對抗，這兩者都會增加髕骨關節(jié)的應力[13]。

股外側肌收縮早于股內側斜肌也可能是導致髕骨活動軌跡改變的原因[14]。但是臨床中測量難度較大，需要試驗肌電圖來觀察，徒手判斷可靠性有限，在女排隊伍日常訓練中并不常用。

2.3 相鄰關節(jié)結構功能障礙

排球是充滿技術性的運動，每個動作的完成需要各關節(jié)的協調工作，當膝關節(jié)近端或遠端關節(jié)功能異常時，均可能在膝關節(jié)處代償產生損傷。髖關節(jié)外旋外展肌肉在運動中有助于保持骨盆的穩(wěn)定以及下肢的對齊，當出現無力時，股骨在運動中易內旋內收，從而導致膝關節(jié)Q角增加、外側支持帶緊張，或者改變髕骨運動軌跡，此時髕骨關節(jié)間應力上升[13]。

髂脛束是大腿闊筋膜的增厚。在近端起自髂嵴，包裹了闊筋膜張肌并與臀大肌纖維交織。遠端止于脛骨外側髁，其纖維附著了髕骨外側表面、外側支持帶、髕韌帶。髂脛束與髕骨外側支持帶的纖維在伸膝時松弛，在屈膝時緊張。若髂脛束過度緊張，屈膝時髕骨外側張力增加，髕骨易傾斜且髕骨活動軌跡發(fā)生改變[15]。

足踝位于膝關節(jié)的遠端，是身體承受地面反作用力的第一環(huán)節(jié)，踝關節(jié)的活動度直接影響下肢各關節(jié)的運動以及力量的傳遞。當足外翻時，為保持軀干的重心相對穩(wěn)定，從足開始會產生上行代償，如：膝外翻、髖關節(jié)內收，此時的髕骨關節(jié)運動軌跡以及功能也會受到影響[15]。

3 臨床檢查評估

在對膝關節(jié)疼痛的運動員進行體格檢查時，出現明顯的關節(jié)積液、紅腫發(fā)熱不考慮PFPS，應及時進行相應檢查，排除感染、急性創(chuàng)傷或炎性關節(jié)疾病。臨床中我們可以結合許多風險因素，在不具備影像條件時進行診斷（表1）。如“J-sign”征陽性表現時，患者在反復屈伸膝的過程中，髕骨突然明顯向外側遠離股骨滑車運動，這表明髕骨活動軌跡異常，髕骨外側結構緊張或內側結構無力[16]。Ely試驗可以用來評估股四頭肌緊張情況[17]。Ober試驗可以判斷髂脛束等髖關節(jié)外側結構是否短縮[18]，當試驗結果陽性時，治療者應考慮處理膝關節(jié)外側相關結構。Thomas試驗可以輔助判斷髖關節(jié)屈肌的柔韌性不足[19]，在此基礎上可進行Thomas試驗加強試驗判斷屈髖肌和伸膝肌群柔韌是否不足。還可以通過觀察或者測量股四頭肌維度，對比兩側差異，來判斷股四頭肌是否萎縮，雖然測量周長沒有影像分析精確[20]，但也可以為康復訓練的過程和結果提供一定的參考標準。當檢查者發(fā)現髕骨傾斜試驗陽性時，髕骨外側緣無法被抬至水平面，此時提示髕骨外側支持帶緊張[21]。

4 治療手段

有多種不同因素都會導致PFPS，疼痛過程往往會比較漫長。因此我們在治療時不能只依賴單一的模式，每個患者都應該有個性化的治療計劃，而不是每一個患者都需要所有的治療。與普通患者相比，運動員應該配合專項訓練結合運動項目制定方案。結合檢查評估的各種結果，使用多手段的聯合治療[22]。

4.1 運動療法

合理的運動療法能有效的減輕PFPS患者的疼痛，首先要減少加重疼痛的因素，例如大負荷的復雜運動訓練，進行適當可監(jiān)控的康復練習?？祻陀柧毧梢灾匦陆⒓×χg的平衡關系。適當的開鏈訓練與閉鏈訓練都可以讓抗阻訓練起到減輕疼痛的作用，當患者有明顯的股四頭肌萎縮或者力量下降時，應當針對特定位置強化訓練。結合患者的運動模式，出現髖關節(jié)功能障礙時，髖、膝關節(jié)的組合訓練要優(yōu)于孤立的膝關節(jié)訓練[23]。訓練時即時的動作反饋可以幫助患者更好的建立動作模式。在訓練前后，根據評估的結果，對短縮的組織進行拉伸練習也是必要的。

4.2 被動治療

根據評估的結果，可以選擇足底力學矯正器具作為短期的緩解疼痛的方法[24]。在發(fā)現髕骨關節(jié)活動受限時，可以進行一些關節(jié)松動技術，但當髕骨本身過度活動或者半脫位時應當慎重考慮。結合各項評估檢查，使用手法解除評估中發(fā)現的髖和踝關節(jié)活動障礙，恢復各肌肉組織的靈活性[22]。

