王逸軒 章蓓

【摘 要】 升陷湯是近代名醫(yī)張錫純先生基于大氣下陷理論獨(dú)創(chuàng)的經(jīng)典方劑，方中用藥思路獨(dú)樹(shù)一幟，在各學(xué)科臨床實(shí)踐中療效顯著。文章基于對(duì)大氣下陷的理解與闡述，結(jié)合近現(xiàn)代國(guó)內(nèi)外的觀察研究探討升陷湯治療直腸粘膜內(nèi)脫垂引起的肛門(mén)墜脹的理論依據(jù)，論述了升陷湯治療該病的優(yōu)勢(shì)所在，為肛門(mén)直腸?？葡嚓P(guān)疾病、癥狀的中醫(yī)藥治療提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】 升陷湯;直腸粘膜內(nèi)脫垂;肛門(mén)墜脹;大氣下陷

【中圖分類號(hào)】R266?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）09-0001-04

Theoretical Analysis of Shengxian Decoction in Treating Anal Swelling Caused by Internal Rectal Prolapse

WANG Yixuan1 ZHANG Bei2*

1. Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210023，China;

2. Nanjing Hospital

of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210001，China

Abstract：Shengxian Decoction is a classic prescription created by the famous doctor Mr. Zhang Xichun based on the theory of sinking of chest Qi. The prescription of Chinese medicine is unique and has remarkable curative effect in clinical practice of various disciplines. This article is based on the understanding and explanation of sinking of chest Qi， combined with modern observations and studies at home and abroad， to explore the theoretical basis of Shengxian Decoction in the treatment of anal swelling caused by internal rectal prolapse， and discusses the advantages of Shengxian Decoction in the treatment of this disease， also can provide new ideas for the treatment of anorectal diseases and symptoms with traditional Chinese medicine.

Key words：Shengxian Decoction;Internal Rectal Prolapse;Anal Bulging;Sinking of Chest Qi

肛門(mén)墜脹是肛腸科臨床診療實(shí)踐中常見(jiàn)病癥之一，發(fā)病率較高，臨床上主要表現(xiàn)為自覺(jué)的肛門(mén)墜脹甚至墜痛、脹痛不適，可伴或不伴肛門(mén)局部的異物感、便意頻數(shù)或排便困難，部分患者病程日久，甚至伴有精神癥狀，如抑郁或者焦慮狀態(tài)等[1]。而直腸粘膜內(nèi)脫垂（internal rectal prolapse，IRP）則是導(dǎo)致肛門(mén)墜脹的臨床常見(jiàn)疾病之一，IRP又稱直腸內(nèi)脫垂、隱性直腸脫垂、直腸內(nèi)套疊等，是指在排便過(guò)程中直腸的粘膜層甚至全層向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)折入，形成內(nèi)套疊，套入部分不脫出肛緣[2]。這些堆積套疊的粘膜反復(fù)刺激齒線區(qū)域神經(jīng)，導(dǎo)致肛門(mén)墜脹的發(fā)生或加重。

對(duì)于直腸內(nèi)脫垂的治療，主要可選擇手術(shù)治療方案和非手術(shù)治療方案。L.Cariou de Vergie等[3]認(rèn)為，除重度IRP外，應(yīng)首選保守治療。如果失敗并持續(xù)出現(xiàn)無(wú)效癥狀，在核查是否堅(jiān)持了足夠長(zhǎng)時(shí)間的保守措施后，應(yīng)討論手術(shù)治療?，F(xiàn)將升陷湯治療直腸粘膜內(nèi)脫垂引起的肛門(mén)墜脹的理論綜述如下。

1 病因病機(jī)

