楊麗娟　李國華　寇真　張翼云　張金良　魯海明　孫少敏　呂新亮

【摘 要】 目的：研究內(nèi)蒙古地區(qū)類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）中醫(yī)證型分布規(guī)律以幫助臨床準確辨證、提高療效。方法：對內(nèi)蒙古地區(qū)6個中心206例RA患者進行橫斷面調(diào)查，分析證型分布規(guī)律及相關(guān)影響因素。結(jié)果：寒濕痹阻>風濕痹阻>濕熱痹阻>肝腎不足>氣血兩虛>氣陰兩虛=瘀血阻絡(luò)>痰瘀痹阻。各證型年齡（P=0.029）、健康評估問卷評分（HAQ）（P=0.007）差異有統(tǒng)計學意義;性別、病程、血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：內(nèi)蒙古地區(qū)RA證型分布以寒濕痹阻、風濕痹阻居多;老年人肝腎不足、濕熱痹阻證型居多。濕熱痹阻證型較風濕痹阻、寒濕痹阻HAQ評分更高。

【關(guān)鍵詞】 類風濕關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)證候;橫斷面調(diào)查;內(nèi)蒙古地區(qū)

【中圖分類號】R593.22 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）14-0007-05

Study Ondistribution of Traditional Chinese Medicine Syndromes and Related Influencing Factors of Rheumatoid Arthritis in Inner Mongolia

YANG Lijuan^1，2LI Guohua¹KOU Zhen²ZHANG Yiyun²ZHANG Jinliang¹LU Haiming¹SUN Shaomin¹L? Xinliang^1*

1.Inner Mongolia Hospital of Traditional Chinese Medicine，? Hohhot 010020，China;

2.Inner Mongolia Medical University，? Hohhot 010107，China

Abstract：Objective To study the distribution of traditional Chinese medicine syndromes of rheumatoid arthritis（RA） in Inner Mongolia， makedoctors differentiate the syndromes accurately and improve the curative effect. Methods A cross-sectional survey of 206 RA patients from 6 centers in Inner Mongolia was conducted to analyze the distribution of syndrome types and related influencing factors. Results The syndromes are sorted as follows：Cold-dampness obstruction>Wind-dampness obstruction>Dampness-heat obstruction>Deficiency of liver and kidney>Deficiency of qi and blood>Deficiency of qi and yin=Obstruction of collaterals by blood stasis>Phlegm and blood stasis obstruction. There were statistical differences in age （P=0.029） and healthassessmentquestionnaire（P=0.007） among different syndromes. There were no significant differences in gender， course of disease and platelet count （P>0.05）. Conclusions The distribution of RA syndromes in Inner Mongolia is mainly composed of cold-dampness obstruction and wind-dampness obstruction. The proportion of deficiency of liver and kidney and dampness-heat obstruction in the elderly is higher. The HAQ score of dampness-heat obstruction is higher than that of wind-dampness obstruction and cold-dampness obstruction.

Key words：Rheumatoid Arthritis;TCM Syndromes;Cross Sectional Survey;Inner Mongolia Region

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫病。我國RA患病率為0.2%～0.4%，現(xiàn)癥患者逾千萬人^[1]。RA不僅可導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失^[2]，還可并發(fā)心血管疾病、肺部疾病、胃腸疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤^[3-4]及抑郁癥^[5]等，給患者、家庭造成嚴重的傷害和巨大的經(jīng)濟負擔^[6]。中醫(yī)藥治療RA可緩解癥狀、控制病情、提高患者生活質(zhì)量，聯(lián)合西醫(yī)治療可增效減毒，是RA治療的重要手段^[7-8]。RA屬于中醫(yī)“痹證”“尪痹”“歷節(jié)”等范疇，近年來對RA的證候及辨證分型進行了廣泛研究，2018年由中華中醫(yī)藥學會制定并頒布的《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》^[9]成為第一個治療RA辨證分型的行業(yè)指南。納入全國18家研究中心1602例RA患者的證候分布特點橫斷面調(diào)查結(jié)果表明，RA的最多見證型為濕熱痹阻，在華北地區(qū)占比57.08%^[10]。雖然上述研究大致闡明了我國RA患者辨證分型及六大地理分區(qū)病證分型的權(quán)重，但是研究未納入內(nèi)蒙古地區(qū)RA患者。內(nèi)蒙古自治區(qū)因其特殊的地理位置、自然條件、種族人群及飲食習慣等，病證規(guī)律可能有自身特點。因此筆者聯(lián)合6個中心對內(nèi)蒙古RA中醫(yī)證型分布進行標準化、客觀化研究，研究內(nèi)蒙古地區(qū)RA中醫(yī)證型分布規(guī)律，幫助臨床準確辨證，提高療效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 研究調(diào)查自2020年1月2日至2020年12月18日，來自內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、巴彥淖爾市中醫(yī)醫(yī)院、赤峰學院附屬醫(yī)院、準格爾旗中蒙醫(yī)院、扎蘭屯市中蒙醫(yī)院、烏蘭察布市中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院等6個中心的RA患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 RA診斷標準參照美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）2010年類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準及評分系統(tǒng)^[11]。

