陳銳 江夢瑤

指導：張華東

【摘 要】 原發(fā)性干燥綜合征是風濕免疫科的一種常見病，其起病隱匿，危害性大，給患者造成了極大的痛苦。張華東教授治療原發(fā)性干燥綜合征臨床經(jīng)驗豐富，善用藥對，配伍精妙，療效顯著。在治療過程中，張華東教授重視養(yǎng)陰生津，強調(diào)升清降濁，力倡氣機調(diào)達，注重活血化瘀，并分別配以不同的藥對，以達其道。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;原發(fā)性;燥痹;藥對;臨床經(jīng)驗;張華東

張華東教授為路志正、謝海洲教授學術(shù)經(jīng)驗傳承人，并先后師從國醫(yī)大師朱良春、李濟仁以及全國名老中醫(yī)婁多峰、薛伯壽等，長期從事風濕病的臨床、科研工作，臨床經(jīng)驗豐富。

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是一種以侵犯唾液腺、淚腺等外分泌腺體，并以淋巴細胞浸潤為特征的風濕免疫性疾病。本病多起病隱匿，臨床常表現(xiàn)為口眼干燥、腮腺反復或持續(xù)性腫大，并可累及皮膚、骨骼肌肉、肺部、腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等[1]。目前，pSS的病因及發(fā)病機制尚不明確，好發(fā)于30～60歲人群，女性患病率高于男性，男女患病比例為1∶9～1∶10。在我國，pSS的患病率為0.29%～0.77%[2]。本病進展緩慢，病程較長，目前尚無根治辦法，臨床治療主要以緩解癥狀、控制病情為目的。中醫(yī)古籍文獻中并無干燥綜合征相對應(yīng)的病名，20世紀80年代，路志正教授首創(chuàng)“燥痹”病名，并將pSS歸納在其內(nèi)[3]。路志正教授認為，pSS的病因多與六淫、疫情、飲食、情志、瘀血、痰濁、濕熱、素體虧虛等相關(guān)，病機主要是陰血虧虛，津枯液涸，治療上應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、潤燥生津為主[4]。筆者有幸跟隨張華東教授學習，受益匪淺，現(xiàn)將其治療pSS運用藥對的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 天冬、麥冬藥對養(yǎng)陰清熱、潤燥生津

燥痹的發(fā)生多責之于陰津虧虛，與肺胃肝腎心等臟腑陰液不足相關(guān)。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“燥勝則干?！痹镄白钜缀膫梭w津液，造成陰津虧虛的病變。陰液虧虛，陽氣偏亢而致虛熱內(nèi)生，熱灼津液，使陰津更傷?！峨s病源流犀燭·諸汗源流》曰：“唾為腎液，而腎為胃關(guān)，故腎家之唾為病，必見于胃也?！蹦I在液為唾，唾為口之液，腎陰虧虛，唾液分泌不足，口腔失于滋潤而出現(xiàn)口干。胃陰不足，津液不能上承，也可造成口舌干燥。肝藏血，開竅于目，津血同源，肝陰不足，陰虧則血少，雙目失其所養(yǎng)，而見眼干。燥易傷肺，使肺陰虧虛，肺津不足則鼻燥咽干。腎陰虧虛，不能上濟心火，心火亢進于上，致心陰暗耗，津液不足，面部失潤，可見面部皮膚干燥。張華東教授臨床上多用天冬、麥冬藥對養(yǎng)陰清熱，潤燥生津。天冬性寒，味甘，微苦，甘補質(zhì)潤，苦泄能降，性寒能清，入肺、腎、胃經(jīng)，為清潤之藥，具有清肺火、滋腎陰、生津止渴的功效，多用于熱病傷陰而致口舌干燥等病癥[5]，《本草綱目》言其能“潤燥滋陰，清金降火”。《素問·逆調(diào)論篇》云：“腎者，水臟，主津液?！蹦I對機體的水液代謝發(fā)揮著關(guān)鍵作用，天冬苦寒之性較甚，能入腎經(jīng)，補腎陰，潤腎燥，五臟之陰皆根于腎，肝腎同源，腎陰得補，肝陰得滋，五臟之陰得充，臟腑得潤，燥痹得解。麥冬性微寒，味甘，微苦，甘潤能補，味苦微寒能清泄，入肺、心、胃經(jīng)，為滋養(yǎng)清潤之藥，具有養(yǎng)陰生津、潤肺止咳、益胃的功效，多用于胃陰不足，舌干口渴之癥[5]。其滋膩之性較小，能入肺經(jīng)，養(yǎng)肺陰，潤肺燥;入胃經(jīng)，養(yǎng)胃陰，生胃津;入心經(jīng)，養(yǎng)心陰，增津液。兩者功效相近，性味相似，均為苦寒之品，相須為用，養(yǎng)陰生津效果顯著。兩者一個救上，一個滋下，肺腎同滋，金水相生;肺胃同補，子母并養(yǎng);肝腎同療，滋水涵木;心腎同治，上下既濟，并補肺胃肝腎心，使肺津得以輸布、胃津得以上承、心陰得以滋養(yǎng)、肝陰得以涵養(yǎng)、腎陰得以培補，使燥熱得清、陰津得生。

