程剛，楊小玲，唐勇濤，吳長軍，魏思奇*

(1.中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518106；2.中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院塘家社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518106)

隨著社會的發(fā)展，人們工作方式也發(fā)生了改變，特別是長時間坐位辦公，使得下腰痛在臨床工作中越來越常見[1]，腰椎峽部裂便是其重要原因之一。峽部裂是指上下關(guān)節(jié)突間的骨質(zhì)不連續(xù)或缺損[2]，好發(fā)于下腰椎[3]，以L4、L5多見。文獻(xiàn)報道成人中發(fā)病率為5%～7%[4]，青少年中約50%的下腰痛與之有關(guān)[5]。單純腰椎峽部裂伴明顯腰痛的患者，如經(jīng)過6個月以上規(guī)范保守治療無改善或反復(fù)發(fā)作，甚至繼續(xù)進(jìn)展加重，應(yīng)考慮手術(shù)治療，然而目前手術(shù)方式較多，尚未形成共識。本研究旨在探討“U”形棒單節(jié)段固定結(jié)合峽部植骨治療單純腰椎峽部裂的可行性、安全性、適應(yīng)證，分析總結(jié)該術(shù)式的臨床療效及遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院采用“U”形棒單節(jié)段固定結(jié)合峽部植骨術(shù)治療單純腰椎峽部裂37例患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為腰椎雙側(cè)峽部裂；(2)責(zé)任節(jié)段椎間盤退變輕，無椎間盤突出及椎體滑脫；(3)主訴為下腰痛，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥5.0分，無神經(jīng)損害表現(xiàn)；(4)經(jīng)過6個月以上保守治療無緩解；(5)CT顯示峽部裂斷端骨質(zhì)已硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腰椎滑脫；(2)多節(jié)段峽部裂；(3)MRI評估椎間盤退變Pfirrmann分級[6]為Ⅳ級、Ⅴ級者；(4)合并神經(jīng)損害表現(xiàn)；(5)責(zé)任椎棘突發(fā)育不良或既往有損傷史；(6)合并精神疾病、依從性差，不能配合術(shù)后隨訪；(7)癥狀復(fù)雜或合并其他手術(shù)禁忌證。

納入37例患者，男26例，女11例；年齡17～42歲，平均(26.54±6.32)歲。病程(2.34±1.27)年，保守治療(10.32±2.80)個月。責(zé)任節(jié)段：L48例(21.62%)，L529例(78.38%)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全麻，麻醉滿意后，患者取俯臥位，應(yīng)用軟墊使腹部懸空，第1次術(shù)野皮膚消毒，以無菌的20 mL注射器針頭經(jīng)皮穿刺定位責(zé)任椎棘突，C型臂透視確認(rèn)無誤。第2次皮膚消毒，鋪無菌單、貼抗菌膜，以針頭位置為中心稍向上作后正中縱切口，長3～4 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，注意保護(hù)棘上韌帶，電刀予骨膜下剝離椎旁肌和軟組織，充分顯露責(zé)任椎的棘突、上下關(guān)節(jié)突、椎板及峽部裂后，確定椎弓根的進(jìn)針點和方向，置入Marker，透視滿意后置入2枚合適的萬向螺釘。用刮匙刮除峽部裂隙處纖維增生及瘢痕組織，用磨鉆磨除斷端及峽部裂周圍硬化骨至骨面粗糙、滲血，取自體髂骨修剪成大小合適的植骨粒，植入峽部斷端并打壓結(jié)實。再取適宜長度的鈦棒1枚，預(yù)彎成“U”形，穿過責(zé)任椎的棘突下方并卡壓于螺釘尾端，向頭側(cè)提拉“U”形鈦棒加壓峽部斷端，以確保與棘突下緣緊密貼合，擰緊螺釘尾帽，再次透視確認(rèn)位置滿意。生理鹽水沖洗，確認(rèn)無活動性出血，將剩余植骨粒覆蓋于峽部及橫突周圍的植骨床上，留置引流管，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用1次二代頭孢類抗菌藥物預(yù)防感染，臥床4～6 h后可軸線翻身，術(shù)后24 h佩戴支具下地活動，術(shù)后48 h拔除引流管，支具佩戴3個月。術(shù)后復(fù)查腰椎X線片、CT。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及并發(fā)癥等，采用疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)及影像學(xué)資料對比術(shù)前與術(shù)后隨訪情況。術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時采用VAS評分對患者疼痛程度進(jìn)行評估[7-8]：評分為0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛；同時采用ODI問卷評估患者腰椎功能[9]：從10個方面評分，每項為0～5分，分值越高功能障礙越嚴(yán)重，ODI=實際分?jǐn)?shù)/50分×100%。術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后9個月、術(shù)后12個月、術(shù)后24個月及末次隨訪時拍攝腰椎正側(cè)位X線片、CT，對患者峽部植骨融合情況進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及隨訪情況 37例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間70～115 min，平均(86.08±10.60)min；術(shù)中出血量45～120 mL，平均(68.38±19.17)mL；術(shù)后48 h切口引流量20～90 mL，平均(56.35±19.17)mL；所有患者切口均Ⅰ期/甲級愈合。術(shù)后隨訪24～60個月，平均(37.46±9.71)個月。均未發(fā)生繼發(fā)性腰椎滑脫，鄰近節(jié)段未發(fā)生明顯退變、慢性腰痛，內(nèi)固定無斷裂及松動。