5 女排運動員治療案例

患者，女，21歲。2021年，10月11日初診。主訴：右膝前外側疼痛數年，加重2天?；颊邽槁殬I(yè)女子排球俱樂部運動員，排球訓練已十余年。右膝疼痛數年，當運動量增加時疼痛隨之上升，休息后會有一定的緩解。曾行右膝關節(jié)MRI示：髕骨軟骨局部退變，表面輕度磨損，未見其他明顯損傷。平日訓練后冰敷及放松拉伸可以緩解疼痛，近日比賽臨近，由于訓練量增加導致疼痛增加。自述熱身活動不充分時，下蹲動作疼痛明顯。視診可見：右膝關節(jié)外翻，局部無明顯腫脹，無皮損、淤血、發(fā)熱等?？梢妰勺阈?。查體：觸診右髂骨旋前、腰椎向左后方旋轉、髕骨外側緣下方壓痛、髂脛束張力高、兩側髂腰肌觸痛;髕骨擠壓研磨試驗（+）、Noble試驗（+）、Ober試驗（+）、髕骨擠壓研磨試驗（+）、J-sign試驗（+）、Thomas試驗（+）;右髖關節(jié)外旋活動度小于左側髖關節(jié)。診斷：髕骨關節(jié)疼痛綜合征、髂脛束綜合征。徒手治療：1.手法放松闊筋膜張肌、股外側肌、腘繩肌;2.整脊手法整復右髂骨旋前;3.肌肉能量技術（MET）促進髖關節(jié)外旋;4.mulligan動態(tài)關節(jié)松動術使髕骨向內下方滑動;5.拉伸股直肌、屈髖肌群。建議：1.訓練前后拉伸髖關節(jié)屈曲肌群、髂脛束、腘繩肌;2.訓練增強髖關節(jié)力量、股內側肌;3.每日訓練后冰敷5至10分鐘;4.定制合適的足底矯正鞋墊。

2診：2021年10月15日，患者自訴左膝痛感減輕，但下蹲過程中有不適感且活動受限。治療中增加MET處理股四頭肌和髂腰肌，維持其他治療方案，一周進行三次治療，有加重不適隨時復診，并在訓練前增加貼扎輔助糾正髕骨運動軌跡。1月后隨訪，疼痛基本消失，但大訓練量時仍偶有發(fā)作。

2021年11月10日，患者于當地三甲醫(yī)院運動康復中心定制矯形鞋墊。隨后該患者先后參加了全國錦標賽、女排超級聯賽以及國家隊集訓，隨訪中表示癥狀基本無復發(fā)。

病例分析：患者自小接受專業(yè)排球訓練，大量高強度訓練的同時，缺少定期的查體評估與合適的肌力訓練。排球運動除了跑跳訓練，還有大量的屈膝屈髖的移動變向動作，十數年的訓練會造成不同程度的損傷?；颊唧x骨擠壓研磨試驗陽性，首先考慮髕骨軟骨損傷，該患者MRI示髕骨磨損程度輕，結合疼痛性質和查體結果，考慮髕骨關節(jié)疼痛綜合征。J-sign試驗陽性提示股外側肌與股內側肌之間肌力不平衡。足旋前易代償產生脛骨內旋、股骨內旋，此時髂骨相對骶骨旋前，髕骨外側張力增加，運動中向外側偏移傾向增加。右髖關節(jié)外旋活動度不足結合足旋前是下肢力線在運動中不能保證髕骨適當的運動軌跡。

6 思考

髕骨關節(jié)疼痛綜合征在排球項目中非常常見，排球運動除了跑跳訓練，還有大量的屈膝屈髖的移動變向動作，缺少定期的查體評估與合適的肌力訓練時，容易忽視髕骨關節(jié)應力的異常，早期表現的疼痛與功能障礙應提高警惕，避免髕骨軟骨進一步的損傷。

本文報告1例保守治療處理優(yōu)秀女排運動員髕骨關節(jié)疼痛綜合征，取得滿意療效。該病例治療重點在整體評估后的復合手段治療，在局部治療的基礎上增加了近、遠端關節(jié)及軟組織的治療。本個例不足之處在于治療效果為運動員主觀感受，受條件所限，未能獲取治療前后改善癥狀的客觀證據。

參考文獻

[1]Chandran A，Morris S N，Lempke L B，et al. Epidemiology of Injuries in National Collegiate Athletic Association Women's Volleyball：2014–2015 Through 2018–2019[J].Journal of Athletic Training， 2021，56（7）：666-673.

[2]Crossley KM，Stefanik JJ， Selfe J，Collins NJ， Davis IS，Powers CM，McConnell J，Vicenzino B，Bazett-Jones DM，Esculier JF，Morrissey D，Callaghan MJ. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat，Manchester. Part 1：Terminology， definitions， clinical examination，natural history，patellofemoral osteoarthritis and patient-reported outcome measures. Br J Sports Med.2016 Jul;50（14）：839-43. doi：10.1136/bjsports-2016-096384.Epub 2016 Jun 24.PMID： 27343241; PMCID： PMC4975817.

