唐雯菲 金朝暉

【摘 要】 近年來胃食管反流性咳嗽在慢性咳嗽中占據(jù)越來越重要的地位。金朝暉教授臨證經(jīng)驗豐富，通過對臟腑相互關(guān)系進行分析，認(rèn)為其歸屬于內(nèi)傷咳嗽，發(fā)病不離肺脾胃三臟，認(rèn)為脾失健運、胃失和降、肺氣上逆在胃食管反流性咳嗽病機中占據(jù)重要地位，以健脾和胃、降逆止咳為法，運用香砂六君子湯臨證加減，臨床上取得顯著療效。

【關(guān)鍵詞】 胃食管反流性咳嗽;內(nèi)傷咳嗽;肺脾胃;香砂六君子湯

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）09-0061-03

Treating Gastroesophageal Reflux-Related Cough from the Tri-Organs of the Lung，Spleen and Stomach

TANG Wenfei1 JIN Zhaohui2*

1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208，China;

2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 41007，China

Abstract：In recent years， gastroesophageal reflux cough has become more and more important in chronic cough. Professor Jin Zhaoxuan has extensive experience in the evidence， through the analysis of the relationship between the organs， think that it belongs to the internal injury cough， the disease does not leave the lung spleen and stomach three organs， think that spleen loss， stomach loss and health， lung gas reverse in the gas esophagus reflux cough machine occupies an important position， to spleen and stomach reverse cough as the method， the use of fragrant sand six gentleman soup lining certificate plus reduction， clinically achieved significant results.

Key words：Gastroesophageal Reflux-related Cough; Internal Injury Cough;Lung， Spleen and Stomach; Xiangshaliujunzi Decoction

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related cough， GERC）是由于胃酸或其他胃內(nèi)容物發(fā)生異常反流進入食管，進而引起咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，是慢性咳嗽的常見類型之一。它以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，或伴有噯氣、反酸、胸骨后燒灼感等[2-3]。其咳嗽通常以白天為主，干咳或咳少量白色黏痰，當(dāng)直立位或體位變換時更易出現(xiàn)咳嗽，進食油膩或酸性刺激性食物可誘發(fā)咳嗽或使原有咳嗽加重 [4]。西醫(yī)以制酸藥、促胃動力藥等藥物治療，或手術(shù)治療。中醫(yī)無特異性病名，歸為“內(nèi)傷咳嗽”“久咳”“食咳”“反酸”等范疇，病機多歸于臟腑功能失調(diào)，致使肺氣上逆作咳，治療上不同醫(yī)家有著其獨有的見解。金朝暉教授認(rèn)為胃食管反流性咳嗽歸屬于內(nèi)傷咳嗽，不止于肺，亦關(guān)乎脾胃，認(rèn)為脾失健運、胃失和降、肺氣上逆在胃食管反流性咳嗽病機中占據(jù)重要地位，治以健脾和胃、降逆止咳，運用香砂六君子湯隨證加減，在臨床上取得顯著療效。

1 病因病機

《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》曾言《內(nèi)經(jīng)》雖有五臟六腑諸咳，卻重在“聚于胃，關(guān)于肺”，咳嗽不離乎肺，亦不止于肺。咳嗽以肺、胃為重，然而脾、胃同處中焦，燥濕相濟，升降相依，言胃并不能離脾。

1.1 經(jīng)絡(luò)相連 《靈樞·經(jīng)脈》有云 “肺手太陰之脈，起于中焦……還循胃口”，《素問·平人氣象論》云“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺”。通過經(jīng)脈屬絡(luò)，脾胃構(gòu)成表里關(guān)系，而足太陰脾與手太陰肺同屬“太陰”，所謂“同聲相應(yīng)”[5]矣。

1.2 五行相生 五行相生是指木、火、土、金、水之間存在有序的遞相資生、助長、促進關(guān)系。“土”為“金”之母。脾土生肺金，脾氣運化，化氣以充肺。脾氣虛衰，生氣無源，以致肺氣虛弱。

1.3 生理配合 《素問·經(jīng)脈別論》所言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”氣機升降、津液代謝的過程體現(xiàn)了肺胃在功能上的相關(guān)性。宗氣的生成依賴于肺之清氣與脾胃之谷氣，司一身之氣盛衰，肺氣宣降輸布促使脾胃化生水谷精微，而脾胃化生的水谷精微又反過來充養(yǎng)肺氣而維持肺生理活動。肺氣依賴宣發(fā)肅降的生理特性而行水，脾氣運化水飲，肺脾相互配合方能保證津液的正常輸布與排泄。