2 白術(shù)、茯苓藥對升清降濁、暢運中焦

國醫(yī)大師路志正提出治療燥痹“持中央”的學術(shù)思想，認為脾胃運化功能失常以及氣機升降失調(diào)在燥痹的發(fā)生過程中發(fā)揮著重要作用[6]。中土脾胃為人體氣機升降之樞紐，脾氣以升為健，胃氣以降為和，只有清升濁降，氣機調(diào)暢，方能氣化正常，使津液輸布如常，以滋潤濡養(yǎng)全身?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行。”強調(diào)中焦脾胃對津液的生化輸布作用。脾胃為“氣血水谷之?！?，脾的運化功能是以升清為主。脾氣虛弱，升清功能失常，運化不利，使?jié)駶嶙铚薪?。脾陽不升，濁陰不降，中焦氣機不暢，脾胃升降失職，水谷運化失能，氣血生化乏源，津液輸布失司，機體失去滋潤濡養(yǎng)，燥痹乃生。張華東教授臨床上多用白術(shù)、茯苓藥對以升清降濁，暢運中焦。白術(shù)性微溫，味苦、甘，甘補而苦燥，歸脾、胃兩經(jīng)，為補氣健脾之要藥[5]，能健脾胃、運精微、升清氣，以滋氣血津液之源，治津枯液涸之根，解口眼干燥之困。若濕阻中焦，氣機不暢，津液運行受阻，白術(shù)還能燥濕化濁，以通氣血津液運行之道，使其旁達，而使四肢百骸、肌膚孔竅得其所養(yǎng)。茯苓味甘、淡，性平，甘能補脾，淡能滲泄，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕、健脾和胃、寧心安神的功效，為利水消腫之要藥，李東垣謂其為陽中之陰，降而下，言其功也[5]。兩藥相須為用，白術(shù)能升能降，茯苓善降，一升一降，一補一滲，相反相成，既能助陽健脾以運化水濕，又能淡利水濕，以趨下行，使?jié)裥白杂谐雎?，共奏健脾和胃、升清降濁、暢運中焦之功。

3 牡丹皮、赤芍藥對清熱涼血、活血化瘀

《金匱要略》曰：“病患胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！碧岢隽损鲅略锏呐R床表現(xiàn)。瘀血為患，三焦水道不通，津液運行受阻，機體失于滋潤濡養(yǎng);津液虧虛，血脈失充，脈道澀滯，而形成瘀血，兩者相互影響，互為因果。瘀血不去，脈絡(luò)受阻，血行不暢，臟腑失養(yǎng)，脾胃虧虛，運化失職，新血不生，血虧津乏，燥痹乃成。張華東教授臨床上多將牡丹皮和赤芍配伍使用，以消瘀血。牡丹皮味苦、辛，性微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱涼血、活血化瘀的功效，能透發(fā)陰分伏熱。其味辛，辛則發(fā)散，可以調(diào)氣而行血;其味苦，苦則降泄，可以下氣而攝血;其性寒，寒則凝滯，可使行血而不動血[5]。赤芍味酸、苦，性微寒，歸肝、心、脾經(jīng)，入血分，斂降而微散，具有清熱涼血止血、活血散瘀止痛的功效[5]。兩者合用，牡丹皮善除血中之伏熱，赤芍善行血中之瘀滯，協(xié)同增效，共奏清熱涼血、活血化瘀之功，并有活血而不動血、涼血而不留瘀之妙。

