劉郁林,朱文俊,常躍文,顧偉,孫駿,衛(wèi)曉恩

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200021;2.上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所,上海 200021)

腰椎管狹窄癥是因椎間盤、關(guān)節(jié)突等脊柱結(jié)構(gòu)退變繼發(fā)椎管容積狹窄,引起椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根等受壓而出現(xiàn)的臨床綜合征,典型癥狀為神經(jīng)源性間歇性跛行和慢性腰腿痛、下肢麻木,可合并有腰椎不穩(wěn)、滑脫以及側(cè)彎等病癥[1-2]。隨著人口老齡化及平均人口壽命的增長(zhǎng),腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐年提高,位居腰椎退變性疾病的第2位,僅次于腰椎間盤突出癥。國(guó)外多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) SPORT表明,保守治療對(duì)于癥狀性腰椎管狹窄癥療效有限[2]。手術(shù)治療則能從根本上達(dá)到擴(kuò)大椎管容積以及解除神經(jīng)受壓的目的。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)是目前運(yùn)用較為普遍的術(shù)式之一,該術(shù)式可保留棘突、棘上及棘間韌帶等后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu),而對(duì)癥狀側(cè)進(jìn)行側(cè)隱窩容積的擴(kuò)大及神經(jīng)的松解減壓,相較于后正中入路的腰椎減壓椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)而言,具有微創(chuàng)、保留后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)。改良TLIF術(shù)式則是根據(jù)椎管狹窄致使神經(jīng)受壓的因素,酌情行單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓,切除棘突基底部的骨贅、肥厚增生的黃韌帶以及增生內(nèi)聚的部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),在保證充分有效的神經(jīng)減壓的同時(shí),盡可能保留正常的脊柱后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性,減少患者不必要的創(chuàng)傷和失血。

盡管如此,絕大多數(shù)患者行腰椎改良TLIF手術(shù)后,仍伴有不同程度圍術(shù)期疼痛的發(fā)生。隨著腰椎加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)圍術(shù)期疼痛管理中多模式鎮(zhèn)痛理念的提出[3-5],國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者均在探索有效且安全的多種藥物或非藥物聯(lián)合以及多種途徑方式結(jié)合的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案?，F(xiàn)代研究[6]發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛具有對(duì)神經(jīng)中樞層面產(chǎn)生生理性鎮(zhèn)痛的作用,對(duì)于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛具有積極的影響和意義。眾多研究報(bào)道[7-11],針刺鎮(zhèn)痛在諸多疾病圍術(shù)期鎮(zhèn)痛應(yīng)用中均有較明顯和理想的療效,在聯(lián)合阿片類及非甾體類止痛藥時(shí),可減少其他止痛藥物的用量以及降低藥物不良事件發(fā)生率。但目前針刺鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腰椎手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的臨床研究國(guó)內(nèi)外卻罕有研究證據(jù)和報(bào)道,本研究旨在通過(guò)對(duì)腰椎改良 TLIF術(shù)后患者采用電針承山、委中穴聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物治療,觀察電針聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于腰椎圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科初次行腰椎改良 TLIF術(shù)后的患者62例,使用隨機(jī)數(shù)字表法將病例分為試驗(yàn)組與對(duì)照組,每組31例。兩組一般資料(性別、年齡、病程)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表 1。本研究由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2017-560-43)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①腰椎管狹窄癥診斷明確,經(jīng)規(guī)范化保守治療無(wú)效,明確手術(shù)指征;②無(wú)手術(shù)禁忌證;③簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①皮膚破損、瘢痕等不適宜針刺者;②合并馬尾綜合征者;③嚴(yán)重滑脫、側(cè)彎畸形,合并骨折或腫瘤者;④存在嚴(yán)重心腦肺肝腎等疾患者;⑤依從性差者。

2 治療方法

手術(shù)操作由同一位骨外科主任醫(yī)師操刀完成。術(shù)后進(jìn)行相同的健康宣教、護(hù)理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.1 對(duì)照組

患者術(shù)后3 d內(nèi)均使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物帕瑞昔布40 mg每日1次靜脈滴注治療,術(shù)后3～7 d改用塞來(lái)昔布200 mg每日1次口服治療,隨后停藥。

2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,于術(shù)后24 h開始電針下肢承山、委中穴進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。運(yùn)用由南京濟(jì)生醫(yī)療科技公司提供的相同電針刺激治療儀(HANS-200A),強(qiáng)度5 mA[6],頻率2～100 Hz,疏密波[12],持續(xù)時(shí)間為30 min。每日1次,共治療5 d。此操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)針灸醫(yī)師完成(圖 1)。對(duì)于兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳的患者(影響睡眠并難以忍受)酌情予以哌替啶肌肉注射(每次50 mg)緩解疼痛。