1.2.2 中醫(yī)病證診斷標準 參照2018年中華中醫(yī)藥學會風濕病分會《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》^[9]的RA中醫(yī)證型診斷標準。

1.3 納入標準 符合下列所有條件RA患者納入研究：①符合指南中RA診斷標準及中醫(yī)病證診斷標準;②年齡≥18歲;③內(nèi)蒙古地區(qū)居住滿2年。

1.4 排除標準 符合下列任一條情況患者排除研究：①合并干燥綜合征、痛風性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風濕免疫疾病者;②不能完整敘述其病情者，調(diào)查不合作者;③孕婦或哺乳期婦女;④資料不完整。

2 方法

2.1 研究方法 采用多中心橫斷面調(diào)查，按照統(tǒng)一設(shè)計的表格進行調(diào)查、記錄，由中醫(yī)風濕病?？漆t(yī)師收集患者一般情況、病史及四診資料，全自動血液分析儀獲取血常規(guī)血小板計數(shù)（platelet count，PLT），進行健康評估問卷（healthassessmentquestionnaire，HAQ）評分。由專人進行輸錄，兩人進行審核，建立電子數(shù)據(jù)庫。

2.2 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。證候分布及均值比較采用描述性分析，計數(shù)資料的組間比較采用χ²檢驗，計量資料的組間比較采用單因素方差分析或秩和檢驗（檢驗水準為α=0.05）。

3 結(jié)果

本研究共收集病例212例，排除無效病例6例，錄入病例206例，其中男性60例（29.1%），女性146例（70.9%），男女比例約為1∶2.43?；颊吣挲g23～88歲，平均（59.13±11.42）歲。漢族178例（86.4%），蒙古族22例（10.7%），回族6例（2.9%）。類風濕關(guān)節(jié)炎病程為6個月至43年。

3.1 中醫(yī)證型分布及構(gòu)成比 寒濕痹阻62例（30.1%）>風濕痹阻44例（21.4%）>濕熱痹阻34例（16.5%）>肝腎不足21例（10.2%）>氣血兩虛15例（7.3%）>氣陰兩虛13例（6.3%）=瘀血阻絡(luò)13例（6.3%）>痰瘀痹阻4例（1.9%）。見表1。

3.2 各中醫(yī)證型的年齡、性別、病程情況比較 采用Fisher精確概率法檢驗，各證型患者男女構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異（P=0.248）。結(jié)果見表2。各證型患者病程5年以上和5年以下構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異（χ²=3.317，P=0.854）。結(jié)果見表3。

納入研究的206例RA患者中，青年（年齡≤40歲）11例，中年（40歲<年齡≤65歲）132例，老年（年齡>65歲）63例，由于青年組的病例數(shù)少、無數(shù)據(jù)證型較多，故將青年、中年合并為青中年統(tǒng)計，采用Fisher精確概率法檢驗，結(jié)果提示差異有統(tǒng)計學意義（P=0.029）。在年齡≤65歲患者中，證型分布依次為：寒濕痹阻>風濕痹阻>濕熱痹阻>肝腎不足=氣陰兩虛>氣血兩虛>瘀血阻絡(luò)>痰瘀痹阻;在年齡>65歲患者中，證型分布依次為：寒濕痹阻>濕熱痹阻>肝腎不足>風濕痹阻>氣血兩虛=瘀血阻絡(luò)>氣陰兩虛=痰瘀痹阻。結(jié)果見表4。