4 柴胡、五味子藥對調(diào)肝理肺、順暢氣機

《素問·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，腎治于里，脾之為使，胃之為市……?！备尉佑陔跸?，生于左，其氣主升主動，肝主疏泄以調(diào)暢氣機;肺居于膈上，藏于右，其氣以肅降為順，肺主一身之氣，具有調(diào)節(jié)全身氣機的作用。肝升肺降以調(diào)節(jié)人體氣機的升降運動。氣能行津，氣能攝津，津液的輸布代謝有賴于氣的升降出入運動。肝失疏泄，氣的升發(fā)功能失司，而使氣機不暢，從而影響津液的輸布代謝。肺失清肅，燥熱之邪無以消散，影響肝腎之陰，淚液、唾液分泌不足，造成口眼干燥。張華東教授在選擇用藥上，常將向上升散的辛味藥和向下收斂的酸味藥配伍使用，取其調(diào)和氣機升降、平和陰陽之意[7]，常用柴胡與五味子的藥對組合。柴胡味苦、辛，性微寒，歸膽、肝、肺經(jīng)，具有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效[5]。五味子味酸、甘，性溫，歸肺、心、腎經(jīng)，具有收斂固澀、益氣生津、補腎寧心的功效[5]。兩者配伍，斂散結(jié)合。柴胡味辛，善發(fā)散，以升舉陽氣，疏通三焦;五味子味酸，善收斂，以收斂肺氣，并能酸甘化陰以生津。兩藥合用，發(fā)散中可防肺氣耗傷，酸收中可避邪氣郁閉，共奏調(diào)肝理肺、順暢氣機之功。

5 小 結(jié)

張華東教授認為，燥痹的發(fā)生多責之于陰津虧虛，與臟腑陰液不足相關(guān)，臨證多以天冬、麥冬合用，以清熱養(yǎng)陰、潤燥生津，天冬、麥冬分入五臟，以滋五液，使臟腑得潤、燥痹得解。清陽不升，濁陰不降，脾胃氣機升降失司，津液輸布失職是燥痹發(fā)病的關(guān)鍵病機之一。四時皆以養(yǎng)胃氣為本，在臨床上用補脾的藥物多輔以和胃的藥物，用升提的藥物多佐以降氣的藥物，用白術(shù)配伍茯苓能益氣健脾，和胃降濁，暢運中焦。白術(shù)能升能降，茯苓善降，一升一降，一補一滲，相反相成，使津液得以輸布，機體得以滋潤。肝肺氣機升降失調(diào)引起氣血津液輸布失能，在燥痹的發(fā)生過程中發(fā)揮了重要作用。張華東教授認為，調(diào)肝理肺、暢運氣機應(yīng)貫穿治療的全過程。柴胡善疏肝氣，五味子能斂肺氣，常用柴胡聯(lián)合五味子以達其效。燥痹病情遷延，病程纏綿。本病到了后期，燥瘀搏結(jié)，脈絡(luò)痹阻，治療需兼顧內(nèi)生邪氣。張華東教授在養(yǎng)陰潤燥的同時兼顧內(nèi)生瘀血，常用牡丹皮、赤芍藥對可使瘀熱得清，病則易除。張華東教授在臨床上治療pSS經(jīng)驗豐富，辨證靈活，善用藥對，屢有良效，值得深入探析。

參考文獻

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收稿日期：2022-02-06;修回日期：2022-04-26