2.2 VAS評分和ODI指數(shù) 患者術(shù)后3 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時的VAS評分和ODI指數(shù)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪與術(shù)后3個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后各項指標(biāo)的變化情況

2.3 植骨融合情況 末次隨訪時復(fù)查CT有3例患者雙側(cè)峽部均未骨性融合，7例患者僅單側(cè)骨性融合，骨性融合率約為82.43%(見表2)，融合時間平均(8.82±3.63)個月。

表2 患者術(shù)后植骨融合情況

2.4 典型病例 21歲女性患者，因“反復(fù)下腰痛1年余”入院，診斷為L5單純腰椎峽部裂，完善術(shù)前檢查后行“U”形棒單節(jié)段固定結(jié)合峽部植骨術(shù)治療。術(shù)前VAS為8分，術(shù)后3 d VAS為3分，末次隨訪時VAS為0分；術(shù)前ODI為74%，末次隨訪時ODI為4%；術(shù)后6個月雙側(cè)峽部均獲得骨性融合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示腰雙側(cè)椎弓峽部不連續(xù)，無滑脫 圖2 術(shù)前MRI矢狀位T2加權(quán)像示椎間盤形態(tài)好、退變輕 圖3 術(shù)前CT軸位及矢狀位片示雙側(cè)峽部裂，斷端已硬化

圖4 術(shù)后腰椎側(cè)位X線片示“U”形棒與L5棘突下緣貼合好，峽部見植骨影 圖5 術(shù)后腰椎正位X線片示L5雙側(cè)峽部植骨影，局部模糊 圖6 術(shù)后12個月CT軸位及矢狀位片示雙側(cè)峽部有連續(xù)骨痂形成