3.3 各證型之間血小板計數(shù)、HAQ評分比較 血小板計數(shù)平均（273.00±99.00）×10⁹/L，采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H法檢驗組間整體比較，結(jié)果顯示各證型的血小板計數(shù)整體差異無統(tǒng)計學意義（P=0.179）。見表5。

HAQ平均（7±19）分，采用非參數(shù)Kruskal-WallisH法檢驗組間整體比較，結(jié)果顯示各證型的HAQ評分整體差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007），HAQ評分由高到低依次為：痰瘀痹阻>濕熱痹阻>瘀血阻絡(luò)>肝腎不足>氣血兩虛>寒濕痹阻>氣陰兩虛>風濕痹阻，結(jié)果見表6。采用Bonferroni校正法兩兩比較，結(jié)果濕熱痹阻HAQ評分高于寒濕痹阻（調(diào)整顯著性0.044），濕熱痹阻HAQ評分高于風濕痹阻（調(diào)整顯著性0.001），其余組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義。

4 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)痹證的發(fā)生與風寒濕邪等侵襲直接相關(guān)，同時也注重正氣不足、營衛(wèi)失調(diào)等內(nèi)在病因，認為正虛邪侵發(fā)為痹證。內(nèi)蒙古地區(qū)處于我國正北方，《素問·異法方宜論》云：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰洌，其民樂野處而乳食……”內(nèi)蒙古全區(qū)基本屬高原型地貌區(qū)，大部分地區(qū)屬于溫帶大陸性氣候，春季多大風，秋季氣溫劇降，霜凍往往早來，冬季漫長嚴寒，多寒潮天氣，這樣的自然條件導致外邪以風寒濕邪侵襲為主。飲食習慣方面，民眾食用乳制品、肉類較多，過食肥甘厚味損傷脾胃，后天之本受損，氣血津液生化乏源而至正氣不足、營衛(wèi)失調(diào);又因脾胃運化津液失司，導致濕邪內(nèi)生，更易出現(xiàn)內(nèi)外濕邪相引，內(nèi)外因相作用下而出現(xiàn)寒濕痹阻、風濕痹阻證型為多。

對不同證型RA患者年齡進行分析，老年人肝腎不足證型占比明顯增加，這與其他地域RA中醫(yī)證型研究結(jié)果基本一致，如郭志卂等^[12-13]對新疆地區(qū)RA中醫(yī)證型分布進行研究發(fā)現(xiàn)肝腎不足證型以老年患者為主，王寶新等^[14]研究了湖南地區(qū)299例RA患者，發(fā)現(xiàn)60歲以上患者中肝腎陰虛證比例較高，許飛等^[15]對4028例云南RA患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)隨著年齡增大，肝腎虧虛證型增多。老年人有其獨特的生理病理特點，正如《素問·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少……男子八八，天癸竭，精少，腎臟衰……”故老年RA患者肝腎虧虛證型多見。此外，當代老年人體質(zhì)多“熱”、多“痰濕”^[16]，從衰老生理角度講，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半也， 起居衰矣”，老年人陰虛不制陽而內(nèi)生虛熱;情志角度講，老年人日益衰老，身體的不適及社會角色重要性的變化導致其多氣郁，日久郁而生熱、生痰濕，這些可能是本研究老年人濕熱痹阻證型較多原因。從臨床角度看，老年RA病機常虛實夾雜，因此治療時要考慮其生理病理特點，攻邪不傷正，扶正不留邪。

此項調(diào)查男女比例約為1∶2.43，女性患者顯著多于男性患者，與RA的流行病學研究結(jié)果^[17]接近，本研究結(jié)果提示性別可能不是影響內(nèi)蒙古地區(qū)RA中醫(yī)證型分布的重要因素。

