雷燕，王琳云，宋明芳，郭雙

重慶市萬(wàn)州區(qū)婦幼保健院護(hù)理部，重慶 404000

隨著現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展，社會(huì)大眾的醫(yī)療健康意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)與日俱增，這也導(dǎo)致人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求越來(lái)越高。而在所有的醫(yī)療服務(wù)中，以臨床護(hù)理最為常見(jiàn)和普遍，同時(shí)臨床護(hù)理工作的質(zhì)量?jī)?yōu)劣，直接決定了患者的治療效果及預(yù)后轉(zhuǎn)歸水平。常規(guī)的護(hù)理管理缺乏層級(jí)，難以做到合理地調(diào)配管理，故而該組研究采用了分層次管理，明確不同層級(jí)的護(hù)理人員的權(quán)限、職能，以此為根據(jù)，給予不同層級(jí)護(hù)理人員針對(duì)性管理，以此提升護(hù)理人員工作積極性，加強(qiáng)護(hù)理實(shí)踐能力與理論水平，科學(xué)有效[1-2]。為探究臨床護(hù)理管理中應(yīng)用分層級(jí)管理對(duì)護(hù)理人員工作積極性的影響，該次該院2019年5月—2020年3月70 名護(hù)理人員開(kāi)展研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入組對(duì)象為該院的70 名護(hù)理人員，隨機(jī)分為兩組，觀(guān)察組35 名，年齡26～32 歲，平均（29.64±2.47）歲；其中護(hù)士長(zhǎng)3 名，初級(jí)護(hù)士10 名，中級(jí)護(hù)士12 名，高級(jí)護(hù)士10 名。 對(duì)照組35 名，年齡26～31 歲，平均（28.57±1.52）歲；其中護(hù)士長(zhǎng)4 名，初級(jí)護(hù)士9 名，中級(jí)護(hù)士14 名，高級(jí)護(hù)士8 名。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有護(hù)理人員知情同意，愿意參與研究；②所有護(hù)理人員均有2年及以上的工作經(jīng)驗(yàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①退休；②離職。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理管理：根據(jù)不同護(hù)士的護(hù)理年資、護(hù)理水平和既往考核成績(jī)，安排符合個(gè)人能力水平的崗位，以高年資護(hù)士帶普通護(hù)士，普通護(hù)士帶低年資護(hù)士為主。