3 討 論

單純腰椎峽部裂患者，尤其是年輕人，多以下腰痛為主而不伴下肢其他癥狀，影像學(xué)資料常無神經(jīng)受壓的證據(jù)，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療6個月以上而無改善或反復(fù)發(fā)作，甚至加重者，可考慮手術(shù)治療。也有學(xué)者認(rèn)為僅少數(shù)患者可通過系統(tǒng)的保守治療達(dá)到骨性愈合，因此主張早期手術(shù)治療[10]。手術(shù)方式主要分為跨節(jié)段固定和單節(jié)段固定兩大類：(1)跨節(jié)段固定。通過椎間植骨融合實現(xiàn)，是目前使用最廣泛的脊柱融合術(shù)式[11]，對伴有椎體滑脫或神經(jīng)損害者能較好的恢復(fù)椎體間穩(wěn)定性，能有效改善癥狀。但該術(shù)式有其自身的缺陷[12]，要實現(xiàn)良好的骨性融合，必須對椎間隙進(jìn)行徹底的處理，這勢必會破壞腰椎的穩(wěn)定性，增加脊髓和神經(jīng)根受損的風(fēng)險，使創(chuàng)傷增大、出血增多、并發(fā)癥增加；釘棒系統(tǒng)的牢固固定犧牲了腰椎活動度[13]，鄰近節(jié)段椎間盤的退變可能會加速，治療總費用也會隨之增加；術(shù)后一旦復(fù)發(fā)或出現(xiàn)鄰近節(jié)段問題時，翻修難度較大。對于年輕患者更是如此，年輕人一般骨質(zhì)好、活動量大，對脊柱的功能要求較高，椎間融合術(shù)就有些“矯枉過正”了。(2)單節(jié)段固定。通過峽部斷端植骨融合實現(xiàn)，該術(shù)式僅對責(zé)任椎進(jìn)行處理，保留了腰椎的活動度，術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤的載荷較小，能有效避免鄰椎病的發(fā)生[14]。Kimura[15]于1968年最先提出采用峽部植骨治療腰椎峽部裂，優(yōu)良率達(dá)92%。該術(shù)式對腰椎生理結(jié)構(gòu)破壞少，符合生物力學(xué)，被認(rèn)為是最早的節(jié)段內(nèi)直接修復(fù)手術(shù)，也是后來一系列改進(jìn)術(shù)式的研究基礎(chǔ)。但術(shù)后需長時間臥床、穿戴石膏腰圍，植骨塊一旦移位進(jìn)入椎管可能導(dǎo)致醫(yī)源性椎管狹窄，且術(shù)中需切除部分關(guān)節(jié)突，未能消除剪切力，術(shù)后脊柱仍存在不穩(wěn)定，后期易發(fā)生不愈合而使局部假關(guān)節(jié)形成，故臨床應(yīng)用越來越少。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，Buck法螺釘固定、Scott法橫突-棘突間鋼絲捆綁固定及椎弓根螺釘(Moscher螺釘)-椎板鉤固定等節(jié)段內(nèi)固定的術(shù)式相繼被提出并應(yīng)用，提高了腰椎峽部裂的手術(shù)療效[16-18]。Buck法因時間短、出血少、恢復(fù)快、融合率高等優(yōu)點成為最經(jīng)典的腰椎峽部裂單節(jié)段固定術(shù)式，但其對手術(shù)技術(shù)要求高，同時單枚螺釘抗扭力弱，固定強度一般，螺釘本身體積使有效植骨面減小、螺釘干擾植骨區(qū)等，均可導(dǎo)致愈合困難，對于腰椎峽部先天發(fā)育不良或缺陷的患者，這些均限制了該術(shù)式的臨床應(yīng)用。Scott鋼絲捆綁法盡管能獲得不錯的融合率，但術(shù)中需要顯露雙側(cè)橫突，組織損傷大、出血多、有損傷神經(jīng)根的潛在風(fēng)險，橫突先天細(xì)小者還可能造成橫突骨折，導(dǎo)致術(shù)后鋼絲松動、斷端不愈合及臨床長期慢性的頑固腰痛等。釘-鉤固定法也有脫鉤的風(fēng)險，且加壓Moscher螺釘和椎板鉤時存在椎板兩側(cè)加壓不對稱的可能。鑒于此，Gillet等[19]提出了“V”形鈦棒系統(tǒng)治療腰椎峽部裂，優(yōu)良率約為60%。后來，Barakat等[20]在此基礎(chǔ)上作了改良，采用“U”形鈦棒固定治療25例青少年腰椎峽部裂患者，峽部骨性愈合率6個月時達(dá)76%，12個月時達(dá)100%。