1.4 病理相關(guān) 《素問·咳論》曰：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒?！秉S元御在《四圣心源》中對肺胃兩臟在咳嗽一病發(fā)生中的作用進行闡述“咳嗽者，肺胃之病也”“陽明之陽虛，濕奪其燥，則脾陷而胃逆，肺無降路……呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作”。清代林珮琴在《類證治裁》記載“咳嘔并作……先安胃氣”。因經(jīng)絡(luò)相連，五行相生，生理相合，一旦一臟受邪則累及它臟，脾胃受邪可干肺也。

外邪入侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、起居勞役不當(dāng)、稟賦不足、久病體虛等與本病產(chǎn)生密切相關(guān)。多種因素共同作用下，引起肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致脾失健運、胃失和降、肺氣上逆而作咳。

2 臨證經(jīng)驗

金朝暉教授通過對胃食管反流性咳嗽癥狀特點、臟腑相互關(guān)系等進行分析，將其歸屬于中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”之“脾胃咳”。金朝暉教授認(rèn)為胃食管反流性咳嗽屬于久病內(nèi)傷之咳嗽，非肺之本病，而是他病致使臟腑功能紊亂，肺咳從生，可從他病及肺論述。金朝暉教授認(rèn)為脾胃乃其病本，脾胃與肺生理相連、病理相關(guān)，脾胃一傷，邪自干肺。多從本虛標(biāo)實而論，或因脾胃本虛，納運不健，精微不歸正化，痰濁由生，上干于肺，或飲食不調(diào)，喜好肥甘炙煿，熏蒸肺胃。此外外邪、情志等亦可為其因也。金朝暉教授認(rèn)為胃食管反流性咳嗽的主要病機為脾失健運，胃失和降，肺氣上逆作咳。脾失健運則無力化生精微充養(yǎng)肺氣，痰濁之邪內(nèi)生上干于肺，胃失和降則氣機紊亂，氣之樞機不利則肺失宣肅，肺氣上逆，沖擊聲門而作咳嗽。金朝暉教授依據(jù)胃食管反流性咳嗽主要病因病機及相關(guān)臟腑，認(rèn)為其總屬本虛標(biāo)實，當(dāng)標(biāo)本兼治，治以健脾和胃，降逆止咳，方用香砂六君子湯隨證加減。培補脾胃為其本，脾胃健運，則肺氣得充，氣機、津液歸于正化，咳嗽自止。隨證加減，或制酸止痛，或行氣消脹，或重鎮(zhèn)降逆，或化積導(dǎo)滯。此外，注重患者飲食調(diào)護，囑患者控制生冷、肥甘、辛辣攝入。

古今從肺脾胃論治胃食管反流性咳嗽占多數(shù)，非一家之言?！端貑栃鞣秸摗しe聚門》中提出若因胸中不利出現(xiàn)痰嗽喘促，用利膈丸調(diào)脾胃壅滯，氣及一轉(zhuǎn)，飲食自消，痰嗽自平。吳銀根[6]治療胃食管反流性咳嗽或以降氣和胃，或調(diào)理脾胃、溫中和胃，用旋覆代赭湯為主方加減。王玉等[7]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)治療胃食管反流性咳嗽的用藥歸經(jīng)多屬肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)，多用二陳湯為基本方。楊來等[8]認(rèn)為治療胃食管反流性咳嗽力求勿使“中焦壅塞”，調(diào)理中焦氣機為法;劉春芳等[9]發(fā)現(xiàn)，通降和胃方能抑制反流。