觀(guān)察組給予分層級(jí)管理：（1）劃分護(hù)士層級(jí)：根據(jù)臨床要求，統(tǒng)計(jì)科室內(nèi)收治患者平均病情水平和平均護(hù)理水平，根據(jù)具體情況，合理安排崗位人員，確定NO～N4等層級(jí)。（2）明確所有層級(jí)護(hù)士職責(zé)：①初級(jí)責(zé)任護(hù)士。即N1 與N2 級(jí)，在對(duì)重癥患者進(jìn)行診療時(shí)，由N2 級(jí)護(hù)士展開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)控制和質(zhì)量管理，給予持續(xù)和系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)，提升整體醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。N1 級(jí)護(hù)士需運(yùn)用自己所學(xué)知識(shí)和技能照看好患者的日常生活，同時(shí)建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，給予健康教育和心理會(huì)理，緩解其不安情緒[3]。②高級(jí)責(zé)任護(hù)士。 即N3 與N4 級(jí)，在完成基本護(hù)理作業(yè)的同時(shí)，還要與專(zhuān)科護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)圍繞危重患者展開(kāi)質(zhì)控工作。還應(yīng)展開(kāi)護(hù)理會(huì)診、護(hù)理查房、出院隨訪(fǎng)指導(dǎo)工作。 ③助理護(hù)士。 即N0 級(jí)。 在上級(jí)護(hù)士、助理護(hù)士的指導(dǎo)下，完成非技術(shù)護(hù)理工作和基礎(chǔ)護(hù)理工作，配合上級(jí)護(hù)士進(jìn)行檢查和治療[4]。 （3）分層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)工作：①對(duì)N0 級(jí)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)， 制訂相關(guān)培訓(xùn)方案。 包括評(píng)價(jià)方法、進(jìn)度和培訓(xùn)內(nèi)容培養(yǎng)N0 護(hù)士實(shí)踐能力、人文素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)有癥狀的治療能力和臨床思維能力。為探討培訓(xùn)效果，應(yīng)開(kāi)展理論和技能評(píng)估，對(duì)值班助理護(hù)士單獨(dú)進(jìn)行能力評(píng)估，有利于下一階段的培訓(xùn)調(diào)整[5]。②加強(qiáng)初級(jí)護(hù)士培訓(xùn)力度。 對(duì)初級(jí)護(hù)士定期進(jìn)行護(hù)理操作教學(xué)，組織初級(jí)護(hù)士討論護(hù)理對(duì)象疾病及發(fā)展，并定時(shí)進(jìn)行病房巡視。 初級(jí)負(fù)責(zé)護(hù)士可以擔(dān)任病房巡視的主講人，高級(jí)負(fù)責(zé)護(hù)士可以向客座主管提出意見(jiàn)，回答疑難問(wèn)題。 針對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)點(diǎn)薄弱，針對(duì)性補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)。此外，應(yīng)要求初級(jí)護(hù)士每年編寫(xiě)護(hù)理記錄， 每季度進(jìn)行操作和理論評(píng)估，將結(jié)果納入評(píng)估文件[6]。 ③加大高級(jí)護(hù)士培訓(xùn)力度。高級(jí)護(hù)士應(yīng)擔(dān)負(fù)起專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和教學(xué)操作的教學(xué)責(zé)任，致力于護(hù)理教育。 參與進(jìn)修教育，掌握更先進(jìn)的護(hù)理管理和護(hù)理方法。 同時(shí)參加護(hù)理選修課，與護(hù)士長(zhǎng)一起開(kāi)發(fā)新的護(hù)理項(xiàng)目，每年撰寫(xiě)護(hù)理論文，按照培訓(xùn)要求，組織高級(jí)護(hù)士考試[7]。 （4）分層級(jí)管理護(hù)士：護(hù)士人力資源的合理配置、動(dòng)態(tài)調(diào)整和安排，確保足夠的人力資源配置，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，確保恰當(dāng)?shù)拿Q(chēng)層次。①要結(jié)合護(hù)士的護(hù)理需求、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難點(diǎn)和工作量，合理配置護(hù)士人力。 ②護(hù)理過(guò)程中需落實(shí)責(zé)任制。 ③確保所有患者都能接受到同質(zhì)化的穩(wěn)定服務(wù)。 （5）改革工作模式：需根據(jù)科室內(nèi)收治患者及病情態(tài)勢(shì)，組織護(hù)理小組，可以是NO+N2+N3，也可以是N0+N1+N3，每個(gè)護(hù)理小組均需完成患者入院治療到出院的整個(gè)間斷的護(hù)理作業(yè)。同時(shí)保證日班周期固定， 如患者病情較重或具有一定護(hù)理難度，應(yīng)落實(shí)好護(hù)理指導(dǎo)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組護(hù)士的護(hù)理管理效果（工作積極性、基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、消毒作業(yè)、病歷書(shū)寫(xiě)，滿(mǎn)分100 分，分?jǐn)?shù)越高越好）、護(hù)理實(shí)踐能力和理論知識(shí)儲(chǔ)備能力、科室護(hù)理制度滿(mǎn)意度（≥90 分為滿(mǎn)意，71～89 分為一般，≤70分為不滿(mǎn)意）、服務(wù)態(tài)度（護(hù)理態(tài)度熱情主動(dòng)、溝通交互親切、溫和、室內(nèi)著裝規(guī)范、無(wú)菌操作原則性強(qiáng)、工作認(rèn)真仔細(xì)、行為舉止應(yīng)對(duì)得體）、3 個(gè)方面評(píng)價(jià)（患者、醫(yī)師和家屬，評(píng)判內(nèi)容以服務(wù)態(tài)度、護(hù)理實(shí)踐能力、知識(shí)儲(chǔ)備能力等為準(zhǔn)，滿(mǎn)分100 分，分?jǐn)?shù)越高評(píng)價(jià)越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士護(hù)理管理效果對(duì)比