一些研究提示病程與中醫(yī)證型分布有關(guān)，主要因虛證在較長病程（5年以上）更多^{[12，18]}，也有部分研究結(jié)果表明病程與當?shù)豏A中醫(yī)證型分布無統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)^{[13-14，19]}。本研究發(fā)現(xiàn)各證型患者病程5年以上和5年以下構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異，但5年以上肝腎不足證型患者是5年以下的2倍。RA疾病活動期有相應(yīng)的PLT升高情況^[20-21]，中醫(yī)證候研究提示PLT大多在濕熱痹阻、痰瘀痹阻等證型中明顯升高^[22-24]，這些證型多處于RA早中期或活動期，還有部分研究提示寒濕痹阻證型也有PLT升高^[25]。本研究結(jié)果顯示各證型的血小板計數(shù)整體差異無統(tǒng)計學意義，今后將擴大樣本量進一步研究病程及血小板參數(shù)對內(nèi)蒙古地區(qū)RA中醫(yī)證型分布的影響。

HAQ是一種常用的評估RA患者生理功能、預(yù)測死亡率和殘疾率的量表，還可以作為RA患者病情持續(xù)緩解的獨立預(yù)測因子^[26]。本研究結(jié)果提示濕熱痹阻型RA較風濕痹阻、寒濕痹阻型RA的HAQ評分更高。有研究^[27]報道濕熱痹阻證型的RA的疾病活動度最高，一方面疾病處于高活動度對患者生理功能影響更大;另一方面持續(xù)炎癥影響成骨-破骨平衡，導致骨破壞，是造成RA殘疾的重要原因^[28]，這些可能導致濕熱痹阻HAQ評分更高。除HAQ外，目前關(guān)于RA患者疾病緩解的獨立預(yù)測因素研究包括臨床因素（男性、年輕、晚發(fā)RA、病程短、非吸煙者、低基線疾病活動度、輕度功能障礙、基線放射損傷程度低），實驗室因素（血清陰性狀態(tài)、急性期反應(yīng)物水平低），基因標記物，治療藥物的初始類型和組合，以及在前6個月內(nèi)對治療的中度或良好反應(yīng)等^[29]。今后可考慮將中醫(yī)證型、體質(zhì)等因素作為RA疾病緩解預(yù)測因素進行更深入研究。

本研究結(jié)果提示內(nèi)蒙古地區(qū)中醫(yī)診治RA應(yīng)考慮本地證型分布情況，結(jié)合患者年齡、生理病理特點，疾病活動度及生理功能影響等綜合考慮，尤其為青年、基層風濕病醫(yī)生準確辨證、提高療效提供幫助。由于內(nèi)蒙古各地區(qū)中醫(yī)風濕病?？茢?shù)量較少、發(fā)展程度差異較大，本次研究未能納入內(nèi)蒙古全部盟市地區(qū)患者，納入病例數(shù)較少，對數(shù)據(jù)的精確性有一定影響，下一步將進行更加廣泛、深入的證候研究，制定符合地區(qū)特點的診療規(guī)范。

參考文獻

[1]方霖楷，黃彩鴻，謝雅，等.類風濕關(guān)節(jié)炎患者實踐指南[J].中華內(nèi)科雜志，2020，59（10）：772-780.

[2]SMOLEN J S， LANDEW?R， BIJLAMA J， et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease modifying ntirheumatic drugs：2016 update[J]. Ann Rheum Dis， 2017，76（6）：960-977.

[3]FAF A， MP B， IA A，et al. Rheumatoid arthritis：Extra-articular manifestations and comorbidities[J]. Autoimmunity reviews，2021，20（4）：102776.

[4]GUNDERSON T M， MYASOEDOVA E， DAVIS J M，et al. Multimorbidity Burden in Rheumatoid Arthritis：A Population-Based Cohort Study[J]. The Journal of rheumatology，2021：200971.

[5]LOUIS N， STEFAN S， AIN B M， et al. Rheumatoid arthritis and depression：an inflammatory perspective[J]. The Lancet Psychiatry，2019，6（2）：164-173.

[6]中華醫(yī)學會風濕病學分會.2018中國類風濕關(guān)節(jié)炎診療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2018，57（4）：242-251.

