仲文慶,陳貝貝,劉向春,趙子義,俞興

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700;2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心,北京 100089)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)多發(fā)生于中老年人[1],保守治療無效的輕中度KOA患者可以行膝關(guān)節(jié)鏡治療[2],但術(shù)后其關(guān)節(jié)形態(tài)多已改變,加之手術(shù)刺激,膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后很多患者短期內(nèi)仍可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛及功能受限[3-4],影響手術(shù)療效。熱敏灸治療能有效減輕KOA患者腫痛,改善關(guān)節(jié)活動(dòng),臨床應(yīng)用廣泛[5-6]。2018年10月至2020年10月,筆者采用熱敏灸聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療KOA,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入將行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的KOA患者共60例,按照就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位、K-L X線分級(jí)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。放射學(xué)(X線)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照KeiIgren-Lawrence放射學(xué)分級(jí)(K-L X線分級(jí))標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～70歲;③K-L X線分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);④完成相關(guān)培訓(xùn),簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并關(guān)節(jié)感染、骨折或嚴(yán)重的內(nèi)科疾病的患者;②K-L X線分級(jí)Ⅳ級(jí)者;③不能耐受艾灸者;④不能完成相關(guān)培訓(xùn)及隨訪者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);②研究過程中接受口服止痛藥或其它治療;③由本研究導(dǎo)致的病情進(jìn)一步加重;④研究過程中,受試者拒絕繼續(xù)觀察。

2 治療方法

2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

患者側(cè)臥位,麻醉成功后,取平臥位,患肢常規(guī)消毒、鋪巾、上止血帶。屈膝90°,采用前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路,生理鹽水充盈關(guān)節(jié)。依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、間室及髁間窩。鏡下觀察關(guān)節(jié)軟骨,判斷其損傷部位、程度和類型,使用刨削及磨鉆去除脫落及損傷變性的軟骨,射頻皺縮破損軟骨邊緣,修整軟骨形態(tài);打磨增生骨贅,部分軟骨缺損處進(jìn)行微骨折處理;清理增生的滑膜,修整損傷的半月板。修整完畢,檢查關(guān)節(jié)各處確保無殘留組織。依次退出關(guān)節(jié)鏡等器械,檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度,有無彈響及卡壓。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,關(guān)閉手術(shù)切口,彈力繃帶加壓包扎。

術(shù)后予常規(guī)預(yù)防感染等治療,術(shù)后加壓48 h,術(shù)后6 h逐漸開始進(jìn)行踝泵訓(xùn)練,術(shù)后第2天開始行下肢康復(fù)鍛練,并可逐漸下地負(fù)重行走,隔日換藥1次,術(shù)后1周拆線。

2.2 觀察組

拆線后由專業(yè)人員進(jìn)行熱敏穴探查,并對(duì)受試者進(jìn)行熱敏灸操作方法和熱敏穴定位培訓(xùn)?；颊呷∽换蜓雠P位,取3 cm×20 cm艾條一根,點(diǎn)燃后由專業(yè)醫(yī)師在患肢內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、曲泉及局部阿是穴周圍區(qū)域距皮膚2～3 cm處,運(yùn)用往返灸、回旋灸、溫和灸、雀啄灸探查熱敏穴,出現(xiàn)得氣反應(yīng),如淺部不熱深部熱、近處不熱遠(yuǎn)處熱、循經(jīng)熱或酸麻重脹等感覺處定為熱敏穴,標(biāo)記熱敏穴,每次選取 2～3個(gè)熱敏穴,在距離皮膚 3 cm左右處自行進(jìn)行溫和灸,灸至熱敏灸感消失,每日1次,連續(xù)治療2周。術(shù)后3周及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪。

2.3 對(duì)照組

拆線后不予治療。術(shù)后3周及3個(gè)月進(jìn)行隨訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分

Lysholm評(píng)分用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能,適用于軟骨退變等各種膝關(guān)節(jié)疾病。評(píng)分內(nèi)容包括跛行、支撐、絞索、疼痛、腫脹、穩(wěn)定、上下樓梯及下蹲等方面。Lysholm量表評(píng)分分值0～100分,評(píng)分越高,膝關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)

WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù),多用于評(píng)估下肢骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度,可以很好的反應(yīng)患者治療前后的情況變化。評(píng)分量表內(nèi)容包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能障礙三大方面。按照0～4分五級(jí)尺度進(jìn)行評(píng)分,滿分96分,分值越低,骨關(guān)節(jié)炎程度越輕。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)療效。

優(yōu):Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分≥85分。

良:Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分70～84分。

可:Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分60～69分。

差:Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分≤59分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用[中位數(shù),(四分位數(shù)間距)]表示,符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組不同時(shí)間Lysholm和WOMAC評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前Lysholm評(píng)分及WOMAC評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者術(shù)后3周、術(shù)后 3個(gè)月較術(shù)前評(píng)分升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組術(shù)后 3周、術(shù)后 3個(gè)月 Lysholm評(píng)分及WOMAC評(píng)分比較,觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時(shí)間Lysholm和WOMAC評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組不同時(shí)間Lysholm和WOMAC評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組術(shù)前比較1)P＜0.05;與術(shù)后3周比較2)P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 對(duì)照組(30例) 觀察組(30例) t P Lysholm評(píng)分術(shù)前 39.05±9.20 31.00±8.16 0.995 ＞0.05術(shù)后3周 59.90±5.331) 71.87±9.631) -5.954 ＜0.05術(shù)后3個(gè)月 70.57±10.601)2) 80.47±11.331)2) -3.495 ＜0.05 WOMAC評(píng)分術(shù)前 33.30±8.72 38.57±12.66 -1.877 ＞0.05術(shù)后3周 21.23±5.941) 15.17±4.661) 4.403 ＜0.05術(shù)后3個(gè)月 12.57±3.161)2) 8.50±2.631)2) 2.847 ＜0.05