通過本研究，總結(jié)該術(shù)式的優(yōu)點：(1)手術(shù)切口?。?2)位置表淺，操作簡單；(3)手術(shù)時間短；(4)術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少；(5)對后方正常結(jié)構(gòu)破壞小，避免了對神經(jīng)根及脊髓的刺激；(6)固定范圍局限于單一節(jié)段，兼顧了脊柱的穩(wěn)定性與運動功能，避免鄰近節(jié)段椎間盤的退變；(7)骨性融合率高；(8)腰痛癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量顯著改善；(9)并發(fā)癥較少；(10)住院時間短，總費用低。

本研究中使用的“U”形棒是以責(zé)任椎的棘突為支點，對稱地加壓雙側(cè)峽部，內(nèi)固定器械對植骨區(qū)無干擾，利于后期的骨性融合，固定范圍局限于單一節(jié)段，保留了腰椎活動度，有效避免鄰近節(jié)段椎間盤退變。術(shù)中使用均為常規(guī)器械，無需額外培訓(xùn)，學(xué)習(xí)曲線短、操作簡單，隨訪無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全有效。在術(shù)前24 h內(nèi)對背部皮膚常規(guī)清潔3次，術(shù)前對皮膚進(jìn)行2次消毒，減少了表皮細(xì)菌的定植，有效降低切口感染率。透視下用無菌的注射器針頭穿刺定位責(zé)任椎的棘突，能更精準(zhǔn)地規(guī)劃手術(shù)切口，切口長度平均3～4 cm。同時，定位的針頭可作為置釘方向的參照，減少了不必要的調(diào)釘動作，提高置釘?shù)臏?zhǔn)確率，有效降低了由此導(dǎo)致的神經(jīng)根損害風(fēng)險，且縮短手術(shù)時間。全程骨膜下剝離椎旁肌和軟組織，保護(hù)棘上韌帶完整性，減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，術(shù)中間斷牽拉椎旁肌，減少術(shù)后椎旁肌脂肪液化及肌肉壞死，避免后期腰背肌無力、慢性疼痛等并發(fā)癥。本研究所納入患者大多為有高強度運動史的年輕人，術(shù)前均保守治療6個月以上，通過對比37例患者手術(shù)前后VAS、ODI評分，腰痛癥狀均有明顯緩解，生活質(zhì)量顯著改善，均未出現(xiàn)斷釘、斷棒及椎體滑脫現(xiàn)象，末次隨訪MRI未發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間盤發(fā)生退變。

根據(jù)本研究病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者總結(jié)該術(shù)式適應(yīng)證為：(1)確診為腰椎峽部裂(雙側(cè))；(2)病變局限于單一節(jié)段；(3)術(shù)前腰椎MRI評估椎間盤退變Pfirrmann分級為Ⅰ級、Ⅱ級者；(4)無明顯椎間盤突出；(5)不伴椎體滑脫；(6)主訴為下腰痛(VAS ≥ 5.0分)，而無雙下肢神經(jīng)損害表現(xiàn)；(7)經(jīng)6個月以上的保守治療而癥狀無明顯緩解，甚至加重。

本研究是回顧性研究，未設(shè)立對照組病例，其結(jié)果可能存在一定的主觀偏倚。此外，本研究病例數(shù)量較少、隨訪時間較短，缺乏多中心的研究結(jié)果進(jìn)一步驗證。本研究顯示“U”形棒單節(jié)段固定結(jié)合峽部植骨手術(shù)是治療單純腰椎峽部裂的較好選擇，安全性高、骨性融合率高、并發(fā)癥少、住院時間短及總費用低，術(shù)后下腰痛緩解明顯，生活質(zhì)量改善顯著，且在保留腰椎活動度的同時可有效避免鄰近節(jié)段的退變。