干預(yù)后，觀(guān)察組各項(xiàng)護(hù)理管理效果均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)士護(hù)理管理效果對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組護(hù)士護(hù)理管理效果對(duì)比[（±s），分]

組別工作積極性基礎(chǔ)護(hù)理病房管理消毒作業(yè) 病歷書(shū)寫(xiě)觀(guān)察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值90.67±5.25 82.50±5.06 6.629＜0.001 92.08±5.68 80.07±5.07 9.332＜0.001 91.67±5.75 81.18±4.05 8.824＜0.001 91.54±5.45 80.56±4.09 9.533＜0.001 90.62±5.03 82.01±4.25 7.735＜0.001

2.2 兩組護(hù)士管理前后護(hù)理實(shí)踐能力和理論知識(shí)儲(chǔ)備能力對(duì)比

管理后，觀(guān)察組護(hù)理實(shí)踐能力和理論知識(shí)儲(chǔ)備能力均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)士管理前后護(hù)理實(shí)踐能力和理論知識(shí)儲(chǔ)備能力對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組護(hù)士管理前后護(hù)理實(shí)踐能力和理論知識(shí)儲(chǔ)備能力對(duì)比[（±s），分]

組別護(hù)理實(shí)踐能力 理論知識(shí)儲(chǔ)備管理前管理后管理前 管理后觀(guān)察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值80.17±3.44 80.36±3.16 0.241 0.811 95.36±5.74 87.24±5.15 6.229＜0.001 80.57±3.22 80.42±3.46 0.188 0.852 94.23±5.65 87.34±5.22 5.299＜0.001

2.3 兩組護(hù)士對(duì)科室護(hù)理管理制度滿(mǎn)意度對(duì)比

管理后，觀(guān)察組（100.00%）對(duì)科室護(hù)理制度滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組（77.14%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)士對(duì)科室護(hù)理管理制度滿(mǎn)意度對(duì)比

2.4 兩組護(hù)士的服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)對(duì)比

管理后，觀(guān)察組的服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)士的服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)對(duì)比（%）

2.5 兩組護(hù)士的3 個(gè)方面評(píng)價(jià)對(duì)比

觀(guān)察組的高年資醫(yī)生評(píng)價(jià)、患者評(píng)價(jià)和患者家屬評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)士的醫(yī)生、患者及家屬評(píng)價(jià)對(duì)比[（±s），分]

表5 兩組護(hù)士的醫(yī)生、患者及家屬評(píng)價(jià)對(duì)比[（±s），分]

組別觀(guān)察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值醫(yī)生評(píng)價(jià)93.46±4.74 85.43±3.25 8.266＜0.001 92.67±5.35 85.53±3.24 6.754＜0.001患者評(píng)價(jià) 患者家屬評(píng)價(jià)95.07±2.22 84.74±2.36 18.862＜0.001

3 討論

醫(yī)生和護(hù)士是構(gòu)成醫(yī)院臨床工作的兩大核心要素，其中護(hù)士的存在尤為重要，臨床工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)離不開(kāi)護(hù)士的輔助和協(xié)管，同時(shí)在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，護(hù)士也是與患者接觸最多的崗位，因此護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量直接決定了整體治療效果，更對(duì)科室乃至醫(yī)院的社會(huì)評(píng)價(jià)有著重要的影響。 隨著現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展，人們的自我保護(hù)意識(shí)和醫(yī)療健康意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，這也給醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求[8-9]?，F(xiàn)階段傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式已經(jīng)很難滿(mǎn)足群眾的護(hù)理期望，同時(shí)患者及家屬因病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，普遍情緒較為激動(dòng)，很容易與護(hù)理人員產(chǎn)生矛盾沖突，甚至演變?yōu)獒t(yī)療糾紛。