胃食管反流性咳嗽與肺脾胃密切相關(guān)，故從肺脾胃三臟論治胃食管反流性咳嗽是治療該病重要方法。

3 驗案舉隅

患者匡某，女，38歲，湖南人，初診：2020年12月2日。主訴：反復(fù)咳嗽半年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者訴半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，近半年來，咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳白黏痰，白天為主，有時午間進食油膩后咳甚，食后時常出現(xiàn)噯氣、腹脹，偶有反酸燒心，自訴在外院查胸部CT、肺功能等未見明顯異常（具體不詳）;胃鏡示：慢性糜爛性胃炎。未規(guī)律服用雷貝拉唑腸溶片、止咳糖漿等，可暫時緩解，但病情反復(fù)，近一周來發(fā)作頻繁，為求進一步治療，特來我院呼吸科門診就診。現(xiàn)癥見：咳嗽，白天明顯，呈陣發(fā)性，咳甚欲嘔，痰量中等，咳白痰，能咳出，咽部異物感，咽癢，時有噯氣，腹脹，偶有反酸、燒心，無惡寒、發(fā)熱、腹瀉等其他不適，食欲欠佳，夜間能入睡，二便尚調(diào)。查體：舌淡紅，邊有齒痕，苔小黃，脈滑;咽部稍紅腫，咽后壁濾泡增生;兩肺聽診（-）。西醫(yī)診斷：胃食管反流性咳嗽;中醫(yī)診斷：咳嗽（內(nèi)傷咳嗽），證屬脾虛氣滯證。治以健脾和胃，降逆止咳。方用香砂六君子湯加減。具體方藥：木香6 g，砂仁6 g，陳皮6 g，法半夏10 g，黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，旋覆花10 g，烏賊骨10 g，瓦楞子10 g，蒲公英15 g，射干10 g，蟬蛻6 g，浙貝母10 g，薏苡仁20 g，厚樸10 g，黃連5 g，甘草3 g。7劑，烏賊骨、瓦楞子先煎30分鐘，除砂仁后下外，與其余藥煎煮，1劑，早晚溫服。囑患者避風(fēng)寒、暢情志，忌辛辣刺激、肥甘厚膩等。二診（2020年12月9日）：患者訴白天咳嗽較前減輕，無夜間咳嗽，噯氣、腹脹等癥均較前減輕，偶有反酸，無明顯燒心，大便偏稀，舌苔脈象大致同前，咽部無明顯紅腫，因患者咳痰減少，大便偏稀，在原方基礎(chǔ)上去射干、黃連、蒲公英等苦寒之品，繼服1周。三診（2020年12月16日）：偶有咳嗽，咽部輕微異物感，飽食后偶有噯氣、腹脹，食欲轉(zhuǎn)佳，大便正常。舌脈大致同前，咽部未見紅腫。因患者無咽癢，故在二診方基礎(chǔ)上去蟬蛻，腹脹明顯減輕，去厚樸，無明顯咳痰，去浙貝母，考慮患者久咳傷陰，故加麥冬滋陰利咽，加黃芪扶正健脾，繼服14劑，后詢及咳嗽基本緩解，近半年未復(fù)發(fā)。

按語：患者就診時無肺衛(wèi)表證，且咳嗽日久，病程較長，故劃分為內(nèi)傷咳嗽?；颊呖人裕忍瞪?，且進食油膩后咳甚，食后常噯氣、腹脹，舌邊有齒痕，此咳嗽求之內(nèi)因，從它臟相求?；颊叩靥幒?，氣候潮濕，多食辛辣肥甘，內(nèi)外相引，脾胃功能失常，脾失健運，胃失和降，中焦氣機樞紐失利，則一身之氣機不調(diào)，脾虛則無力化生水谷精微上輸于肺，則肺氣不充，日久肺氣漸虛，且肺氣宣肅受脾胃之氣影響，胃氣上逆，則肺無降路，失其肅降，而上逆作咳，肺脾兩虛，則津液不得運化，留滯成痰濁。病程纏綿，咳嗽日久，不離肺、脾、胃之病變，三者相互影響，以脾失健運、胃氣上逆、肺失肅降為機，宜健運脾胃，降胃逆之氣，使肺氣得以肅降，咳嗽自止。方以香砂六君子湯為基礎(chǔ)，脾旺胃和，脾土健運，脾胃、肺臟氣充形盛，痰濁水飲生化無源，共奏益氣健脾、行氣化痰之效。依據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，加旋覆花降逆和胃;加瓦楞子、烏賊骨制酸止痛;蒲公英清熱解毒消腫;射干利咽消腫;蟬蛻利咽止癢，驅(qū)散風(fēng)邪;浙貝母清熱化痰止咳;薏苡仁健脾利濕;燒心則加黃連清瀉胃火;厚樸行氣消脹;甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用，隨證加減，合理配合，并重視飲食調(diào)護，在臨床上取得了良好的療效。

4 小結(jié)

近年來，隨著對GERC的臨床關(guān)注度提高及研究的深入，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率在我國呈增長趨勢[10]。長期咳嗽對患者的身心健康或社會性活動產(chǎn)生不良影響。而西醫(yī)治療靶標(biāo)單一，周期長且存在不同副作用，患者配合度差。金朝暉教授認(rèn)為本病治療重在以脾胃為本，從它臟論治，肺咳自止，處方以香砂六君子湯隨證加減，配合飲食調(diào)護，豐富了胃食管反流性咳嗽的診療思路。

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（收稿日期：2021-09-10 編輯：劉 斌）