本病沒(méi)有明確的中醫(yī)病名，有學(xué)者認(rèn)為直腸內(nèi)脫垂引起的改變實(shí)際上是直腸脫垂在其病理生理發(fā)生變化的過(guò)程尚未完全結(jié)束，此時(shí)脫垂腸管粘膜較短，尚不能脫出肛門(mén)外，而在腸腔內(nèi)所呈現(xiàn)的一時(shí)性狀態(tài)[4]，其病理變化的本質(zhì)仍為肛管直腸粘膜逐漸脫出，故可屬于“脫肛”“后重”“盤(pán)狀痔”“虛秘”“肛痔”等的范疇[5]，對(duì)其病因病機(jī)的論述歷代醫(yī)家的見(jiàn)解各異?！端貑?wèn)·五臟別論》曰：“魄門(mén)亦為五臟使?！?可知此病病位雖在肛門(mén)局部，但與臟腑的功能密切相關(guān)?！动兛菩牡眉分赋觥袄先藲庋阉ィ簹庋赐酌摳亍?，提示老者臟腑氣血虛衰，小兒形氣未充、氣血不足，故二者皆易致中氣下陷而不能固攝。李杲認(rèn)為“此非肉食膏梁……天氣雖寒，衣蓋猶薄，不禁而腸頭脫下者寒也。真氣不禁，形質(zhì)不收，乃血滑脫也，此乃寒滑氣泄不固，故形質(zhì)下脫也”[6]，治療當(dāng)以澀去其脫而除其滑，以補(bǔ)氣之藥升陽(yáng)益氣[7]。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·女科》中記載“小腹重墜，似欲去后。余謂此脾氣虛而下陷”;魏玉璜的《續(xù)名醫(yī)類案》則有“腹重墜下，元?dú)馓撘病钡挠涊d[1]。葉天士所撰《臨證指南醫(yī)案》指出“氣下陷墜肛而痛”;故結(jié)合歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)，IRP 導(dǎo)致的肛門(mén)墜脹的病因可總結(jié)為“氣血虛損，不能固攝，中氣下陷”。

2 大氣下陷理論

“大氣”一詞，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，然其含義不盡相同，許春蕾列舉了《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)“大氣”的15個(gè)段落，總結(jié)出三類含義：太虛之氣、邪氣和宗氣[8]，故歷史上諸多醫(yī)家對(duì)大氣之概念多有爭(zhēng)議。明代孫一奎曾提出“人與天地，生生不息者，皆一氣之流行爾……是氣也，具于身中，名曰宗氣，又曰大氣”[9]。明末清初喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律·一明胸中大氣之法》中認(rèn)為“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間”[10]。張錫純則在前人理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，以大氣即宗氣為基礎(chǔ)，創(chuàng)造性地總結(jié)出了大氣理論，證據(jù)有二。首先，《靈樞·五味》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營(yíng)衛(wèi)之道……其大氣之搏而不行者，積于胸中，命日氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入，天地之精氣，其大數(shù)常出三入一?！盵11]指出大氣存在之處為胸中，大氣的生成有賴于水谷精微與呼吸所得天地之精氣濡養(yǎng)。而《靈樞·邪客》中曰“五谷入于胃，其糟粕、滓液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”[12]印證了宗氣存在部位也是胸中。其二，《素問(wèn)·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)名虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！笨梢?jiàn)宗氣與大氣皆為胃中水谷之氣所養(yǎng)，別出于胃，歸于胸中，系生命之宗主之氣，故尊稱為宗氣。故張錫純提出“是大氣者，原以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也。夫均是氣也，至胸中之氣，獨(dú)名為大氣者，誠(chéng)以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)，故鄭而重之曰大氣”[13]。

而大氣下陷理論則是張錫純首先提出的一種病因病機(jī)理論，他認(rèn)為大氣者，充盈于胸中，能支撐全身臟腑氣機(jī)，“自飛門(mén)以至魄門(mén)，一氣主之”[13]。若大氣虛而不能撐持以至下陷，上焦之肺、心之臟腑生理功能不能正常運(yùn)作，則發(fā)為呼吸氣短、胸悶喘息，或見(jiàn)心中怔忡不安、煩躁懶言;且腦髓無(wú)所憑依，則發(fā)為神昏健忘、循衣摸床、夜不能寐，甚則卒然僵厥。大氣下陷亦可致中焦脾胃之氣隨之而陷，以至運(yùn)化失職，可見(jiàn)食量減少、納谷欠馨或不欲飲食;水谷之氣不能輸布周身，則致四肢痿弱、肌肉不充。下焦亦為下陷之大氣所累，臟腑托舉乏力，可有腹中墜墜之感，甚則二便不禁、肛門(mén)脫出，女子可有下血不止，更有經(jīng)血逆行者。