該組研究中為提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，采取了分層級(jí)護(hù)理管理，取得了一定效果。管理后，觀(guān)察組的各項(xiàng)護(hù)理管理效果均顯著高于對(duì)照組；管理后，觀(guān)察組的護(hù)理實(shí)踐能力和理論知識(shí)儲(chǔ)備能力均顯著高于對(duì)照組，管理后，觀(guān)察組的服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組。 分析結(jié)果如下：該院采用了分層管理法是基于臨床常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的護(hù)理管理方式，首先根據(jù)不同護(hù)理人員的年資、能力和水平等，將其劃分為不同層次，再分別給予針對(duì)性的培訓(xùn)和人物分配，使其在日常護(hù)理工作中能夠保持良好的狀態(tài)，避免因?yàn)楣ぷ鬟^(guò)度而出現(xiàn)過(guò)勞情況，并給予定期培訓(xùn)，以提升各階段護(hù)士的技能及知識(shí)量，以此激發(fā)學(xué)習(xí)自主性，最終提高醫(yī)院整體的服務(wù)醫(yī)療水平[10-12]。該院在推行分層級(jí)護(hù)理管理時(shí)，先將所有護(hù)理人員分為N0～N4 等5 個(gè)層次，分別為助理護(hù)士、初級(jí)護(hù)士和高級(jí)護(hù)士等，并明確每一層級(jí)護(hù)士的職責(zé)，初級(jí)護(hù)士又被細(xì)分為N1 和N2 級(jí)，N2 負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)控制、質(zhì)量管理，以此提供連續(xù)和全面的服務(wù)，N1 則負(fù)責(zé)觀(guān)察患者病情變化，運(yùn)用所學(xué)技能給予基礎(chǔ)護(hù)理，高級(jí)護(hù)士又細(xì)分為N3 和N4，需在護(hù)士長(zhǎng)及專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)下，完成責(zé)任護(hù)士本職工作的同時(shí)展開(kāi)危重癥患者管理，并與護(hù)士長(zhǎng)儀器展開(kāi)護(hù)理質(zhì)量管控。 助理護(hù)士則積極配合上級(jí)護(hù)士工作。 根據(jù)不同層級(jí)護(hù)士分別給予針對(duì)性的培訓(xùn)與鍛煉，初級(jí)護(hù)士強(qiáng)化實(shí)踐操作和理論知識(shí)，高級(jí)護(hù)士強(qiáng)化護(hù)理教育、進(jìn)修管理和論文發(fā)布[13-16]。根據(jù)醫(yī)院具體情況，科學(xué)地配置所有護(hù)理人力資源，確保所有患者享受穩(wěn)定的、同質(zhì)化的服務(wù)，保障所有患者作息固定，提高對(duì)科室工作制度的滿(mǎn)意度，提升護(hù)理人員對(duì)自身工作的積極性。該組研究結(jié)果顯示，管理后，觀(guān)察組（100.00%）對(duì)科室護(hù)理制度滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組（77.14%），觀(guān)察組的高年資醫(yī)生評(píng)價(jià)、患者評(píng)價(jià)和患者家屬評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組。 由此可見(jiàn)，在臨床護(hù)理管理中采取分層級(jí)管理模式，可有效提高護(hù)理人員對(duì)科室護(hù)理制度的滿(mǎn)意度，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量。孫偉等[17]學(xué)者在其研究報(bào)道中擇取30 名護(hù)理人員展開(kāi)相似研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用分層級(jí)管理可有效提高整體服務(wù)質(zhì)量，臨床價(jià)值顯著。 方瑜等[18]學(xué)者在普外科中推行分層級(jí)責(zé)任制護(hù)理管理后，發(fā)現(xiàn)分層級(jí)責(zé)任制整體護(hù)理模式，能夠合理提升各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分，減少護(hù)患糾紛率及護(hù)理不良事件，同時(shí)提高患者對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意率，更有助于普外科優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理開(kāi)展。

綜上所述，在臨床護(hù)理管理中采取分層級(jí)管理模式，可激發(fā)工作積極性，提升相關(guān)技能及知識(shí)量，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量，提升對(duì)護(hù)理管理制度的滿(mǎn)意度，值得廣大管理人員參考。