圖1 電針刺激雙下肢委中、承山穴

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬量表(visual analog score,VAS)[13]及日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopeadic Association, JOA)評(píng)分[14]。記錄兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h以及術(shù)后1周的VAS及JOA評(píng)分,同時(shí)記錄術(shù)后1周時(shí)兩組患者的腰背伸高度(即3點(diǎn)支撐時(shí)腰背部做拱橋樣動(dòng)作時(shí)抬離床面的高度,測(cè)量髂前上棘至床面的距離)。同時(shí)記錄術(shù)后追加哌替啶使用的患者例數(shù)、劑量多少、運(yùn)用時(shí)間及使用頻數(shù)。觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量資料比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

兩組不同時(shí)間的 VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)前及術(shù)后 24 h VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后48 h和術(shù)后1周 VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后1周試驗(yàn)組 31 7.51±0.52 7.16±0.60 4.43±0.64 2.36±0.59對(duì)照組 31 7.40±0.48 7.09±0.54 5.23±0.66 3.24±0.49 t - 0.838 0.487 -4.873 -6.350 P - 0.405 0.628 0.000 0.000

3.3.2 兩組不同時(shí)間JOA評(píng)分比較

兩組不同時(shí)間的 JOA評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h JOA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后 1周JOA評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同時(shí)間JOA評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組不同時(shí)間JOA評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后1周試驗(yàn)組 31 7.38±0.72 8.35±0.68 9.48±0.68 13.35±0.95對(duì)照組 31 7.10±0.79 8.06±0.81 9.16±0.90 12.10±1.11 t - 1.517 1.544 1.597 4.803 P - 0.135 0.129 0.116 0.000

3.3.3 兩組術(shù)后1周腰背伸高度比較

兩組術(shù)后 1周腰背伸高度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后1周腰背伸高度比較 (x ±s, cm)

3.3.4 兩組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物使用比較

圍術(shù)期總計(jì)有 6例追加鎮(zhèn)痛藥物的患者,其中試驗(yàn)組2例,對(duì)照組4例,追加鎮(zhèn)痛藥物均為哌替啶,使用方式均為肌肉注射,運(yùn)用劑量均為50 mg/次,每例患者均只追加鎮(zhèn)痛藥物1次。試驗(yàn)組追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.671＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物使用比較 (例)

3.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者在研究過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件及藥物不良反應(yīng)。

4 討論

腰椎術(shù)后通常伴有中度到重度的圍術(shù)期疼痛,超過(guò)半數(shù)的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效不佳。良好的疼痛管理有利于患者術(shù)后早期開展復(fù)健鍛煉并減少疼痛應(yīng)激所致的臟器功能障礙,對(duì)于增強(qiáng)手術(shù)療效、縮短住院時(shí)間、提高治療滿意度以及促進(jìn)功能康復(fù)均具有重要、積極的作用,是腰椎加速康復(fù)外科中不可或缺的重要組成內(nèi)容。腰椎后路手術(shù)的圍術(shù)期疼痛包括切口痛、軸性痛以及神經(jīng)根性痛,相較于其他種類手術(shù),圍術(shù)期疼痛程度更加嚴(yán)重[15-16],因此需制定更完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。隨著多模式鎮(zhèn)痛觀念的提出,越來(lái)越多的研究者會(huì)在臨床中聯(lián)合不同作用機(jī)制的中樞或者外周鎮(zhèn)痛藥物,或者結(jié)合多種不同的給藥方式,抑或同時(shí)采用多種不同的非藥物干預(yù)方法,從而達(dá)到更佳的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛目的。同時(shí)在聯(lián)合鎮(zhèn)痛干預(yù)中可使相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物的用量減少,從而減少藥物副作用和不良事件發(fā)生[17-18]。

腰椎術(shù)后圍術(shù)期疼痛產(chǎn)生的原因較為復(fù)雜,是由多種不同因素相互締結(jié)而形成的。從中醫(yī)學(xué)角度分析而言,腰椎行后路開放手術(shù)后,椎骨及其附屬組織受損,血溢脈外,離經(jīng)之血阻滯氣機(jī),瘀阻經(jīng)絡(luò)致氣行不利,既為疼痛。如術(shù)后血腫量較少,瘀血尚能及時(shí)消散,血脈從而暢通,預(yù)后趨于良好。若血腫量較多,無(wú)力消散,阻礙氣機(jī),經(jīng)絡(luò)不暢,致使腰腿痛生發(fā)。若術(shù)后瘀積日久,氣液不行,化濕生痰,痰瘀互結(jié),聚合成塊,更加阻滯腰部經(jīng)絡(luò),迫使腰腿疼痛、麻木等問(wèn)題遷延難愈。由此可見,腰椎開放術(shù)后產(chǎn)生圍術(shù)期的疼痛大多為氣滯血瘀類型,而通過(guò)針刺穴位以及電針刺激則可激發(fā)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行,從而達(dá)到“通則不痛”的治療目的。