3 升陷湯方解

升陷湯記載于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，為張錫純先生根據(jù)大氣下陷的病因病機(jī)獨(dú)創(chuàng)的方劑，根據(jù)大氣的生理功能特點(diǎn)治以補(bǔ)氣上提、升陽(yáng)舉陷。方選生黃芪六錢(qián)、知母三錢(qián)、柴胡一錢(qián)五分、桔梗一錢(qián)五分、升麻一錢(qián)[14]，重用黃芪取其補(bǔ)氣固攝之功，張錫純言：“因黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣。且其質(zhì)輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用?！盵15]然黃芪性微溫，故張錫純?nèi)≈缸剃帥鰸?rùn)之效中和其燥性。柴胡與升麻為引經(jīng)之藥，可入少陽(yáng)、陽(yáng)明二經(jīng)，導(dǎo)其藥性循經(jīng)而上，引大氣自左右而升。桔梗為舟楫之藥，載諸藥之藥性歸于胸中，直達(dá)大氣之宅窟。氣虛極者可加人參培元養(yǎng)氣，或加山萸肉固攝氣機(jī)，以防氣機(jī)渙散。

在治療少腹下墜作痛或肛門(mén)脫出者時(shí)，張錫純又增加升麻之劑量，可倍作二錢(qián)，以加強(qiáng)升提之效。書(shū)中升陷湯一篇記載醫(yī)案及附案共計(jì)34例，其中主訴為下腹墜脹疼痛、肛門(mén)脫出者共2例，兼夾有少腹墜脹不適者共4例，治療上使用升陷湯倍升麻至二錢(qián)，或加用生黃芪至八錢(qián)到一兩不等，均有奇效。

在臨床實(shí)踐中，IRP引起肛門(mén)墜脹的患者或因病程日久，或因排便困難、尿失禁而影響日常生活，常見(jiàn)有神疲乏力、情志不暢等癥狀。舌診常見(jiàn)舌苔少或如常，脈診多見(jiàn)沉細(xì)弱脈。由舌苔少或如常可知此時(shí)脾胃之氣尚存，臟腑精氣可上榮于舌;脈沉細(xì)弱可知?dú)馓撓孪葜畼O，相較于補(bǔ)中益氣湯，升陷湯更適用于此類脾胃之氣尚存或受損不甚者，補(bǔ)氣之時(shí)更重升陽(yáng)舉陷，且肛門(mén)直腸疾病，其病位本就屬下極，氣虛不固則胸腹之中臟器下墜、三焦之內(nèi)津液不暢，則下陷之力更甚，此時(shí)徒有補(bǔ)益之力而升提之力不足亦不可取，需以升陷之力直達(dá)九淵，以甘潤(rùn)之品平其燥性，乘舟楫、行氣道，歸于華蓋之中，藥味雖少，一飲一啄，不可謂不精妙。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[16]證明，直腸內(nèi)脫垂患者血清氧自由基水平顯著升高，超氧化歧化酶（SOD）降低，提示機(jī)體處于過(guò)氧化狀態(tài);另有學(xué)者[17]指出，直腸內(nèi)脫垂患者直腸黏膜下層基質(zhì)金屬蛋白酶1（MMP-1）表達(dá)增加，基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子1（TIMP-1）表達(dá)減少，促炎細(xì)胞因子（IL-6和TNF-α）表達(dá)增加，可能與疾病本身的嚴(yán)重程度、炎癥及膠原和彈力纖維含量有關(guān);張?chǎng)蔚萚18]研究發(fā)現(xiàn)IRP患者的直腸黏膜TRPV1及5-羥色胺（5-HT）表達(dá)顯著升高，直腸順應(yīng)性變低;林宏城等[19]研究發(fā)現(xiàn)IRP導(dǎo)致的梗阻性排便綜合征（ODS）病人的直腸存在的Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）數(shù)量較對(duì)照組明顯減少。