[3]Vora M，Curry E，Chipman A，et al. Patellofemoral pain syndrome in female athletes：a review of diagnoses，etiology and treatment options[J]. Orthopedic reviews， 2017， 9（4）.

[4]Pihlajam?ki HK，Kuikka PI，Lepp?nen VV，Kiuru MJ，Mattila VM. Reliability of clinical findings and magnetic resonance imaging for the diagnosis of chondromalacia patellae.J Bone Joint Surg Am.2010 Apr;92（4）：927-34.doi：10.2106/JBJS.H.01527.PMID： 20360517.

[5]Amis A A.Current concepts on anatomy and biomechanics of patellar stability[J].Sports medicine and arthroscopy review，2007，15（2）：48-56.

[6]Keet J H L，Gray J，Harley Y，et al.The effect of medial patellar taping on pain，strength and neuromuscular recruitment in subjects with and without patellofemoral pain[J].Physiotherapy，2007，93（1）：45-52.

[7]Fredericson M，Yoon K.Physical examination and patellofemoral pain syndrome[J].American journal of physical medicine & rehabilitation，2006，85（3）：234-243.

[8]Dupuy D E，Hangen D H，Zachazewski J E，et al. Kinematic CT of the patellofemoral joint[J].AJR. American journal of roentgenology，1997，169（1）：211-215.

[9]Waryasz G R，McDermott A Y.Patellofemoral pain syndrome （PFPS）：a systematic review of anatomy and potential risk factors[J].Dynamic medicine，2008， 7（1）： 1-14.

[10]Kaya D，Citaker S，Kerimoglu U，et al.Women with patellofemoral pain syndrome have quadriceps femoris volume and strength deficiency[J].Knee Surgery， Sports Traumatology，Arthroscopy， 2011，19（2）： 242-247.

[11]Nakagawa T H，de Marche Baldon R， Muniz T B，et al. Relationship among eccentric hip and knee torques， symptom severity and functional capacity in females with patellofemoral pain syndrome[J].Physical therapy in Sport，2011，12（3）：133-139.

[12]Pattyn E， Verdonk P，Steyaert A，et al. Vastus medialis obliquus atrophy：does it exist in patellofemoral pain syndrome？[J].The American journal of sports medicine， 2011， 39（7）：1450-1455.

[13]Piva S R，Goodnite E A，Childs J D.Strength around the hip and flexibility of soft tissues in individuals with and without patellofemoral pain syndrome[J].Journal of orthopaedic & sports physical therapy，2005，35（12）：793-801.

[14]Witvrouw E，Lysens R， Bellemans J，et al. Which factors predict outcome in the treatment program of anterior knee pain？[J].Scandinavian journal of medicine & science in sports，2002，12（1）：40-46.

[15]Barton C J，Levinger P，Crossley K M，et al. The relationship between rearfoot，tibial and hip kinematics in individuals with patellofemoral pain syndrome[J].Clinical biomechanics，2012，27（7）： 702-705.

[16]Sheehan F T， Derasari A，Fine K M，et al. Q-angle and J-sign：indicative of maltracking subgroups in patellofemoral pain[J].Clinical Orthopaedics and Related Research?，2010，468（1）：266-275.

[17]Marks M C，Alexander J，Sutherland D H，et al. Clinical utility of the Duncan-Ely test for rectus femoris dysfunction during the swing phase of gait[J]. Developmental medicine and child neurology，2003， 45（11）：763-768.

[18]Reese N B，Bandy W D.Use of an inclinometer to measure flexibility of the iliotibial band using the Ober test and the modified Ober test：differences in magnitude and reliability of measurements[J].Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy，2003，33（6）： 326-330.

[19]Schache A G，Blanch P D，Murphy A T.Relation of anterior pelvic tilt during running to clinical and kinematic measures of hip extension[J].British journal of sports medicine，2000，34（4）：279-283.

[20]Giles L S，Webster K E，McClelland J A，et al. Does quadriceps atrophy exist in individuals with patellofemoral pain？ A systematic literature review with meta-analysis[J].Journal of orthopaedic & sports physical therapy，2013，43（11）：766-776.

[21]Smith T O，Davies L，O'Driscoll M L，et al.An evaluation of the clinical tests and outcome measures used to assess patellar instability[J].The Knee， 2008， 15（4）： 255-262.

[22]Barton C J，Lack S，Hemmings S，et al.The ‘Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain：incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning[J].British journal of sports medicine，2015，49（14）：923-934.

[23]Ferber RBolgla L，Earl-Boehm J E，et al. Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain：a multicenter randomized controlled trial[J].Journal of athletic training，2015，50（4）：366-377.

[24]Barton C J，Munteanu S E，Menz H B，et al. The efficacy of foot orthoses in the treatment of individuals with patellofemoral pain syndrome[J]. Sports Medicine，2010，40（5）： 377-395.

通訊作者：吳榮榮

（作者單位：江蘇省體育局訓練中心）