林青青

【摘 要】 目的：觀(guān)察四神丸湯劑加減應(yīng)用于小兒脾腎陽(yáng)虛型泄瀉的臨床效果。方法：選取61例脾腎陽(yáng)虛型泄瀉患兒，隨機(jī)分為對(duì)照組30例，予蒙脫石散口服治療;觀(guān)察組31例，予四神丸湯劑口服治療，不與其他治療方法聯(lián)用。療程5 d，對(duì)治療前后癥狀評(píng)分和總有效率進(jìn)行比較。結(jié)果：對(duì)照組治療后癥狀總評(píng)分顯著高于觀(guān)察組，而總有效率明顯低于觀(guān)察組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：四神丸湯劑加減對(duì)小兒脾腎陽(yáng)虛型泄瀉療效顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 四神丸;小兒泄瀉;脾腎陽(yáng)虛型

【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.34 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2022）14-0110-04

Observation on the Clinical Effect of Sishen Pill Decoction in Treating Diarrhea of Spleen-Kidney-Yang Deficiency in Children

LIN Qingqing

Quanzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Quanzhou 362000，China

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of sishen Pill decoction on diarrhea of spleen-kidney-yang deficiency in children. Methods Sixty-one children with diarrhea of spleen-kidney-yang deficiency were randomly divided into control group （n=30） and observation group （n=31）. The symptom score and total response rate were compared before and after treatment for 5 days. Results The total symptom score of control group was significantly higher than that of observation group， and the total effective rate was significantly lower than that of observation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sishen pill decoction has significant curative effect on diarrhea of spleen-kidney-yang deficiency in children， which is worth popularizing.

Key words：Sishen Pill; Diarrhea in Children; Deficiency of Spleen and Kidney Yang

小兒腹瀉為兒科多發(fā)病，臨床以便次增多、糞質(zhì)稀薄或稀如水樣為主要表現(xiàn)，可伴見(jiàn)食欲不振、面色萎黃等兼癥，又被稱(chēng)作“泄瀉”，在2歲以下的兒童群體中具有較高的發(fā)病率^[1]。該病常因傷于乳食、外邪襲擾或脾腎陽(yáng)氣虧虛等，使得腸道泌別清濁功能失常，內(nèi)容物混雜而下。腹瀉若急性發(fā)作，多為感染導(dǎo)致，臨床常規(guī)予補(bǔ)液糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂后?？蓽p輕;但仍有部分患兒易轉(zhuǎn)為遷延性、慢性腹瀉而反復(fù)不愈，不但給患兒家庭帶來(lái)困擾，還會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等弊病^[2]。這部分慢性腹瀉患兒的中醫(yī)主要證型常以脾虛瀉以及脾腎陽(yáng)虛瀉兩種為主。筆者在臨床上對(duì)于脾腎陽(yáng)虛型泄瀉患兒，應(yīng)用四神丸湯劑加減進(jìn)行治療，取得滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將2020年1月至2020年12月間經(jīng)泉州市中醫(yī)院兒科門(mén)診治療年齡處于6個(gè)月至5歲之間的61例脾腎陽(yáng)虛型泄瀉患兒分為對(duì)照組（30例）和觀(guān)察組（31例）。對(duì)照組中男14例、女16例;年齡6～59月，平均年齡（19.63±15.99）月;病程14～31天，平均病程（21.20±5.10）天。觀(guān)察組中男16例、女15例;年齡6～60月，平均年齡（18.81±16.05）月;病程14～32天，平均病程（21.55±5.38）天。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。見(jiàn)表1。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)本研究進(jìn)行審核并批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)系綜合參考《小兒腹瀉病的診斷和治療》^[3]及《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》^[4]的基礎(chǔ)上制定。腹瀉的診斷依據(jù)：①大便性狀改變，表現(xiàn)為溏便甚或水樣便、黏液便甚或膿血便等。②大便次數(shù)的增加，每日3次及以上。其中，第一條為必備條件，第二條為補(bǔ)充條件。

中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)系綜合參考《中醫(yī)兒科學(xué)》^[5]和《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》^[6]小兒泄瀉病證分型中脾腎陽(yáng)虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。包括：①主癥：糞質(zhì)稀清冷色淡而臭穢不甚或無(wú)臭、完谷不化甚者久瀉不止。②兼癥：面白無(wú)華、精神萎靡或昏睡露睛、肢冷形寒、小便清長(zhǎng)、甚者脫肛。③舌脈：舌淡苔白而脈細(xì)弱，指紋診亦表現(xiàn)為色淡。所有證型中主癥必備，另表現(xiàn)有兼癥3項(xiàng)及以上者，再結(jié)合舌脈指紋，辨證即可成立。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合中醫(yī)小兒泄瀉脾腎陽(yáng)虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。③年齡在6個(gè)月至5歲。④家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人同意受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與上述納入標(biāo)準(zhǔn)不相符的患兒。②合并有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾患以及患有精神系統(tǒng)疾病的患兒。③正在進(jìn)行其他藥物試驗(yàn)研究患兒。中止標(biāo)準(zhǔn)：①患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)。②違背研究方案，依從性差。③患兒失訪(fǎng)，包括主動(dòng)退出臨床研究。

