張玉榮等

【摘要】 目的：觀察L-鳥(niǎo)氨酸-L-天冬氨酸（L-Ornithine-L-Aspartate，OA）治療肝衰竭肝性腦病的臨床療效。方法：對(duì)本科收治的51例肝衰竭合并肝性腦病的患者，在綜合治療的基礎(chǔ)上給予門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸持續(xù)靜脈輸入。OA給藥方法：5 g/h，持續(xù)外周靜脈或深靜脈輸入，應(yīng)用至患者意識(shí)清楚，肝性腦病消失。觀察治療前后血氨、ALT、TBIL、PA的變化以及患者意識(shí)恢復(fù)、肝性腦病消失所需時(shí)間及用藥后不良反應(yīng)。結(jié)果：51例肝性腦病患者給予OA治療后，血氨顯著降低，I期肝性腦病需要用藥時(shí)間短，而II、III期肝性腦病用藥時(shí)間長(zhǎng)，治療前后肝臟功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：OA治療肝性腦病安全、耐受性好，可顯著降低血氨水平。

【關(guān)鍵詞】 L-鳥(niǎo)氨酸-L-天冬氨酸； 肝衰竭； 肝性腦病

肝性腦病是由肝功能?chē)?yán)重失調(diào)或障礙，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，是肝衰竭等終末期肝病的主要并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，預(yù)后不良[1]。氨中毒學(xué)說(shuō)是肝性腦病的主要機(jī)制，L-鳥(niǎo)氨酸-L-天冬氨酸（L-Ornithine-L-Aspartate，OA）能有效降低血氨達(dá)到防治肝性腦病的目的。本文對(duì)本科2010年1月-2011年6月因肝衰竭合并肝性腦病的患者使用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療的療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇302醫(yī)院肝衰竭治療研究中心2010年1月-2011年6月因肝衰竭合并肝性腦病的患者51例，平均年齡（53.2±10.7）歲，男43例，女8例。慢加急性肝衰竭7例；慢性肝衰竭25例，失代償肝硬化19例。I期肝性腦病23例；II期肝性腦病16例；III期肝性腦病12例?；A(chǔ)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年《病毒性肝炎防治方案》[2]以及2006年《肝衰竭診治指南》[3]。

1.2 治療方法 所有患者在給予去除誘因、低蛋白飲食、乳果糖、支鏈氨基酸、保肝等治療基礎(chǔ)上，給予OA持續(xù)靜脈輸入。給藥方法：5 g/h，持續(xù)靜脈輸入或深靜脈微量泵持續(xù)泵入，應(yīng)用至患者意識(shí)清楚，肝性腦病消失；深靜脈微量泵泵入方法：20 g OA（40 ml）加入5%葡萄糖20 ml中，5 g（15 ml）/h。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) OA治療前后血氨、ALT、TBIL、PA的變化；應(yīng)用OA后，患者意識(shí)恢復(fù)、肝性腦病消失所需時(shí)間以及用藥后的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用STATA 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血氨水平變化 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肝性腦病患者給予OA治療后，血氨水平均有所下降，治療前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肝性腦病血氨水平分別為（103.0±58.6）、（112.5±54.9）、（125.2±69.4）μmol/L，治療后分別為（45.0±24.2）、（63.9±48.2）、（58.7±21.2）μmol/L。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肝性腦病在使用OA治療前后血氨水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為t=4.39，P=0.000 ；t=2.66，P=0.006和t=3.17，P=0.002），見(jiàn)圖1。

2.2 治療后意識(shí)恢復(fù)正常所需用藥時(shí)間 OA治療肝性腦病過(guò)程中，I期患者需要治療時(shí)間短，87%的患者在用藥后6 h內(nèi)意識(shí)恢復(fù)正常，而II、III期患者需要的治療時(shí)間顯著延長(zhǎng)，75%的III期患者需用藥超過(guò)48 h，見(jiàn)表1。

注：多組間率的比較采用 字2檢驗(yàn)， 字2=36.58，P=0.000

2.3 治療前、后各項(xiàng)生化指標(biāo)變化 肝性腦病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期經(jīng)OA治療前后TBIL、ALT、PA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 不良反應(yīng) 在所有治療患者中，出現(xiàn)輸入部位疼痛3例（5.8%），惡心3例（5.8%），嘔吐2例（3.9%），均發(fā)生在外周靜脈輸入過(guò)程中。在出現(xiàn)不良反應(yīng)后，改用深靜脈微量泵持續(xù)泵入，未再出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制以氨中毒學(xué)說(shuō)研究最多。肝硬化患者易并發(fā)食管、胃底靜脈曲張破裂，出現(xiàn)上消化道出血，進(jìn)入腸道的大量血液經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生氨。而肝臟合成尿素及清除氨的功能減退，另一方面由于門(mén)體側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致來(lái)自腸道的氨不經(jīng)肝臟代謝而直接進(jìn)入人體循環(huán)，這樣使血氨水平升高，血氨透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，干擾腦細(xì)胞能量代謝、神經(jīng)傳導(dǎo)導(dǎo)致大腦功能紊亂，從而導(dǎo)致發(fā)生肝性腦病的神經(jīng)癥狀[4]。因此降低血氨是治療肝性腦病的主要措施之一。

OA中的鳥(niǎo)氨酸為鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的底物，并能增加氨基甲酰磷酸合成酶的活性，天冬氨酸能促進(jìn)谷氨酰胺的形成，從而達(dá)到促進(jìn)氨的轉(zhuǎn)化與尿素合成的目的，降低血氨水平，減輕腦水腫[5]。已有報(bào)道表明，OA能夠降低血氨水平，并改善肝性腦病[6]。在本組資料中，OA治療肝性腦病，治療后可有效降低血氨水平。在I期肝性腦病中，OA用藥時(shí)間短，大部分患者（20/23，87%）于用藥后6 h內(nèi)意識(shí)恢復(fù)正常，而對(duì)于嚴(yán)重的肝性腦病，L-鳥(niǎo)氨酸-L-天冬氨酸用藥時(shí)間較長(zhǎng)，III期肝性腦病用藥時(shí)間大多（9/12，75%）超過(guò)48 h。

此外，本組資料對(duì)OA治療后肝臟功能的變化進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后肝臟功能無(wú)顯著改善，考慮與患者肝臟基礎(chǔ)疾病重有關(guān)，進(jìn)一步提示在對(duì)肝衰竭患者并發(fā)癥治療的同時(shí)，積極治療基礎(chǔ)疾病的重要性，在肝性腦病好轉(zhuǎn)后，積極給予營(yíng)養(yǎng)支持及防治各種終末期肝病的并發(fā)癥，為肝細(xì)胞的再生及等待肝移植提供時(shí)間。

在所有患者中，使用OA治療不良反應(yīng)輕微，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。出現(xiàn)不良反應(yīng)后改用深靜脈持續(xù)泵入，所有患者均無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，表明OA治療是安全的，對(duì)于部分出現(xiàn)不良反應(yīng)者，可改用深靜脈用藥的方法?？傊琌A可有效降低血氨水平，并改善肝性腦病，但由于本組病例觀察時(shí)間較短，病例數(shù)較少，其對(duì)患者的預(yù)后影響還有待進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

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[6] Stauch S，Kircheis G，Adler G，et al.Oral L-ornithine-L-aspartate therapy of chronic hepatic encephalopathy：results of a placebo-controlled double-blind study[J].Journal of Hepatology，1998，28（2）：856-864.

（收稿日期：2012-08-22） （本文編輯：陳丹云）