針對(duì)IRP患者的這些改變，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，可以發(fā)現(xiàn)升陷湯中的藥物成分能發(fā)揮以下作用：①抗氧化。有研究[20]發(fā)現(xiàn)黃芪可通過(guò)增加血液中SOD的含量發(fā)揮抗衰老抗氧化的作用，馬銳等[21]、唐冕等[22]發(fā)現(xiàn)黃芪中的黃酮類物質(zhì)可以抑制氧化作用;賈小舟等[23]指出知母多糖通過(guò)對(duì)氧自由基的清除作用來(lái)發(fā)揮抗氧化的效果;SHI等[24]發(fā)現(xiàn)桔梗皂苷D能修復(fù)線粒體的內(nèi)源性氧化損傷，具有抗氧化作用。②抗炎。黃忠義等[25]、臧凱宏等[26]研究發(fā)現(xiàn)黃芪中的多糖成分可以減輕腸粘膜損害;升麻苷可以減少I(mǎi)L-6、TNF-α的產(chǎn)生，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞;知母總皂苷可以顯著抑制TNF-α、IL-1β、IL-6的表達(dá)[27];Fu等[28]研究發(fā)現(xiàn)桔梗皂苷D可以通過(guò)抑制TNF-α、IL-6和IL-1β的產(chǎn)生。③抗腫瘤。吳紅偉等[29]通過(guò)檢測(cè)炎性細(xì)胞因子IL-1β和MMP-1、MMP-3、MMP-13，顯示柴胡皂苷a通過(guò)抑制其表達(dá)發(fā)揮相關(guān)作用;Wang Y等[30]發(fā)現(xiàn)柴胡皂苷A可以抑制MMP-2和MMP-9的表達(dá)。由此可見(jiàn)升陷湯的有效成分可以改善IRP患者機(jī)體病理變化，在抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答等方面確有其效。

4 討論

針對(duì)IRP的相關(guān)診療，許多專家學(xué)者都有過(guò)相關(guān)的研究。魏東等[31]采取在盆底韌帶引導(dǎo)下的腹腔鏡下盆底修復(fù)直腸懸吊術(shù)聯(lián)合痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療直腸內(nèi)脫垂，術(shù)后隨訪5年提示便秘及墜脹程度均有明顯改善;李軍等[32]通過(guò)內(nèi)鏡下直腸黏膜多點(diǎn)燒灼術(shù)來(lái)治療直腸內(nèi)脫垂，肛門(mén)墜脹感明顯減輕或消失;葉玲等[33]用補(bǔ)中益氣湯來(lái)治療直腸內(nèi)脫垂患者共60例，總體有效率達(dá)95%，無(wú)明顯不良反應(yīng);竇曉靜等[34]選擇PPH術(shù)聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減治療直腸內(nèi)脫垂60例，治療有效率為100%，治愈率達(dá)75%;劉娟等[35]使用升陷湯加減治療直腸前突患者28例，總有效率為77.8%;謝安衛(wèi)等[36]自擬升陷固澀湯治療直腸粘膜內(nèi)脫垂患者76例，有效率94.74%。另有相關(guān)的Meta分析提示，聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯使用消痔靈注射術(shù)較單純手術(shù)治療可提高臨床總有效率約10%[37];在使用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減也可以提高臨床療效[38]。

上述研究體現(xiàn)了目前IRP治療多種多樣的診療思路，與之相比使用升陷湯治療IRP所致肛門(mén)墜脹旨在補(bǔ)氣同時(shí)更加重視升陽(yáng)舉陷，對(duì)胃氣尚存或受損不甚者療效顯著，然而運(yùn)用升陷湯治療也需對(duì)證加減、善于變通，不可循規(guī)蹈矩，否則辨證、用藥誤診誤治貽患無(wú)窮。并且目前升陷湯以治療心肺疾病研究較多，對(duì)肛腸類疾病的探究仍有較大的研究空間，應(yīng)當(dāng)深入做進(jìn)一步地研究，以期將張錫純先生獨(dú)到的學(xué)術(shù)理論和用藥經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于更廣大的臨床領(lǐng)域，為臨床相關(guān)疾病的辨證論治及臨床診療提供新的思路。

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（收稿日期：2021-10-11 編輯：陶希睿）