1.4 方法 對(duì)照組予蒙脫石散（湖南華納大藥廠(chǎng)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093089，規(guī)格：3g/袋），年齡<1歲，每日3次，每次1/3袋;1～5歲，每日3次，每次1/2袋。觀(guān)察組予四神丸湯劑加減（“全成分”中藥配方顆粒處方由北京康仁堂調(diào)劑），不與其他治療方法聯(lián)用。方藥組成：鹽補(bǔ)骨脂（批號(hào)：21004315）3～6g，吳茱萸（批號(hào)：21009311）3～6g，煨肉豆蔻（批號(hào)：19037251）3～6g，訶子（批號(hào)：20007981）3～4.5g，炒茯苓（批號(hào)：21026161）6～12g，炒白術(shù)（批號(hào)：21021851）3～6g，姜厚樸（批號(hào)：20044011）3～5g，炙甘草（批號(hào)：21011951）1～3g。臨床治療中應(yīng)隨證加減，濕盛患兒可加炒蒼術(shù)（批號(hào)：21010611）3～6g、炒薏仁（批號(hào)：21017811）6～12g、白扁豆（批號(hào)：20042151）6～9g;夾滯患兒可加神曲（批號(hào)：21014951）6～9g、山楂（批號(hào)：20043811）6～9g，便中帶血患兒可加地榆炭（批號(hào)：20029662）3～6g、槐花（批號(hào)：20005921）3～6g;脫肛者患兒可加升麻（批號(hào)：21016621）3～6g、炙黃芪（批號(hào)：21009681）3～6g。上方顆粒劑以開(kāi)水50 mL沖泡，早晚溫服，日1劑?；純阂粋€(gè)治療周期為5天，兩組療程保持一致。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) ①治療總有效率;②患兒治療前后的癥狀評(píng)分：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》^{[6 ]}中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為參照條件，以無(wú)、輕、中、重四種程度進(jìn)行主癥評(píng)分，分別對(duì)應(yīng)0、2、4、6分;兼癥亦按無(wú)、輕、中、重四種程度評(píng)分，計(jì)分對(duì)應(yīng)為0、1、2、3分，總分共36分。舌、脈、指紋不計(jì)分，僅作為辨證論治依據(jù)。詳見(jiàn)表2。

1.6 療效判定 綜合《腹瀉病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充建議》^[7]與《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》^[8]制定。顯效：糞質(zhì)及便次在治療5天內(nèi)恢復(fù)正常。有效：糞質(zhì)及便次在治療5天時(shí)出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)全身癥狀亦發(fā)生明顯改善。無(wú)效：糞質(zhì)、便次及全身癥狀經(jīng)治療5天時(shí)無(wú)恢復(fù)甚或惡化?？傆行? （顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件，以（x±s）表示計(jì)量資料。組間比較若符合正態(tài)分布，選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn);等級(jí)資料選擇卡方或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后癥狀體征評(píng)分比較 治療前癥狀評(píng)分差異比較兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療周期完成后癥狀評(píng)分，對(duì)照組較觀(guān)察組為高，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 臨床療效比較 治療后，對(duì)照組總有效率為50%，觀(guān)察組總有效率為87.1%，觀(guān)察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

西醫(yī)學(xué)將小兒持續(xù)腹瀉，時(shí)間超過(guò)2周稱(chēng)為持續(xù)性腹瀉，其中若周期在2周至2個(gè)月之間為遷延性腹瀉，周期>2個(gè)月為慢性腹瀉^[9]。因?yàn)榘l(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，雖經(jīng)過(guò)如蒙脫石散（腸粘膜保護(hù)劑）、益生菌（微生態(tài)制劑）、鋅劑、消旋卡多曲等多方面、多藥物治療，仍存在療效不佳^[10]，更有甚者進(jìn)食后即見(jiàn)腹瀉等情況。不僅影響患兒正常生活，還會(huì)造成患兒營(yíng)養(yǎng)不良，影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育;甚至有患兒胃粘膜出現(xiàn)萎縮，殺菌屏障作用明顯減弱，腸粘膜變薄，有效吸收面積不足，腸道內(nèi)缺乏消化酶，進(jìn)一步出現(xiàn)滲透性腹瀉，形成惡性循環(huán)^[11-12]。蒙脫石散作為一種可吸附病原微生物和毒素的腸道粘膜修復(fù)劑，不僅可促進(jìn)腸細(xì)胞吸收和分泌功能恢復(fù)正常;還可通過(guò)結(jié)合腸道粘液糖蛋白，增強(qiáng)其屏障保護(hù)作用，阻止病原微生物的攻擊，達(dá)到止瀉的目的。因其效果確切、安全度高，已長(zhǎng)期于臨床廣泛應(yīng)用^[13]。