[7]KONG X Y ，WEN C P . On Research Progress of Western and Chinese Medicine Treatment on Pre-Rheumatoid Arthritis[J]. Chinese Journal of Integrative Medicine，2019，25（9）：643-647.

[8]ZHANG L Y， CAO Z Y， YANG Y Y， et al. Traditional Chinese medicine on treating active rheumatoid arthritis：A protocol for systematic review and meta-analysis[J]. Medicine，2020，99（24）：e20642.

[9]姜泉，王海隆，鞏勛，等.類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南[J].中醫(yī)雜志，2018，59（20）：1794-1800.

[10]王建，鞏勛，唐曉頗，等.1602例類風濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候分布特點的多中心橫斷面調(diào)查[J].中醫(yī)雜志，2018，59（11）：963-967.

[11]ALETAHA D， NEOGI T， SILMAN A J， et al. Arthritis-Rheum. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism collaborative initiative[J]， AnnRheum Dis，2010，69（9）：1580-1588.

[12]郭志卂，邢陸強，張山東，等.448例新疆地區(qū)類風濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型分布規(guī)律研究[J].北京中醫(yī)藥，2021，40（6）：619-624.

[13]郭志卂，張山東，邢陸強，等.新疆地區(qū)類風濕關(guān)節(jié)炎主要中醫(yī)證型分布規(guī)律研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2020，16（11）：125-128.

[14]王寶新，李鑫，谷捷，等.湖南地區(qū)類風濕性關(guān)節(jié)炎主要中醫(yī)證型分布規(guī)律研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2016，34（1）：88-90.

[15]許飛，唐超炫，周文強，等.4028例類風濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候回顧分析[J].云南中醫(yī)學院學報，2019，42（1）：38-41.

[16]]王長松.中國當代老年人的體質(zhì)特點探析[J].江蘇中醫(yī)藥，2004（10）：16-19.

[17]DAVID L S， FREDERICK W， TOM W J H. Rheumatoid arthritis[J]. The Lancet，2010，376（9746）：1094-1108.

[18]伍偉，何東初.類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型的客觀化探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，30（1）：77-80.

[19]邢麗麗，高明利.遼寧地區(qū)類風濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候規(guī)律的回顧性研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：35-38.

[20]劉彥卿，李振彬，耿麗芬.類風濕關(guān)節(jié)炎血小板參數(shù)與免疫炎癥指標的相關(guān)性及其臨床意義[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27（1）：64-68.

[21]王林，李貞玉，周彩云.活動期類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與凝血/纖溶指標的相關(guān)性研究[J].世界中醫(yī)藥，2020，15（17）：2643-2647.

[22]周丹丹，董昌武，張曉軍.安徽地區(qū)類風濕關(guān)節(jié)炎證型分布規(guī)律及與血小板活化的關(guān)系[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2021，14（2）：199-203.

[23]范文強，馬玲，吳潔，等.類風濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與病情活動指標的相關(guān)性研究[J].河南中醫(yī)，2017，37（10）：1795-1797.

[24]李劍明，姜泉，唐曉頗，等.1602例類風濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候特點與血小板、血紅蛋白計數(shù)關(guān)系的研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，15（2）：352-356.

[25]王璞玉，陳慕芝，照日格圖，等.740例類風濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型及臨床指標特點分析[J].河北中醫(yī)，2019，41（3）：342-346.

[26]LEE? K E， CHOI S E， XU H， et al. HAQ score is an independent predictor of sustained remission in patients with rheumatoid arthritis[J]. Rheumatol Int，2017，37（12）：2027-2034.

[27]鞏勛，崔家康，姜泉，等.1388例類風濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型與疾病活動度特征橫斷面調(diào)查[J].中醫(yī)雜志，2021，62（4）：312-317.

[28]鄧娟，徐勝前.類風濕關(guān)節(jié)炎骨代謝及骨侵蝕的臨床研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（6）：1712-1716.

[29]KATCHAMART W， JOHNSON S， LIN H J， et al. （2010） Predictors for remission in rheumatoid arthri-tis patients：a systematic review[J]. Arthritis Care Res （Hoboken），62（8）：1128-1143.

（收稿日期：2021-11-09 編輯：劉 斌）