3.4.2 兩組WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組術(shù)后 3個(gè)月疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能障礙各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組術(shù)后3個(gè)月僵硬評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)分比較,觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分比較 [M,(IQR),分]

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組的優(yōu)良率為 83.3%,對(duì)照組的優(yōu)良率為 40.0%;兩組優(yōu)良率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)可歸屬為中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,其多為正氣不足,風(fēng)寒濕等外邪內(nèi)侵所致[10]。針對(duì)保守治療無效的輕中度 KOA患者,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種運(yùn)用較為廣泛的治療方式,但關(guān)節(jié)鏡術(shù)后部分患者仍存有一定的癥狀[11-12]。術(shù)后及時(shí)有效的干預(yù)治療,是保證手術(shù)長(zhǎng)期療效及延緩患者骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的關(guān)鍵。陳日新等[13-14]研究表明,單純熱敏灸治療能有效減輕KOA患者的疼痛,改善癥狀。熱敏灸聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA,有望提高總體療效。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3周及術(shù)后3個(gè)月兩組患者Lysholm評(píng)分及WOMAC評(píng)分均較治療前有所改善,觀察組優(yōu)于對(duì)照組;術(shù)后 3個(gè)月兩組患者 WOMAC評(píng)分中僵硬評(píng)分無明顯差異,疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組;觀察組優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過修整損傷變性的關(guān)節(jié)軟骨和半月板來維持正常的軟骨形態(tài);去除增生及游離體,避免了損傷的進(jìn)一步加重;沖洗掉關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子,緩解炎性反應(yīng),減輕患者的疼痛等癥狀[15-16]。因此,對(duì)照組患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后雖不予特殊治療,但仍具有一定的療效。

《濟(jì)生方·痹》記載痹病病因:“皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為痹病本為正氣不足,標(biāo)為風(fēng)寒濕邪氣外侵,臨床治以溫陽補(bǔ)虛、祛風(fēng)除濕止痛?！侗静菪戮帯?“艾葉,味苦,氣溫,陰中之陽……入脾、腎、肺三經(jīng)。祛寒氣而逐濕痹,安疼痛而暖關(guān)元?！苯陙?關(guān)于艾灸治療骨關(guān)節(jié)病的作用機(jī)制研究取得了一定進(jìn)展[17-18]。其中,付勇等[19-20]發(fā)現(xiàn)熱敏灸療法能抑制 IL-1β等炎性因子的表達(dá),從而減輕患者疼痛等癥狀。這為本研究的成果提供了客觀證據(jù),同時(shí)也為進(jìn)一步研究提供了思路。熱敏灸具有祛風(fēng)散寒、溫陽補(bǔ)虛的作用。其通過特殊艾灸手法能有效激發(fā)經(jīng)氣感傳,產(chǎn)生得氣反應(yīng),做到“氣至而有效”,并以“消敏定量”,實(shí)現(xiàn)了一種飽和治療量，故而療效顯著。

觀察組所選穴位為內(nèi)外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘、曲泉及局部阿是穴,這些穴位均可治療膝痹,其下包含有膝關(guān)節(jié)的重要組織,且多為炎性反應(yīng)點(diǎn),針對(duì)這些穴位施灸,能更容易激發(fā)經(jīng)氣感傳,直達(dá)病所[21]。脾胃為氣血生化之源,梁丘穴屬胃經(jīng),血海穴歸脾經(jīng);肝主筋,曲泉穴為肝經(jīng)的合穴,陽陵泉?dú)w膽經(jīng),為筋會(huì)。陳日新認(rèn)為膝痹病“筋病為先,骨病為果”[22]。治骨先治筋,筋強(qiáng)骨自壯,熱敏灸療法通過刺激相關(guān)腧穴來增強(qiáng)機(jī)體氣血和局部肌肉力量,從而改善下肢功能,減輕KOA癥狀。這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)有相似之處。

本研究結(jié)果也表明,對(duì)膝關(guān)節(jié)局部穴位行熱敏灸治療后,患者疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)功能均較治療前以及對(duì)照組更好。但同時(shí),兩組患者關(guān)節(jié)僵硬改善未見明顯差異,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然打磨修整了關(guān)節(jié)軟骨等,但仍會(huì)有一定的損傷刺激導(dǎo)致局部組織粘連,一旦術(shù)后缺乏正確的鍛煉,短期內(nèi)就有可能造成關(guān)節(jié)僵硬,而體外的溫?zé)岬任锢泶碳?duì)這類病變改善不明顯,因此,術(shù)后 3個(gè)月兩組WOMAC評(píng)分中僵硬評(píng)分差異不明顯。這提示,醫(yī)生在做好治療的同時(shí),也需要對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo),以鞏固療效。

綜上所述,熱敏灸聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療 KOA療效較單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療更好,聯(lián)合治療能減輕患者術(shù)后疼痛,促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。