泄瀉是中醫(yī)病名，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“濕盛則濡瀉?！彼宕苍剿吨T病源候論·小兒雜病》中對(duì)此病記載：“利甚為洞泄，洞瀉不止為注下也，……皆為利久脾虛所為也?！边@是論述小兒久瀉的專(zhuān)章，詳細(xì)記載了該病的因、機(jī)、方、藥和傳變等。到了宋元明時(shí)期，醫(yī)家對(duì)泄瀉的論述更加詳盡，不但分門(mén)別類(lèi)，還有詳細(xì)的辨證論治方法。其中，明代張景岳在《景岳全書(shū)》中說(shuō)：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，……今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，……即令人洞泄不止也?！泵鞔f(wàn)全則針對(duì)性的提出了“脾常不足，腎常不足”的理論。因腎為先天之本，脾為后天之本，小兒陽(yáng)氣稚嫩，或于外感熱病后過(guò)下或飲冷貪涼而損及機(jī)體陽(yáng)氣。脾處中焦，為氣之樞紐，其升降功能失常，可見(jiàn)腹脹、食欲不振;氣滯不通則痛，?？砂橐?jiàn)腹痛，夜臥亦不寧;脾陽(yáng)虧虛，四肢肌肉失主，則見(jiàn)形消肉瘦;中陽(yáng)久病不足損及腎陽(yáng)而形成脾腎陽(yáng)虛證。正如《醫(yī)方集解》所說(shuō)“久瀉皆由命門(mén)火衰，不能專(zhuān)責(zé)脾胃”“大補(bǔ)下焦元陽(yáng)，使土旺火強(qiáng)，則能制水而不復(fù)妄行”。故以暖脾溫腎，止瀉澀腸為治法。方中補(bǔ)骨脂為君，善補(bǔ)命門(mén)之火而護(hù)一身陽(yáng)氣之根本，命門(mén)火旺則諸陽(yáng)亦強(qiáng);肉豆蔻益腎溫脾，止瀉澀腸，合散寒溫中之吳茱萸，固腎收澀之訶子以止瀉。陽(yáng)氣既補(bǔ)，再合“利小便以實(shí)大便”的治瀉之法，佐甘淡滲濕健脾之茯苓，苦溫健脾燥濕之白術(shù)，并配伍行氣寬中之厚樸，使氣機(jī)得運(yùn)，寒濕得化。佐炙甘草補(bǔ)氣調(diào)和。全方溫澀并用，以溫為主;脾腎共治，以腎為先，調(diào)治并重，功效顯著。而四神丸原方之五味子酸澀味甚，口感不佳，小兒接受度差，故以訶子代之。

李霞等^[14]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，四神丸對(duì)于脾腎陽(yáng)虛泄瀉大鼠模型的癥狀能起到有效緩解作用，其機(jī)制或與血清Ghrelin水平的調(diào)節(jié)以及胃腸運(yùn)動(dòng)的改善有關(guān)。何鎮(zhèn)文等^[15]則通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，脾腎陽(yáng)虛證慢性結(jié)腸炎患者的腸鳴腹瀉、大便稀薄甚者帶膿血等臨床癥狀可以通過(guò)服用加味四神丸獲得顯著改善。本研究通過(guò)對(duì)小兒腹瀉情況評(píng)分，評(píng)價(jià)治療前后脾腎陽(yáng)虛型患兒改善情況?？傆行式Y(jié)果顯示對(duì)照組為50%，觀(guān)察組為87.1%，表明以四神丸為主的中藥湯劑效果較蒙脫石散顯著。治療結(jié)束后，通過(guò)組間及組內(nèi)中醫(yī)證候總積分對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組積分降低更顯著，且通過(guò)對(duì)治療前后評(píng)分值的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可以觀(guān)察到兩組結(jié)果差異有可比性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明四神丸湯劑加減對(duì)改善脾腎陽(yáng)虛證型患兒的泄瀉情況作用顯著，且優(yōu)于對(duì)照組。綜上，四神丸湯劑加減用于治療脾腎陽(yáng)虛型小兒泄瀉療效確切、顯著，可在臨床積極推廣使用。

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（收稿日期：2021-12-01 編輯：徐 雯）