本研究基于針刺鎮(zhèn)痛的眾多基礎(chǔ)研究結(jié)果以及針刺鎮(zhèn)痛在其他類手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用研究,提出了在腰椎管狹窄癥患者行改良 TLIF手術(shù)后,以 NSAIDs非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥作為基礎(chǔ),聯(lián)合電針穴位刺激技術(shù)進(jìn)行圍術(shù)期的多模式鎮(zhèn)痛。通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合電針刺激下肢承山、委中穴相較于單純常規(guī)使用 NSAIDs類藥物在術(shù)后早期可有效地緩解患者圍術(shù)期疼痛,并在一定程度上可降低術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物的使用率,且該聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法使用安全性較高,不良反應(yīng)的發(fā)生率低,在有效緩解圍術(shù)期疼痛基礎(chǔ)上可顯著增加患者術(shù)后配合治療及進(jìn)行康復(fù)鍛煉的依從性,從而促進(jìn)患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)和改善。目前認(rèn)為電針刺激穴位達(dá)到鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制可能與釋放中樞性遞質(zhì)(內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)等)與外周性遞質(zhì)激活“抗痛系統(tǒng)”以及降低炎癥因子水平(TNF-α等)有關(guān)[6,12,19],而選取承山與委中穴是由于此二穴的取穴符合“經(jīng)絡(luò)所過(guò)、主治所及”的遠(yuǎn)端經(jīng)絡(luò)取穴原則。委中穴可治腰背痛、下肢痿痹等病癥。承山穴可治腰腿拘急疼痛等病癥。《四總穴歌》亦曾有“腰背委中求”之說(shuō),即指委中穴針對(duì)腰背疾患有特殊的治療功效。眾多研究表明針刺委中、承山穴對(duì)于改善腰痛癥狀有著明確的療效[20-23]。本研究所選取委中、承山穴同時(shí)還具有以下優(yōu)點(diǎn),第一,該兩穴位均處于下肢部位,既能有效避開腰椎手術(shù)后的切口,又能規(guī)避電針刺激操作可能對(duì)于腰椎手術(shù)內(nèi)植物及術(shù)后切口造成感染的不良影響和風(fēng)險(xiǎn);第二,下肢穴位電針刺激并不會(huì)影響腰椎手術(shù)的治療效果,且下肢取穴針刺操作方便,操作者僅需適當(dāng)顯露患者下肢的皮膚,無(wú)需患者進(jìn)行較大幅度地穿脫衣物以及過(guò)度暴露皮膚,臨床運(yùn)用簡(jiǎn)單易行,且同時(shí)也注意保護(hù)了患者的隱私;第三,由于取穴針刺的下肢部位腿部肌肉較為豐厚,患者接受度亦較高,操作依從性佳。

在本次研究中,試驗(yàn)組患者術(shù)后疼痛雖然呈現(xiàn)比對(duì)照組更理想的改善趨勢(shì),但個(gè)別患者在術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛效果仍欠佳,仍有 1例患者追加哌替啶鎮(zhèn)痛藥物的現(xiàn)象,在術(shù)后1周隨訪時(shí)該患者的VAS評(píng)分較前改善。經(jīng)過(guò)分析,研究者認(rèn)為出現(xiàn)這種情況可能有以下原因,首先,個(gè)體均有差異性,患者對(duì)于針刺得氣的反應(yīng)也不同,試驗(yàn)中雖然選穴、定位、進(jìn)針無(wú)誤,但是患者得氣感較弱,這可能與患者對(duì)針刺的耐受程度高、敏感度低有關(guān),針對(duì)此類人群,可在允許程度內(nèi)加大電流刺激從而激發(fā)其得氣感;其次,腰椎術(shù)后患者絕大多數(shù)時(shí)間處于臥床休養(yǎng)、雙下肢非負(fù)重下循序漸進(jìn)開展功能鍛煉,如需下地則必須事先佩帶腰托保護(hù),而個(gè)別患者由于過(guò)早或過(guò)頻繁的下地負(fù)重及不恰當(dāng)活動(dòng),可能會(huì)出現(xiàn)更多的術(shù)后腰部不適癥狀。

除此之外,本研究所選取用來(lái)電針鎮(zhèn)痛的穴位只有委中穴和承山穴,但另有許多穴位對(duì)于臨床實(shí)踐中用以治療腰腿痛都有較好的療效,在今后的科學(xué)研究中,可以不只局限于此2個(gè)穴位,選取更多種穴位組合方式行電針刺激或者單穴電針刺激來(lái)比較其不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效。另外,本次研究所涉及的樣本量較小,術(shù)后隨訪時(shí)間亦有限,電針穴位刺激鎮(zhèn)痛的療效在本次研究中雖然同樣得到了印證,但更大樣本量以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪比較仍然值得進(jìn)一步的探索和研究分析。同時(shí)若采用不同的電針刺激治療次數(shù)、電流頻率、電流強(qiáng)度以及治療周期對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛療效影響的比較,也可以納入更深層次的探索和研究當(dāng)中。

電針聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物用于腰椎管狹窄癥行改良TLIF手術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,在術(shù)后短期內(nèi)可有效緩解圍術(shù)期疼痛,并在一定程度上降低術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物使用率,且該聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法安全性較高,不良反應(yīng)發(fā)生率低,在有效緩解圍術(shù)期疼痛基礎(chǔ)上,可促進(jìn)患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)和改善。